Download - La historia del parto pretérmino
Día Internacional de la Obstetriz/Obstetra
VIII JORNADA DE ACTUALIZACION EN OBSTETRICIA
SOCIEDAD FRANCESA DE BENEFICIENCIA
Departamento de Obstetricia de lasClínicas Maison de Santé
Lima, 25 -27 de Agosto 2004
El Sindrome del Parto Pretérmino
Dr. Percy Pacora PortellaDpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.Secretario de Asuntos Científicos APEMEFHospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email protected]
Parto Pretérmino : Definiciones
• Sindrome• Gestación pretérmino• Amenaza de parto pretérmino• Cambios cervicales• Irritabilidad uterina • Parto pretérmino• Nacimiento pretérmino
Sindrome: Definición
Conjunto de signos y sintomas ocasionado por varias causas quetienen en común un mismo mecanismo etiopatogénico
Gestación Pretérmino: Definición
Gestación menor de 37 semanas
Amenaza de Parto Pretérmino: Definición
Presencia de por lo menos seis contracciones uterinas en 1 hora y que se acompaña con cambioscervicales en un embarazo menor de 37 semanas.
Presencia de una incorporación mayor de 80% y dilatación mayor de 2 cm.
Cambios Cervicales: Definición
Presencia de contracciones uterinasuna cada 10 minutos durante una horasin cambios cervicales. Es posible que la irritabilidad uterina sea un precursor del parto pretérmino en cierto grupo de pacientes.
Irritabilidad Uterina(Contracciones Pretérmino):
Definición
¿Por qué es importanteIdentificar al parto
pretérmino?
San Bartolomé 6,828 78 (1,14) 28 (35,9) 50 (64,1)Maternidad Lima 21,408 179 (0,67) 77 (43,0) 102 (57,0)Maria Auxiliadora 5,369 49 (0,91) 40 (81,6) 9 (18,4)Rebagliati* 6,608 142 (2,00) 51 (35,9) 91 (64,1)Santa Rosa, Lima 4,671 35 (0,79) 18 (51,4) 17 (48,6)Loayza 3,890 48 (1,23) 29 (60,4) 19 (39,6)Almenara* 2,177 73 (3,35) 31 (42,5) 42 (57,5)2 de Mayo 2,056 33 (1,60) 13 (39,4) 20 (60,6)Trujillo 3,256 50 (1,53) 33 (66,0) 17 (34,0)Piura 2,959 58 (1,96) 49 (84,5) 9 (15,5)Tacna 2,514 25 (0,99) 16 (64,0) 9 (36,0)Arequipa* 1,183 26 (2,19) 12 (46,1) 14 (53,8)Huancayo* 1,271 16 (1,26) 8 (50,0) 8 (50,0)Cuzco* 1,483 14 (0,94) 7 (50,0) 7 (50,0)Iquitos 1,854 20 (1,07) 14 (70,0) 6 (30,0)
Prevalencia y sobrevida del recién nacido con muy bajo peso al nacer (< 1500gramos) en 15 hospitales del Perú en el año 2001 (%)
Hospitales No. Total RN No. RNMBPNo. RNMBPFallecidos
No. RNMBPSobrevivietes
Total 67,527 846 (1,25) 426 (51,7) 420 (49,6)
Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5)28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0)31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9)34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7)Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3)
Sobrevivencia de 766 recién nacidos de muy bajo pesoDe acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra ySelva del Peru en el año 2001
Edad Gestacional,sem
Recién NacidosTotal
Vivos (%) Muertos (%)
Total 766 372 (48,5) 394 (51,4)
Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60-62
Categoría gramos
Bajo peso al nacer <2,500gr
Muy bajo peso al nacer <1,500gr
Extremadamente de muy bajo peso <1,000 gr
Bajo peso extremo < 750 gr
Categorías del Peso al Nacer
Bajo peso al nacer
y prematuridad
Económico
Social Emocional
Hereditario
FetalMaterno
• Pobreza
• Desempleo
• Estado socioeconómico bajo del abuelo
• Ausencia de seguro médico
• Pobre acceso a la alimentación
Factor Económico
• Nivel educativo bajo• Ausencia del cuidado personal• Ausencia o deficiente cuidado prenatal• Edad menor de 16 años o mayor de 35 años• Madre soltera• Intervalo intergenésico corto• Ausencia de apoyo familiar (esposo y familia)• Poca ganancia ponderal durante el embarazo• Raza negra• Iatrogenia
Factor Social
• Estrés (físico o sicológico)
• Trastorno del animo (depresión, ansiedad)
• Ausencia de apoyo familiar (esposo y familia)
• Abuso de cigarro, alcohol y drogas
• Incesto, violación o maltrato físico
• Nuliparidad
• Multiparidad
Factor Emocional
• Hijo previo con bajo peso al nacer• Bajo peso al nacer de la madre de la paciente • Raza negra • Bajo peso para la talla • Talla baja y malnutrición• Incesto • Efectos intergeneracionales
Factor Hereditario
• Estrés
• Enfermedades médicas crónica
• Anomalía uterinas
• Infecciones
• Enfermedad vascular
Factor Materno
• Embarazo múltiple
• Ruptura prematura de membranas
• Infecciones
• Enfermedad vascular
• Anomalías placentarias y umbilicales
• Enfermedad fetal
Factor Fetal
¿Cómo ocurre elparto Humano?
