7/31/2019 Lista de Organizacion

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Nombre Edad Sexo Direccin

Indique el idioma en que prefiere recibir correspondencia

Espaol Francs Ingls Japons Portugus Coreano

Se adjunta la cuota de 50 dlares en concepto de organizacin del club Rotaract (o recibo del agentede finanzas)? S No

Los socios que aqu se indican son adultos jvenes que gozan de buena reputacin y poseen cualidades de lderes, cuyas

edades estn comprendidas entre los 18 y 30 aos, y viven, trabajan o estudian dentro de los lmites territoriales del clubrotario patrocinador. Este club entiende y acepta las disposiciones establecidas en los Estatutos prescritos a los clubes Rotaract yen la Declaracin de normas sobre los clubes Rotaract.

Firmas:

Presidente del club Rotaract

Presidente del club rotario patrocinador

Fecha de organizacin del club Rotaract

Gobernador de distrito

672-SP(799)

PARA USO EXCLUSIVO DE LA SECRETARA DE RI

Centro de servicioMS 1. Pago recibido (US$ ) S No

2. Lista: informacin completa y correcta. S No3. De faltar datos, devolver al remitente.4. De estar en orden, remitir a CP210. Comentarios:

World Headquarters/Sede MundialFD Receipt for US$ received? Yes No Comments:MS List complete and correct? Yes No Follow-up sent:MS Certificate mailed: Please send to CP210.CP210 (ID# Sponsor ID# )