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LEUCEMIAS MAS COMUNES EN
ADULTOS
LLC/LMA
DR. GUILLEN VARGAS ANDRES RIMI
18 OCTUBRE 2010
LEUCEMIA
Neoplasias linfoides que se manifiestan por una afeccion extensa de la médula ósea, acompañada generalmente de un número elevado de células tumorales en la sangre periférica.
Patologia funcional y estructural. Robbins 6ta. Ed. pg 682.
LEUCEMIASLINFOCITICA
CRONICA
LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA
Desorden linfoproliferativo caracterizado por una acumulación progresiva de linfocitos incompetentes funcionalmente, con origen monoclonal.
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111:5446.
EPIDEMIOLOGIA LLC Leucemia mas común de países occidentales.
30% de leucemias en EUA.
Hombre-mujer 1.7:1
Incidencia en EUA es de 6.75 casos H y 3.65 casos M por 100,000 habitantes.
Edad media 70 años.
La incidencia es mayor en caucásicos.
Factores ambientales no muy claros. Patterns of leukemia incidence in the United States by subtype and demographic characteristics, 1997-2002. Yamamoto JF; Goodman MT. Cancer Causes Control. 2008 May;19(4):379-90. Epub 2007 Dec 7
CUADRO CLINICO
Crecimiento ganglionar indoloro en área cervical, supraclavicular y axilar. Móvil firme no doloroso 50-90%.
Esplenomegalia palpable no doloroso en el 25-55%.
Ligera Hepatomegalia (2-6cm) 15-25%.
Leucemia cutis mas común en cara. Maculas, pápulas, nódulos, ulceras. Menos del 5% de los casos de LLC.
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CUADRO CLINICO
Síntomas B 5-10%. a) Pérdida peso no intencional ≥ 10 % en 6 mesesb) Fiebre >38ºC por ≥ 2 semanas sin evidencia de
infección. c) Diaforesis nocturna sin evidencia de infección.d) Fatiga extrema.
Desorden inmunológico adquirido IgG. Anemia hemolítica autoinmune (11%), aplasia pura
deeritrocitos (6%), trombocitopenia autoinmune (2-3%)
oagranulocitosis (0.5%).Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the
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ESTADIAGE
Sistema de Estadiage Rai
Sistema de estadiage Binet
No requieren US, TC, IRM.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN RAI
Estadio 0 linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopatía, hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.
Estadio I linfocitosis absoluta con linfadenopatía sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.
Estadio II linfocitosis absoluta ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopatía o sin esta.
Estadio III linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dL) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia o sin estas.
Estadio IV linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm3) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia o sin estasGuidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the
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CLASIFICACIÓN BINET
Estadio clínico A* la ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres áreas de implicación linfoide (estadios Rai 0, I, y II).
Estadio clínico B* ausencia de anemia o trombocitopenia con más de tres áreas de implicación linfoide (estadios Rai I y II).
Estadio clínico C Se caracteriza por anemia (10mg/dl) o trombocitopenia (100x10 9/L) independientemente del número de áreas con aumento de volumen linfoide (estadios Rai III y IV).
* [Nota: las áreas linfoides incluyen la cervical, axilar, inguinal y bazo.]
DIAGNOSTICO LLC Conteo linfocitario absoluto en sangre periférica
≥5000/microL hasta 100,000/uL (84%), con la mayoría morfológicamente madura y pequeño.
Linfocitos B clonales por citometría con marcadores:
a) Bajos niveles de SmIgb) Cadenas ligeras kappa o lambda (pero no ámbas)c) Expresión de Ag. asociados a células B (CD19,
CD20, CD21, CD23, y CD24).d) Expresión de Ag. asociado a células T CD5.
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EVALUACION INICIAL
BHC
Frotis sangre periférica
Inmunofenotipo de células linfoides circulantes.
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BIOMETRIA HEMATICA Linfocitosis
Requiere al menos 5000/uL linfocitos B en sangre periférica.
Citopenias son usualmente no severas. Anemia hemolítica autoinmune (11%), aplasia pura de eritrocitos (6%), trombocitopenia autoinmune (2-3%) o agranulocitosis (0.5%).
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QUIMICA SANGUINEA
No hay anormalidades características
Puede haber elevación del LDH, beta-2 microglobulina ácido úrico, enzimas hepáticas (ALT or AST) y, calcio.
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FROTIS SANGRE PERIFERICA LLC
Patología Estructura y Funcional. Robbins. 6ta. Ed McGraw Hill pg. 708
OTROS PRUEBAS PARA DX.
