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Litiasis renoureteral
IP Diana Elena Catalán Rodríguez
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Sólido formado en aparato urinario, con composición química dependiente de una patología metabólica o infectiva.
Park S, Pearle M. Fisiopatología y tratamiento de los cálculos de calcio. Urol Clin N Am 34 (2007) 323-334.
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Enfermedad multifactorial.
3ra patología urinaria más frecuente.
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Epidemiología
17 casos de cada 1000 habitantes (mundialmente).
Hombres 4:1.
3ra y 5ta década de la vida.
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ETIOLOGIA Cálculos de oxalato cálcico son los más
frecuentes 65%.
Infecciosos y ácido úrico 15%.
Fosfato cálcico un 5%
Cistina 1%
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FISIOPATOLOGIA En la formación de los cálculos intervienen
varios factores:
- Saturación- Nucleación- Inhibición de la cristalización- Alteración del pH urinario- Disminución del volumen urinario
Park S, Pearle M. Fisiopatología y tratamiento de los cálculos de calcio. Urol Clin N Am 34 (2007) 323-334.Miller N, et al. Patogenia de los cálculos renales. Urol Clin N Am 34 (2007) 295-313.
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Saturación La formación de un cálculo se explica por la
presencia excesiva en la orina de materiales insolubles.
El límite en la solubilidad esta determinado por el pH, la temperatura y su concentración.
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Nucleación Las moléculas de una solución no pueden
mantenerse aisladas entre sí y se unen para formar una nueva estructura.
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Inhibición de la cristalización Existen sustancias en la orina que pueden
evitar o favorecer el crecimiento de los cálculos.
Oxalato cálcico: Glucosaminoglucanos, la nefrocalcina y proteína Tamm-Horsfall.
Fosfato cálcico: Citrato, pirofosfato y magnesio.
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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA LITOGÉNESIS
Promotores Inhibidores Complejadores
Glucosaminoglucanos Del oxalato: Magnesio
Sustancia A Citrato Citrato
Uromucoides Pirofosfato
Uratos Glucosaminoglucanos
Proteínas acídicas ARN
Nefrocalcina
Uropontina
Proteínas de Tamm-Horsfall
De los fosfatos:
Citrato
Prirofosfato
Nefrocalcina
Magnesio
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Alteración del pH urinario La variación en este influye de gran
manera en la formación de cálculos.
No influyen en los de oxalato de calcio.
pH Cálculos que favorecen
Ácido Ácido úrico y cistina.
Básico Fosfato y Estruvita.
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Disminución del volumen urinario
Junto con la estasis urinaria favorecen la cristalización.
La primera favorece la concentración de las sales y la segunda favorece el crecimiento del núcleo primitivo, así como la retención de los mismos.
Park S, Pearle M. Fisiopatología y tratamiento de los cálculos de calcio. Urol Clin N Am 34 (2007) 323-334.Miller N, et al. Patogenia de los cálculos renales. Urol Clin N Am 34 (2007) 295-313.
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Sobresaturación inestable precipitación cristalina
núcleo calculoso resultante actúa como centro de posterior agregación de cristales
la fijación en una célula tubular o epitelial
crecimiento posterior con la fijación de nuevos cristales
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TEORÍAS ANATÓMICAS
alteración del flujo normal de la vía urinaria
+ estancamiento
↑ sobresaturación
Alteraciones congénitas o adquiridas
Gérmenes ureolíticos
urea urinaria
amoniaco y radicales hidroxilos ureasa
intensa alcalinización y modificación de las características fisicoquímicas de la orina
potencia la formación de precipitados
ProteusPseudomonasKlebsiellas
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Cuadro Clínico
DOLOR
Cólico
SúbitoInsoportable
Irradia
Fosa lumbar
Flanco
Zona genital
Variaciones de
intensidad
Polaquiuria.Disuria
A veces hematuria
Asintomático
Ingle
Cara int. muslo
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CUADRO CLÍNICO
CÁLIZ RENAL PELVIS RENAL URÉTER SUPERIOR Y MEDIO
URÉTER INFERIOR
Dolor profundo y sordo en flanco o en la región lumbar que varia en intensidad. Se puede exacerbar después de la ingesta de líquidos.
Dolor intenso en angulo costovertebral.Suele ser gran intensidad y difícil de soportar.Suele irradiarse a flanco, hipocondrio y fosa iliaca ipsolateral.
Dolor intenso y penetrante en región lumbar o en el flanco.De intensidad variable.
