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Lesiones de los tejidos blandos
Tipos de lesiones – Tejidos blandos
Felix Bonnaire, Dresden, GermanyJesse Jupiter, Boston, USA
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Lesiones de los tejidos blandos
Objetivos
- Comprender la importancia de los tejidos blandos
- Oponerse a la infección
- facilitando la curación
- promoviendo la recuperación de la función
- Comprender las clasificaciones de las lesiones de los tejidos blandos mas utilizadas
- Comprender la etiología, el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartimental
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Lesiones de los tejidos blandos
“ … el hueso es una planta, con sus raíces en los tejidos blandos, y cuando se rompen sus conexiones vasculares, se requieren, no las técnicas de un carpintero, sino la comprensión de un jardinero para el cuidado del paciente”.
GirdlestoneGirdlestone
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Lesiones de los tejidos blandos
- Caída casual en la calle 1
- Lesión de ski 3–5
- Arma de fuego de alta velocidad 20
- Parachoques de un coche 1,000
Fuerzas cinéticas y energía disipada (ratio)
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Lesiones de los tejidos blandos
Espectro de energía
- Cuanto mayor sea la energía disipada al producirse la fractura, más graves serán las lesiones asociadas de los tejidos blandos.
- El tipo de fractura es una buena guía para saber la magnitud de la energía aplicada.
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Lesiones de los tejidos blandos
Mecanismo de las fracturas diafisarias
- Torsión (ski)- Flexión (indirecto)- Compresión (caída de altura)- Contusión (traumatismo directo: parachoques)- Combinaciones
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Lesiones de los tejidos blandos
Tipos de fractura de baja energía
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Lesiones de los tejidos blandos
Tipos de fractura de energía moderada
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Lesiones de los tejidos blandos
Tipos de fractura de alta energía
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Lesiones de los tejidos blandos
¿Porqué es la lesión de los tejidos blandos crítica para la curación ósea? Perfusión ósea de la diáfisis
Hueso:- Arteria intramedular 33%- Tejidos blandos, vascularización perióstica 66%
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Lesiones de los tejidos blandos
Clasificación de las lesiones cerradas Tscherne y Oestern 1982
- Sin, o no significativa, lesión de tejidos blandos
- Fractura simple
- Mecanismo indirecto
C 0
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Lesiones de los tejidos blandos
Clasificación de las fracturas cerradasTscherne y Oestern C I
- Contusión de los tejidos blandos
- Tipo de fractura normalmente simple
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Lesiones de los tejidos blandos
- Erosión profunda- Contusión - localizada- Traumatismo tangencial- Posible síndrome compartimental- Fractura compleja (a 2 niveles)- Mecanismo directo
C II
Tscherne, Oestern 1982
Clasificación de las lesiones cerradas
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Lesiones de los tejidos blandos
– Erosión profunda– Contaminación– Contusión - difusa– Traumatismo tangencial– Signos de síndrome compartimental – Fractura compleja – Mecanismo directo
C III
Tscherne, Oestern 1982
Clasificación de las lesiones cerradas
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Lesiones de los tejidos blandos
- Fractura cerrada, luxación pélvica izquierda
- Traumatismo directo
- Contusión ++
- Contaminación ++
- Despegamiento
- Signos de síndrome compartimental
Lesiones cerradas C III
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Lesiones de los tejidos blandos
- Erosión profunda- Contaminación- Contusión- Traumatismo tangencial- Despegamiento- Signos de síndrome compartimental - Fractura compleja - Mecanismo directo- Lesión vascular con reconstrucción
C IV
Clasificación de las lesiones cerradas
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Lesiones de los tejidos blandos
Clasificación de las fracturas abiertas
Gustilo
Grado I Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < 1cm
Grado II Mayor energía, laceración > 1cm sin colgajos / mínimo aplastamiento y contaminación, ligera conminución
Grado IIIA Alta energía, adecuado cubrimiento del hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos, conminución, fractura segmentaria
Grado IIIB Alta energía, despegamientos extensos de los tejidos blandos, inadecuado cubrimiento del hueso, contaminación
masivaGrado IIIC Lesión vascular que requiere reparación
Gustilo 1982/84
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Lesiones de los tejidos blandos
Tscherne, Oestern 1982
Grado I
- Fractura simple
- Piel abierta por puntura de un fragmento de dentro a fuera
- Sin o con poca contaminación
- Sin o con ligera contusión
Clasificación de las fracturas abiertas
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Lesiones de los tejidos blandos
Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
Abierta Grade II o Gustilo Grado II/IIIA
