La obesidad: desarrollo, diagnóstico y tratamiento
Dr. Sc. Raúl Fernández Regalado
OBESIDAD
Estado crónico caracterizado por un exceso de grasa corporal
Mas de 30 % del Peso IdealMidiendo la grasa corporal“ … Si se ve obeso, es que está obeso…”Quetelet ( 1869) Indice de masa corporal= Peso (Kg)/ Talla2 (m2)
20-24.9 NORMAL
25-29.9 GRADO I
30-40 GRADO II
40 GRADO III
La obesidad afecta a 1000 millones de personas. Epidemia del siglo XXI Hipócrates observó susceptibilidad a muerte súbita Avicenna en el siglo XI describió: accidentes cerebro-vasculares, obstrucción respiratoria, infertilidad, disminución de la libido y muerte súbita. En el Renacimiento signo de opulencia, bienestar, belleza (Boticelli, Rubens, Da Vinci) y solo en el XIX hubo cambio de actitud.
En los países desarrollados se ha incrementado PREVALENCIA:EUROPA :10-20 % HOMBRES y 15-25 % MUJERESEE.UU.: 17.9 %
Morbilidad asociadaOBESIDADDISLIPIDEMIAHIPERTENSION ARTERIALDIABETES II
Litiasis vesicular, hígado graso, hernias y hernia hiatalPiel: celulitis, infecciones por hongos, acantosis nigransVarices venosas, trombosis, accidentes cerebro-vasculares,enfermedad coronaria, muerte súbitaDisminucíón fertilidadGotaCáncer de mama , útero, ovario(mujer) ; prostáta y colo-rectal (hombre)OsteoartritisTrastornos psicológicosAccidentes y suicidiosApnea de sueño ( accidentes cerebro-vasculares, cardíacos)PROTECCIÓN CONTRA OSTEOPOROSIS
Síndrome metabólico
Sindrome X ( Reaven 1988) o Síndrome de Resistencia a la Insulina
Prevalencia de 24 % en USA y presente en 80 % de Diabéticos II
Hiperglicemia y/o Resistencia a Insulina
Obesidad abdominal
Dislipidemia( TG elevados y bajo HDL colesterol)
Hipertensión arterial
Estado protrombotico y proinflamatorio
Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular en pacientes con Síndrome Metabólico
PREVALENCIA ( %) DE PATOLOGIAS ASOCIADASA LA OBESIDAD
Grado Normal
M F
Grado I
M F
Grado II
M F
Grado III
M F
Diabetes
Tipo II
2.0 2.4 4.9 7.1 10.1 7.2 10.6 19.8
Hipertenarterial
23.4 23.3 34.1 31.7 48.9 47.9 64.5 63.1
HTA
Colesterol
HDL
Apectos energéticos
E i= Eg + Ea
ENERGIA INGRESADA = ENERGIA GASTADA + ENERGIA ALMACENADA
( 1era Ley Termodinámica)
Eg= Calor + Trabajo mecánico u otro + Energía para biosíntesisUn individuo a lo largo de 50 años tiene una Ei:
Ei= 10 MJ ( día) x 365 días x 50 años= 182 500 MJ
Si modifica su peso solo en 10 Kg suponiendo solo adiposo (densidad30 MJ/Kg), entonces 300/182 500= 0.2 %, es decir buen balance energético
Aspectos energéticos
Ei= Eg + EaEi EgFactores exógenos y endógenos a través de SNCe Hipotálamo
Exogenos Culturales (comidas frecuentes, abundantes, sedentarismo)
Ambientales(alimentos ricos en grasa)
Endógenos Leptina TRH Catecolaminas Genes Otros
Aspectos energéticos
Ei Eg
Aspectos metabólicos y genéticos
Genes Ambiente 1 % de la Obesidad es por enfermedades genéticas o
endocrinas y el 99 % es nutricional o exógena ( interacción ambiente-genes).
En la nutricional o exógena se considera que la influencia genética es de 25 a 40 %, aunque estudios en gemelos mayor %.
El RR para familiares de primer grado de Grado I, II y 3 es 2, 3-4, 5.
Varios estudios han demostrado que algunas personas
tienen mas tendencia a ganar de peso.
Aspectos metabólicos y genéticos
Menos el cromosoma Y todos los demás han
tenido genes implicados en la ObesidadRankinen et al. The human obesity maps.