MaduraciónCervical
ContracciónUterina
ActivaciónDecidua-Membrana
Via Fisiológica Común del Parto Humano
LíquidoAmniótico
InterfaseDecidua-Membrana
Corio-amniótica
Orificio interno
Vejiga
Fornix posterior
Vagina
Cervix
Tapón Mucoso
Pared uterinaposterior
*
Protrución de lamembrana
Pared uterinaposterior Orificio
Interno
Vejiga
Fornix posterior
Vagina
Cervix
LíquidoAmniotico
*
Activación InterfaseDecidua-Membrana
Corio-amniótica
Apertura del orificio interno (incorporación)
Fornix
Vagina
Líquido Amniotico
Vejiga
Cervix
*
InterfaseDecidua-Membrana
Corio-amnióticaactivada
Orificio Interno Cervical
Fornix
Vagina
LíquidoAmniótico
Vejiga
Cervix
Protrusion de la membrana
*
InterfaseDecidua-Membrana
Corio-amnióticaactivada
MacDonald and Casey, 1994
Bolsa amniótica
Decidua Parietalisexpuesta
Parto (Dilatación 6 cm)
Cabeza Fetal
Trofoblasto
Hipotalamo
Hipófisis
Adrenales
EstrésPrenatal
Placenta Feto
CRH
Cortisol ± Sulfato
ACTH
CortisolSulfatasa
+
+ CRH+
+
+
+
Cortisol Cortisol
¿Cómo medimosla maduración
cervical?
OririficioCervicalInterno
Longitud cervical
OrificioCervicalExterno
Aperturadel OrificoInterno
Longitudembudo (Funnel)
Longituddel
Cervix
Medición de la maduración cervical por ultrasonido
T Y
V U
Correlación Entre la Longitud del Cervix y Cambios con el Orificio Cervical por Ultrasonido
Zilianti et al. J Ultrasound Med 14:719-724, 1995.
A las 24 semanas de gestación,la determinación de fibronectina
fetal en la vagina identifica a más del50% de los nacimientos espontaneosmenor de 30 semanas de gestación
Activación Decidua-Membrana
Goldenberg R et al. AJOG 1995.
1) Malnutrición materna 2) Infecciones locales o sistémicas 3) Habitos nocivos 4) Estrés emocional 5) Malformaciones uterina 6) Alteraciones endocrinas y metabólicas 7) Alteraciones de la placenta y membranas fetales 8) Alteraciones Fetales 9) Incompetencia cervical10) Isquemia utero-placentaria
Parto Pretermino :Factores Condicionantes
120-155 156-159 160-1790
2
4
6
8
10
12
Peso, kg30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
Po
rcen
taje
Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru
4.5% 10% 1.5%
Talla/Peso Pregestacional y Utero Irritable
Talla,cm
120-155 156-159 160-1790
5
10
15
20
25
30
35
Peso, kg
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
Po
rcen
taje
Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru
10.7% 10% 33%
Talla/Peso Pregestacional y Parto Pretérmino
Talla,cm
• Locales:• Bacteriuria asintómáticas• infección cervico-vaginal• Vaginosis bacteriana• Gingivitis y caries dental
• Sistémicas:• Pielonefritis aguda• Bacteriuria asintomática• Fiebre materna
Infecciones
• Pobreza• Falta de control prenatal• Ignorancia• Bajo estado socio-económico• Depresión emocional• Abandono familiar• Retardo mental• Negligencia• Empleo de agentes tóxicos• Malos habitos de higiene (sexo)• Violencia familiar• Actividad en el trabajo• Actividades diarias
Estrés emocional
• Desprendimiento prematuro de placenta• Placenta previa• Placenta circunvalata• Placenta pequeña (< 300 g)• Placenta isquémica• Placenta insuficiente• Corioamnionitis• Polihidramnios• Ruptura de membranas fetales
Alteraciones de la Placenta y Membranas Fetales
• Embarazo múltiple• Anomalías congénitas anatómicas• Infección fetal• Restricción del crecimiento uterino
Alteraciones Fetales
•Desnutricióm materna-fetal •Preeclampsia• Hipertensión arterial• Insuficiencia placentaria: - oligohidramnios - restricción del crecimiento fetal - cuña diatólica durante la velocimetría de ambas arterias uterina o indice de resistencia > 0.6
Isquemia utero-placentaria
Velocimetría de las Arterias UterinasEn Embarazos con RPM Pretérmino
Grupo Controles(n = 150)
Grupo de Estudio(n = 52)
Maymon E. et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;68:585-91.