FISH: pronóstico mas que dx.Deleción mas común del(13q14.1) 20-30%Mal pronóstico del(17p), del(11q) 20-30%
Biopsia/Aspirado MO: factores que contribuyen a citopenias. Recomendada antes de iniciar Tx.
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MO LLC
Cortesia de David S Rosenthal, MD y Anna J Mitus, MD. UpToDate 2009.
Conteo linfocitario >30% células nucleadas.
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TRATAMIENTO
No todos los pacientes con LCC se tratan:
Es heterogenea con pacientes que tienen en algunos casos sobrevida igual a la población normal.
Con excepciones el trasplante de médula ósea, la LLC no es curable con tx convencional.
Se ha demostrado que el tx. temprano no mejora la sobrevida a largo plazo.
Montserrat, E, Vinolas, N, Reverter, JC, et al. Chronic lymphocytic leukemia in early stage "smoldering" and "active" forms in chronic lymphocytic leukemia: Scientifc advances and clinical developments. Cheston, BD (Ed). Marcel Dekker, New York 1993. p. 281.
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INDICACIONES TX.
Sintomáticos
Anemia /trombocitopenia sintomática (estadio Rai III o IV; estadio Binet C).
Anemia o trombocitopenia autoinmune
Enfermedad progresiva.
Episodios repetidos de infección.
Hipogammaglobulinemia sin episodios repetidos de infección no es una clara indicación.
Perspectives on the use of new diagnostic tools in the treatment of chronic lymphocytic leukemia. Binet JL; Caligaris-Cappio F; Catovsky D. Blood. 2006 Feb 1;107(3):859-61.
ENFERMEDAD ACTIVA Evidencia de falla progresiva MO
Esplenomegalia progresiva, masiva (mas 6 cm) o sintomática.
Nódulos masivos (mas 10cm), progresiva o sintomáticos.
Linfocitosis progresiva (incremento 50% en 2 meses o se doble en 6 meses).
Anemia/trombocitopenia autoinmune poco reactiva a corticoides.
Síntomas constitucionales.
REMISION COMPLETA Todos los criterios por 2 meses después de tx.
Linfocitos menor a 4000/uL.
Ausencia de linfadenopatía significante por exploración física (<1.5cm diámetro).
BH: neutrófilos mayor a 1500/uL sin necesidad de factores crecimiento, conteo plaquetario mayor a 100000/uL o mejora del 50%. Hb mayor de 11g/dl o 50% de su basal previa.
No hepato/esplenomegalea a la exploración física.
Ausencia síntomas constitucionales.
MO normocelular, <30% linfocitos, sin nódulos linfoides.
TRATAMIENTO
Primera línea: terapia basada en fludarabina combinada.
a) Fludarabina mas rituximab (FR) b) Fludarabina mas ciclofosmamida (FC).c) Fludarabina, ciclofosfamida y rituximab
(FCR)
Alemtuzumab bendamustina Addition of rituximab to fludarabine may prolong progression-free survival and overall survival in patients with previously untreated chronic lymphocytic leukemia: an updated retrospective comparative analysis of CALGB 9712 and CALGB
9011. Byrd JC; Rai K; Peterson BL. Blood 2005 Jan 1;105(1):49-53. Epub 2004 May 11.
Fludarabina I.V.: 25 mg/m2/dia por 5 días cada 28 días.
Rituximab 100 mg día 1, después 375 mg/m2 3 veces/semana por 11 dosis.
Ciclofosfamida dosis simple: 400-1800 mg/m2 (30-50 mg/kg) por curso de tratamiento (1-5 días) que puede repetirse en 2 a 4 semanas.
PREVIO A TX.
BH, ES, PFH, PFR
Perfil viral VHB, VHC, VIH, y CMV en caso de uso de alemtuzumab serología inicial de IgM E IgG.
Aspirado de MO unilateral para todos con citopenias de causa desconocida.
Orientación sobre riesgo de infertilidad.
Rx tórax.
TAC para enrrolados a ensayos clínicos o en sospecha de crecimiento abdominal o desarrollo de icteria, obstrucción de vena cava inferior o ureteros.
DURACION TX.
Remisión completa.
Toxicidad inaceptable.
No mejoría con tx.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Linfocitosis monoclonal de cel. B <5000/microL sin linfadenopatías, organomegaleas, citopenias, o síntomas relacionados con enfermedad.
Leucemia prolinfocítica SmIg, No CD5.
Leucemia de células manto Ciclidina D1 post..
Linfoma linfoplasmático ausencia CD23.