Obesity Research 2002; 10:196-243.
1 Kcal= 4.18 KJ
Glucidos
Lavoisier midio el gasto energético en el XVIII midiendo O2Consumido y CO2 producido en procesos de oxidaciónde nutrientes de su asistente Seguin (Calorimetría indirecta)
I mol de Glucosa + 6O2= 6CO2 + 6 H2O Δ H= - 2.8 MJ
Energia liberada por g Glucosa (180 g/mol)= 2800 Kj/180=15.6 KJ/g
Energía liberada o gastada por L de O2= 2800 KJ/ 6 x 22.4L=20.8 KJ/L
Cociente Respiratorio= CO2/O2=1
Gasto energético
Eg (KJ)=15.9 VO2 + 5.2 VCO2 – 4.65 N ureico g
Actualmente
Usando isotopos 2H218O y estimando eliminación
C18O2
2H2 18O
2HHOK
2=rH
2O H
218 O CO18O
K18=rCO2 + r H2O
Los componentes del Gasto energético son:
1. Metabolismo basal (6 MJ)
2. Actividad física (2 MJ)
3. Termogénesis inducida por la dieta (1.5 MJ)
El metabolismo basal se relaciona con masa magra, no con el tejido adiposo
En los Obesos el problema no es tanto Eg como aumento de Ei
´Gasto energético (MJ/dia)
Total Basal Sueño
Delgado 8.44 6.12 5.67
Obeso II 9.60 6.65 6.05
Obeso III 10.04 7.59 6.62
Cambios metabólicos
AGNE
Lipasa Lipoproteica
Receptores LDL
Glut 4 en adiposo
Aspectos metabólicos y genéticosAdipocitos como sistema Regulación ( Kennedy 1953) y Her-.vey ( 1958) mediante experimentos de PARABIOSIS
Lesión núcleo ventromedial Hiperfagia y obesidad Rata obesa (lesion hipot.) + Rata normal (n) Rata (n) caquexicaRatones ob/ob + n/n Disminución peso del ob/ob
n/n1 + n/n2(sobrealimentado) n/n1 reduce Peso
db/db + n/n Anorexia en n/n
En 1994 se postula LEPTINA
Aspectos metabólicos y genéticos
Péptidos orexigenos Péptidos anorexigenos
Y
Orexina Ay B
Hormona concentradora de Melanina
rACTH
Pro-opiomelanocortina(ACTH,alfa-MSH,Betaendorfina)
LEPTINA ESTIMULA LOS ANOREXIGENOS E INHIBE
A LOS OREXIGENOS
Aspectos metabólicos y genéticos
Insulina y
GlucocorticoidesNPY
Leptina y
EstrogenosNPY
Glucocorticoides
Glucagón
Ei
Androgenos
Tiroideas
GH
Eg
Grelina (en el estomago) aumenta Apetito y secreción GH (2002)
+ Resistina
Aspectos metabólicos y genéticos LEPTINA (70 ng/ML suero)
Adipocitos (leptina gen ob)
SNC
NVM (db)
N arcuato
NP “Y” (Aumenta Ei, cortisol
y disminuye Eg
+Resistencia Insulina y -adipogenesis
Insulina
+
-
+
-
Lipolisis +
Lipogenesis -
SN autónomo
FSH
LH,LTH
+
Aspectos metabólicos y genéticos
El gen Ob de la Leptina (146 a.a.y péptido señal 21)) en humanos en el cromosoma 7,
Tiene 620 kb y 3 exones . El promotor regulado por glucocorticoides y AMPc
Además de acción sobre Neuropéptidos hipotalámicos tiene los Siguientes efectos: Estimula producción de macrófagos Estimula proliferación de células T Tiene efecto dual sobre Tensión arterial( aumentando por el
simpático y disminuyendo por NO). Acelera formación de vasos sanguíneos Inhibe formación ósea (ratones deficientes gran formación ósea). Estimula eje reproductivo
Aspectos metabólicos y genéticos
Expresión del Gen Ob (Leptina)
Androgenos y GH Ob
Estrogenos
Glucocorticoides
Insulina
Ob
Frío (vía simpática)
Ob
Obesos (princ. Mujeres)
Ob
Aspectos metabólicos y genéticos OTROS FACTORES RELACIONADOS CON EL ADIPOCITO
ASP (Proteina estimuladora acilación) deriva de C3A y estimula
LIPOGENESIS y translocacion de GLUT4.Disminuye en Obesidad
AdipoQ o Adiponectina o ACRP-30 .Su función es impedir unión de
macrofagos a células endoteliales y expresión disminuída en obesos
Angiotensinógeno Producido por el adipocito, aumenta en obesos y disminuye en Ayuno; disminuye el flujo sanguíneo , la lipolisis y relacionado con diferenciación del adipocito.