La Resistencia al flujosanguineo de la arteria uterina
esta significativamente incrementadaen embarazos con RPM pretérmino
Estudio Caso- Control
Vasculopatía Placentaria en Fetos con Parto Pretérmino y RPM Pretérmino
Grupo Controles(n = 105)
Grupo de Estudio(n = 105)
RPM Pretérmino
35.1% (19/63)
Parto Pretérmino
34.1% (14/42)Arias F. et al. AJOG 1993;68:585-91.
11.8% (9/105)
Vasculopatía Placentaria
Estudio Caso- Control
IsquemiaIsquemia
PEG
Toxemia PartoPretérmino
DesprendimientoPlacentario
MuerteFetal
Predicción del Nacimiento PretérminoEspontaneo
Asociación importante: Odds ratio >5:
• Cervix corto• Fibronectina fetal• Parto pretérmino anterior
Asociación Modesta: odds ratio <2:• Raza negra• Contracción pretérmino (irritabilidad uterina)• Indice de Masa Corporal >19.8• Sangrado vaginal• Vaginosis bacteriana• Infección Pélvica
Goldenberg R. et al. Am J Public Health 1998;88:233
Riesgo de Nacimiento Pretermino Espontaneo <32 Semanas
0.1 10
Indice Masa Corporal > 19.8
Sangrado vaginal
Vaginosis Bacteriana
Parto pretérmino espontaneo anterior en multiparas
Cuello corto (< 25 mm)
Fibronectina fetal
Goldenberg R. et al. Am J Public Health 1998;88:233
1.0
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Longitud del Cervix (mm)
0
10
20
30
40
50
Rie
sgo
(%
)Probabilidad de Nacimiento Pretérmino Espontaneo
<32 Semanas según la Longitud del Cervix
Riesgo de Nacimientos Espontaneos < 33 Semanas según la longitud del Cervix a las 23 semanas
0 20 40 60 80
Longitud del Cervix (mm)
0
20
40
60
80
100
Fre
cue
nci
a d
e R
iesg
o (
%)
Simple
Gemelar
Souka et al. Obstet & Gynecol 1999;94:450-54.
Dpto. Anatomía-Patológica, Hospital San Bartolome,Lima 1996-1999, Peru
Prematuridad PEG FIRS Defecto Asfixia
0
20
40
60
80
Po
rcen
taje
72%
(n = 155)
32.6%
(n = 70)
25.6%
(n = 55)42.8%
(n = 92)
27%
(n = 58)
Causa de Muerte Perinatal en Lima
Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.
Factores Frecuencia Prematuros
Prevalencia Riesgo Atribuible(IC95%
Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93-0,98)Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20-0,22)Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16-0,19)Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15-0,16)Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09-0,13)Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08-0,15)Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10-0,11)Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07-0,08)Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05-0,06)Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04-0,05)Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03-0,03)Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02-0,02)
Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.
Factores Frecuencia Prematuros
Prevalencia Riesgo Atribuible(IC95%
Sangrado vaginal 6,7% 36,7% 0,84 (0,81-0,86)Sangrado primer trimestre 5,4% 33,0% 0,95 (0,93-0,97)Sangrado tercer trimestre 1,1% 2,7% 0,68 (0,64-0,72)Embarazo múltiple 1,8% 8,4% 0,67 (0,64-0,70)Muerte materna 0,03% 0,1% 0,60 (0,42-0,86)Sangrado segundo trimestre 0,2% 1,1% 0,50 (0,40-0,62)Amenaza parto pretérmino 1,4% 4,8% 0,45 (0,43-0,46)Neonato PEG 7,0% 24,6% 0,27 (0,25-0,28)Podálico/transverso 4,2% 12,3% 0,21 (0,20-0,23)Pielonefritis 1,2% 2,3% 0,13 (0,11-0,15)Eclampsia 0,1% 0,2% 0,13 (0,08-0.21)
Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.