Dolor intenso. A menudo causa dolor que se irradia a la ingle o al testículo en hombre y labios mayores en mujeres.
*Características del cólico renal por segmento anatómico
Chandhoke P. Evaluación del formador recurrente de cálculos. Urol Clin N Am 34 (2007) 315-322.
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DIAGNÓSTICO
1. Historia clínica
2. Laboratorio
3. Técnicas de imagen
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Uroanálisis
Hematuria: eritrocitos, leucocitos y bacterias
pH urinario: 7.6 o > organismos que desdoblan urea
< 5.5 : Ácido úrico o de piedras de cistina.
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Química Sanguínea:
Ca, P, Mg, Cr y Proteínas totales.
En una segunda fase pueden medir:
PTH Vitamina D Calcitonina
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ESTUDIOS DE IMAGEN Radiografía Simple
de Abdomen
USG
UROTAC
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Radiografía simple de abdomen
Identificar cálculos radio-opacos.
CALCULO DENSIDAD RADIOPACIDAD
FOSFATO DE CALCIO 22.0 MUY OPACO
OXALATO DE CALCIO 10.08 OPACO
FOSFATO AMONICO MAGNESICO
4.1 MODERADAMENTE OPACO
CISTINA 3.7 LIGERAMENTE OPACO
ACIDO URICO urato amónico, sódico, potásico y magnésico
xantina
1.4 NO OPACO
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Dx. Diferencial
Pielonefritis Aguda.
Adenocarcinoma renal.
Tumores de células transicionales.
Necrosis papilar.
Dolor renal agudo, que simula, por lo tanto un cálculo renal
Puede provocar cólico renal si alguna papila obstruye la unión uréteropelvica
Puede sangrar dentro de su parénquima, provocando dolor agudo que simula la obstrucción por algún cálculo
En la pelvis o los cálices renales semejan cálculos de ácido úrico
Chandhoke P. Evaluación del formador recurrente de cálculos. Urol Clin N Am 34 (2007) 315-322.
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TRATAMIENTO
Analgésico
Eliminación del agente causal.
Quirúrgico
Wen C, Nakada S. Selección del tratamiento y resultados: cálculos renales. Urol Clin N Am 34 (2007) 409-419.
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ANALGESIANARCOTICOS:
codeína, morfina, meperidina
Ventajas: potente efecto analgésico
Desventajas: No tratan causa subyacente EA: dependencia y desorientaciónWen C, Nakada S. Selección del tratamiento y resultados: cálculos renales. Urol Clin N Am 34 (2007) 409-419.
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ANALGESIAAINES:
AAS, diclofenaco, ibuprofeno
Ventajas: Combinación de efecto anti-inflamatorio y
espasmolítico
Desventajas: Efecto antiplaquetario CI en litotricia
Wen C, Nakada S. Selección del tratamiento y resultados: cálculos renales. Urol Clin N Am 34 (2007) 409-419.
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Litiasis oxalocálcica: Citrato potásico, 20 mEq cada 6 hrs.
Litiasis con hiperuricosuria: Alopurinol 300mg al día.
Litiasis con hiperoxaluria: Dieta baja en oxalato, disminución de toma de Vit C sin reducción del contenido de calcio.
Wen C, Nakada S. Selección del tratamiento y resultados: cálculos renales. Urol Clin N Am 34 (2007) 409-419.
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Litotripsia extracorpórea con Ondas de Choque (LEOCH): tasas de eliminación varían del 84% al 96%. Desintegra cálculos <2 cm.
Nefrolitotomía Percutánea.
Ureteroscopía (ureteroscopio flexible).
Cirugía abierta.Wen C, Nakada S. Selección del tratamiento y resultados: cálculos renales. Urol Clin N Am 34 (2007) 409-419.
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BIBLIOGRAFIA Cameron M, Sakhaee K. Nefrolitiasis de ácido úrico. Urol Clin N Am
34 (2007) 335-346.
Wen C, Nakada S. Selección del tratamiento y resultados: cálculos renales. Urol Clin N Am 34 (2007) 409-419.
Park S, Pearle M. Fisiopatología y tratamiento de los cálculos de calcio. Urol Clin N Am 34 (2007) 323-334.
Healy K, Ogan K. Fisiopatología y tratamiento de los cálculos coraliformes infecciosos. Urol Clin N Am 34 (2007) 363-374.
Miller N, et al. Patogenia de los cálculos renales. Urol Clin N Am 34 (2007) 295-313.
Chandhoke P. Evaluación del formador recurrente de cálculos. Urol Clin N Am 34 (2007) 315-322.