PAI-1 Miembro de la familia de inhibidores de serina proteasas e inhibe
al activador tisular del Plasminógeno, aumenta en obesos y la LEPTINA
estimula su producción ( Tromboembolismos?).
TNF Citoquina que estimula la producción de TGF ( diferenciación de
pre-adipocitos) de LEPTINA y de IL-6 (incrementa secreción de VLDL y lipolisis). Aumenta en obesos.El TNF tiene efectos anti-lipogeneticos.
GH Hormona que estimula lipolisis y reduce captación de Glucosa
Insulina Incrementa lipogénesis y secreción de LEPTINA
UCP-2 y UCP-3. Las hormonas tiroideas aumentan expresión de UCP-2 en adipocitos. Disminuye en obesos. UCP-3 aumenta en dieta rica en grasas.
Aspectos metabólicos y genéticos
aP2 ( Proteína de unión a ácidos grasos)
Se expresa en tejido adiposo e interviene en tráfico y marcaje de los
acidos grasos.
Proteína agouti
Actúa de manera paracrina para antagonizar el receptor de MSH que regula color de la piel en los ratones. Normalmente solo se expresa en la piel pero en mutaciones dominantes se expresa en muchos tejidos dando síndrome de obesidad. En humanos solo se expresa en adiposo y testículos ; se cree involucrada en resistencia a Insulina.
Resistina Homodimero de 57 a.a. con puente S-S producido por
el adipocito y aumenta resistencia Insulina.La leptina estimula su
producción
Aspectos metabólicos y genéticos
TNF TGF + LEPTINA + IL-6
PAI-1
LOS RECEPTORES DE LEPTINA PERTENECEN A FAMILIA I DE RECEPTORES DE CITOKINAS, CON VARIAS ALTERNATIVAS DE EXPRESION, Ob-Ra, Ob-Rb..hasta e). Solamente la isoforma Rb es considerada funcional y estimula a JAK/STAT
El adipocito y la reserva enérgética
Quilomicrones
VLDL
Glucosa
AGL+
Glicerol
El adipocito como célula endocrina
LEPTINA
Y OTRAS
BIOMOLECULAS
Páncreas
Óseo
Inmunológico
Otros tejidos
SNC
Regulacion
De Ei y Eg
Aspectos del tratamiento
Dieta alta Glúcidos Incrementa Insulina y LIPOGENESIS
Ayuno y Dieta Leptina GH
DIsminuye LIPOGENESIS
I. S.Farooquii (NEJM 1999; 341:879-884)
Administró LEPTINA
A ratones ob/ob con Insulina alta, corticosterona alta (pero no humanos), infertilidad)
1 niña pakistaní 9 años y 100 Kg, a los 12 meses perdió 15.6 Kg, redujo consumo de alimentos al 63 %(no tanta influencia en Eg). Además estudió 2 primos sin resistencia a Insulina. Gonadotropinas mejoraron.
Aspectos del tratamiento
1. Disminuir Ei DIFICIL
2. Disminuir Ei(Dieta baja grasa) + Aumentar Eg (Ejercicios)
3. Farmacos: Disminuyen apetito (dopamina,serotonina, norepinefrina,fenfluramina
(AUMENTA POR SEROTONINA),phentermina (retirados algunos) Disminuyen absorción Orlistat (Xenical) inhibe la lipasa pancratica. Medicina verde
4. Cirugía ( IMC > 40)
Tratamiento
Dieta: Baja en calorías y en grasas. Crear un deficit de 500 a 1000
Kcal/dia ( 1 lb/semana). ( Conformidad con bajar el 10 % del Peso)
Ejercicios: moderados, 30-45 min/día( disminución grasa abdominal,
mejora función cardio-respiratoria, contribuye a disminuir peso).
Terapia conductual: Motivación del obeso para reducir ingesta y hacer ejercicios.
Farmacoterapia: IMC > o = 30 .
Cirugía: Pacientes seleccionados con IMC > o = 40
CUIDESE