Factores Frecuencia Prematuros
Prevalencia Riesgo Atribuible(IC95%
Internamiento en gestación 4,4% 9,7% 0,12 (0,11-0,13)
Parto por cesárea 23,6% 47,0% 0,11 (0,10-0,11)
RPM> 12 horas 8,6% 13,1% 0,06 (0,05-0,06)
Preeclampsia 12,8% 14,1% 0,02 (0,02-0,02)
Parto inducido 5,1% 6,7% 0,02 (0,02-0,02)
RPM 9,2% 9,9% 0,01 (0,01-0,01)
Factores Desencadenantes
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Respuesta AdaptativaLocal/Específica
General/Inespecífica
Mecánico/Anatómico
Nutricional/vascular
Infeccioso/Contaminante
Social/Afectiva
Disfunción de la célula endotelialHuiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):48
Genes
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Respuesta Adaptativa
Local/Específica General/Inespecífica
Disfunción del Endotelio Vascular
Ambiente
Alteración perfusión placentaria Respuesta inflamatoria Activacion corio-decidual
Maduración cervical
Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Alteración metabólica Estrés oxidativo
Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):48
Contracciones uterinas prematuras Alteración del crecimiento fetal Defectos congénitos Ruptura prematura de membranas Cambios cervicales Sangrado via vaginal Fiebre Hipertensión arterial
Genes
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Daño endotelial
Ambiente
Disminución de la perfusión placentaria
Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico
Sensibilidad a sustancias vasopresores
Actividad plaquetaria
Trombogénesis
Alteración metabólica
Estrés oxidativo
Morbililidad y/o Muerte PerinatalHuiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):48
La Gran Lección
Inflamatorio Anatómico
Nutricional Social / Afectivo
NacimientoPretermino /Morebilidad
Neonatal
Actividades Científicas APEMEF 2004
I. Viernes 17 de Setiembre: “Infección Fetal por HIV” Moderador : Dr. Sixto Sanchez Temas Expositores : Epidemiologia Dr. Carlos VelasquezDiagnostico y Prevención Dr. Eduardo GotuzzoExperiencia en Lima Dr. Juan Mere
“Curso Internacional de Medicina Materno-Fetal”30 de Setiembre y 1ero de Octubre 2004
Organiza : Unidad de PostGrado UNMSM
Facultad de Medicina UNMSMHospital San Bartolomé
Expositores: Dr. Roberto Romero, PRB/NICHD, USADr. Moshe Mazor, Bersheva, Israel Dr. Enrique Oyarzún, Santiago de Chile, ChileInformes: [email protected]
Actividades Científicas APEMEF 2004
1) Historia clínica - Anamnesis: Historia familiar y personal - Examen físico:
- Aspecto general (Ectoscopía)- Peso, talla, ganancia peso- Evaluación cervix-vaginal: Característica del cervix
pH vaginal,Ex. Fresco, PAP
Parto Pretérmino: Evaluación
Estudios de laboratorio: 1) Estudios microbiológicos/inmunológicos:BA 2) Estudio por ultrasonido 3) Evaluación electrónica de LCF 4) Estudios hematológicos:
HemoglobinaHemograma completoRecuento de plaquetas
Parto Pretérmino: Evaluación
Parto Pretérmino: Manejo1) Reposo en cama2) Sedación: Fenobarbital 100mg c/ 12 horas3) Hidratación: Dos litros de agua VO4) Iniciar antibioticoterapia profiláctica:
- Ampicilina 1-2 gr EV c/6 horas y - Metronidazol 2 gr VO Una sóla toma
5) Continuar con Ampicilina hasta obtener resultado de:
- Urocultivo y antibiograma- Estudio de la flora vaginal - Líquido amniótico
En caso que estos estudios resultan positivo : continuar el antibiótico según la sensibilidad en el antibiogramaEn caso de resultar negativo: se debe suspender el antibiótico. En caso de alergia a la peniciliana:, se recomienda dar Clindamicina 600 mg EV cada 6 horas.