- Fractura multifragmentaria- Traumatismo directo- Herida profunda- Contaminación +- Contusión +- Síndrome compartimental
inminente
Clasificación de las fracturas abiertas
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Lesiones de los tejidos blandos
Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
Abierta Grade II o Grado IIA-IIIA
Clasificación de las fracturas abiertas
- Fractura multifragmentaria- Traumatismo directo- Herida profunda- Contaminación +- Contusión +- Síndrome compartimental inminente
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Lesiones de los tejidos blandos
- Defecto óseo, conminución
- Traumatismo directo
- Contusión ++
- Contaminación ++
- Despegamiento
- Falta de periostio
- Signos de síndrome compartimental
Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
Abierta Grado III o Grado IIIB
Clasificación de las fracturas abiertas
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Lesiones de los tejidos blandos
- Defecto óseo, conminución - Traumatismo directo
- Contusión +++ - Contaminación +++
- Despegamiento ++ - Falta de periostio ++
- Signos de síndrome compartimental - Lesión vascular
Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
Abierta Grade IV o Grado IIIC
Clasificación de las fracturas abiertas
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Lesiones de los tejidos blandos
Tscherne, Oestern 1982
Abierta Grado V
Abierta Grado V amputación (sub-) o total:
- Lesión vascular
- Isquemia completa
- < ¼ de circunferencia de tejidos blandos
Clasificación de las fracturas abiertas
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Lesiones de los tejidos blandos
Clasificación AO
Tegumentos cerrados IC (Integuments Closed)
IC1 = Sin lesión de la piel
IC2 = Contusión sin erosión de la piel
IC3 = Despegamiento local
IC4 = Desguantado
IC5 = Necrosis causada por contusión profunda
Rüedi, Border, Hanson, Tscherne
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Lesiones de los tejidos blandos
Tegumentos abiertos IO (Integuments Open)
IO1 = Piel perforada desde dentro
IO2 = Perforación de la piel desde fuera < 5 cm.
IO3 = Despegamiento local, contusión > 5 cm.
IO4 = Pérdida de piel, contusión profunda
IO5 = Desguantado abierto
Rüedi, Border, Hanson, Tscherne
Clasificación AO
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Lesiones de los tejidos blandos
Lesión neurovascular NV
NV1 = Sin lesión
NV2 = Lesión nervio aislado
NV3 = Lesión vascular local
NV4 = Lesión neurovascular combinada
NV5 = Amputación sub-total o total
Rüedi, Border, Hanson, Tscherne
Clasificación AO - Fracturas abiertas
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Lesiones de los tejidos blandos
Lesiones de Músculo o Tendón MT
MT1 = Sin lesión
MT2 = Aislada (un compartimiento)
MT3 = Dos o más compartimientos
MT4 = Pérdida de masas musculares, tendón
MT5 = Síndrome compartimental
Rüedi, Border, Hanson, Tscherne
Clasificación AO - Fracturas abiertas
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Lesiones de los tejidos blandos
Lesiones de tejidos blandos - objetivos del tratamiento
- Mantener la perfusión de los tejidos
- Prevenir la necrosis
- Evitar la infección
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Lesiones de los tejidos blandos
Síndrome compartimental - fisiopatología
- Aumento de volumen del compartimiento
- Aumento de presión > presión arteriolar
- Hipoxia
- Necrosis muscular
- Presión crítica (Pdiastólica - Pcompartimiento) < 30 mm Hg
- Disminución de la diferencia arterio-venosa
- Puede producirse la reperfusión (AMP o hipoxantina)
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Lesiones de los tejidos blandos
El diagnóstico del síndrome comartimental es clínic
- Dolor permanente insoportable
- Que no mejora con los analgésicos
- Inflamación del compartimiento
- Dolor al estiramiento pasivo de los músculos
- ¿Déficit sensorial?
- Pulsos siempre palpables
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Lesiones de los tejidos blandos
Medidas de la presión del compartimiento
- La medida crítica es la diferencia entre la presión del compartimiento y la presión diastólica del paciente
- Invalorable en in pacientes inconscientes o anestesiados
- La tendencia es más útil que una lectura única
- NO es un sustituto del diagnóstico clínico
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Lesiones de los tejidos blandos
Tratamiento del síndrome compartimental
- Quitar todo vendaje que comprima - Dejar la extremidad horizontal- Dermatofasciotomía > 30mm Hg
- Externa periperonéa- Bilateral
- Abrir los cuatro compartimientos
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Lesiones de los tejidos blandos
Evaluación de la viabilidad muscular
- Color- Contractilidad- Consistencia- Sangrado capilar
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Lesiones de los tejidos blandos
Conclusión- Recordar siempre:
- la energía de producción de la fractura- el mecanismo de la misma- los tejidos blandos
- Clasificar la lesión- Considerar la posibilidad de síndrome compartimental- Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso - La toma de decisiones es más importante que la habilidad quirúrgica