Leucemia de células peludas CD5 neg.
Transformación prolinfocítica(15 a 30%) o linfoma difuso de cel. B grandes (Sx. Richter) 10% sobrevida menor a 1a
LEUCEMIAS MIELOIDE
AGUDA
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Grupo de neoplasias que involucran a células pertenecientes a la linea mieloide.
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EPIDEMIOLOGIA LMA Suman el 80% de las leucemias agudas
en adultos.
Incidencia en EUA 3 a 5 casos/100,000 habitantes
Relación hombre mujer es de 5:3.
Edad media de dx es de 60 a 65 años.
Patterns of leukemia incidence in the United States by subtype and demographic characteristics, 1997-2002. Yamamoto JF; Goodman MT. Cancer Causes Control. 2008 May;19(4):379-90. Epub 2007 Dec 7
CUADRO CLINICO
Pancitopenia
fiebre…..descartar infección, M3
Hipertrofia gingival…..subtipos monocíticos
Organomegalia……raro (M5)
Poliatritis migratoria/artralgia.
BH LMA
Pancitopenia con blastos circulantes.
Células leucémicas puede ser mayor a 100000/uL, pero en un 50% esa cifra es inferior a 10000/uL.
Leucemia aleucémica 10% (no se descubren blastos en el frotis de sangre periférica).
Necesario examinar MO en pancitopenia.
DIAGNOSTICO LMA
Infiltración MO (≥30% fórmas blásticas)
Origen mieloide de las células leucémicas
FAB/WHO clasificación
Análisis de cariotipo
CUERPOS DE AUER
FAB MO MINIMAMENTE DIFERENCIADA
2-3%
Carencia marcadores citológicos y citoquímicos de mieloblastos(Mieloperoxidasa negativo).
FAB M1 LMA NO DIFERENCIADA
20%
Inmaduros pero mas del 3% Mieloperoxidasa positivos.
Pocos bastoncillos de Auer.
FAB M2 CON MADURACION
30-40%
Toda la gama de la maduración mieloide hasta los granulocitos.
Hay bastoncillos de Auer en la mayoría de los casos.
t(8:21) indica buen pronóstico.
FAB M3 PROMIELOCITICA AGUDA
5-10%
Promielocitos con abundantes gránulos con bastoncillos Auer.
CID
Característica t(15;17)
FAB M4 MIELOMONOCITICA AGUDA
15-20%
Diferenciación mielocítica y monocítica.
Monoblastos positivos para esterasa inespecífica.
Subgrupo M4eo alteración cromosómica 16 con eosinofilia medular y buen pronostico.
Leucemia cutanea.
FAB M5 MONOCITICA AGUDA
10%
M5a monoblastos (esterasa positiva inespecífica y peroxidas neg.) en sangre periferica y MO.
M5b Monocitos maduros en sangre periférica.
M5a, M5b pacientes mayores.
Organomegalia.Adenopatias.Infiltración tisular.
FAB M6 ERITROLEUCEMIA AGUDA
5%
50% son precursores eritroides displásico. Mas del 30% de los no eritroides son mieloblastos.
Edad avanzada.
1% de las LMA de novo y 20% de las LMA relacionadas con tx.
FAB M7 MEGACARIOCITICA AGUDA
1%
Predominio de blastos de la linea megacariocítica.
Los blastos reaccionan contra Acs. Antiplaquetarios vs GPIIb/IIa o el vWF.
Casos de mielofibrosis o aumento de reticulina medular.
TX POSREMISION
Destrucción de células leucémicas sobrevivientes a la quimioterapia de inducción. Hay 3 opciones (en orden de intensidad incrementada):
a) Quimioterapia de consolidación.
b) Transplante de células autólogas hematopoyéticas.
c) Transplante de células autólogas hematopoyéticas alogénicas.
TX POSREMISION
De consolidación: Citogénicamente favorable (ej. t(8;21), inv(16), o t(16;16)) con 3 o mas cursos de citarabirina.
Riesgo Intermedio: normal cariotipo, selección de tratamiento (ej, quimioterapia versus transplante) basado en características individuales del paciente.
Riesgo desfavorable citogénico, transplante alogénico hematopoyético.
DX DIFERENCIAL DE LMA
Sx. Mielodisplásicos (<20% blastos en MO).
LMC (gen bcr/abl)
LLA (no hay cuerpos de Auer. En LLA células B CD19, CD10 o LLA de células T CD2, CD5, CD7). El TdT (deoxinucleotidil transferasa terminal) presente en el 95%
GRACIAS……