En Gestaciones < 35 semanas, dar:- Betametazona 12 mg IM en una dosis y repetir la misma dosis en 24 horas (Un ciclo)El beneficio de madurez pulmonar fetal se logra 24 horas después de la segunda dosis
Parto Pretérmino:Empleo de Corticosteroides
Los corticoides aceleran la aparición del surfactante pulmonar y disminuye la muerte:
- muerte neonatal- dificultad respiratoria- hemorragia cerebral y - enterocolitis necrotizante.
Parto Pretérmino:Empleo de Corticosteroides
Empleo de Corticosteroidesen Hiperglicémicas/diabéticas
Se debe determinar la glicemia antes y después de la aplicación del corticoide. El control de la glucosa se debe realizar en colaboración con un médico internista.
Bloquea las contracciones del músculo liso uterino inhibiendo la entrada del calcio intracelular. Dosis recomendada es: 10 a 20 mg SL c/ 6 hSe ha empleado dosis de carga de hasta 10mg cada 20 minutos hasta tres dosis.
Tocolíticos: Nifedipina.
• Falla cardiaca congestiva• Estenosis aórtica• Empleo de SO4Mg
Nifedipina: Contraindicación
• Infección intrauterina• Infección intra-amniótica• Corio-amnionitis
Infección fetal
Debe excluirse antes de dar tratamientotocolítico en gestaciones < 34 semanas
• Fiebre materna (>38ºC)• Leucocitosis (>12000/mm3)• Sensibilidad uterina• Contracción uterina• Fluido vaginal con mal olorOcurre en sólo el 12% de los casos comprobados histológicamente como coriamnionitis.
Infección fetal: Signos Materno
• Falta de reactividad en el monitoreo electrónico (NST no reactivo)• Variabilidad disminuida en el NST• Taquicardia fetal (> 160 x min)• Oligohidramnios (Indice LA < 5)• Ausencia de movimientos respiratorios y • Líquido amniótico no transparente
Infección fetal: Signos Fetales
Placenta con membranas frágilesMembranas fetales teñidas de color:
- amarillo- verde - con mal olor.
Infección fetal: Signos Placentarios
• Apgar bajo (<7 en 1 minuto)• pH en arteria umbilical > 7 .2• Vómitos• Sindrome de dificultad respiratoria• Sindrome de aspirado meconial• Hiperbilirrubinemia • Signos de sepsis
Infección fetal: Signos Neonatales
Estudio del líquido amniótico- Tinción Gram- Leucocitos- Glucosa- Interleuquina 6
Infección fetal: Diagnóstico Prenatal
Indicador Sens Esp VPP VPNTinción Gram 64% 99% 88% 96%Leucocitos > 50 /mm3 63% 95% 54% 96%Glucosa < 14 mg/dL 82% 82% 31% 98%Gram+Leuc+Glucosa 91% 78% 29% 99%IL- 6 > 11 ng/dL 100% 83% 34% 100%Todos 100% 70% 25% 100% VPP: Valor predictivo positivo,VPN:Valor predictivo negativo
Diagnóstico de Infección intra-amniótica
No hay infección si no se halla germenes en la tinción Gram, la glucosa es > 14 mg/dL ylos leucocitos es < 50 / mm3 ó la interleuquina-6 < 11 ng/dL.
Infiltrado leucocitario en:1) la membrana corioamniótica y placa basal (corioamnionitis)2) espacios intervellosos (villitis)3) vasos fetales umbilicales (funisitis) o vasos coriónicos (vasculitis coriónica)
Infección fetal: Diagnóstico Postnatal
• Leucocitos PMN o bacterias en:• Aspirado gastrico • Hisopado de conducto auditivo externo • Sangre vena de cordón umbilical• IL-6 > 6 pg/dL• Proteina C -Reactiva
Infección fetal: Diagnóstico Neonatal
Admininistración de antibióticos EVantes del parto es obligatorioSe debe inducir el parto ante una gestación > 34 semanas o con comprobada madurez pulmonar fetal
Infección fetal: Manejo
Discutir el caso con el neonatólogo yjuntos deben informar a la paciente y su familia sobre el pronóstico neonatalSi las posibilidades de sobrevidaneonatal es < 50%, y si así lo aceptan los padres, se permite el parto vaginal.Esta aceptación debe ser firmada porlos padres (Consentimiento informado). En estos casos , no es necesario vigilar LCF
Infección fetal: ManejoGestación < 28 semanas
La Gran Lección
MaduraciónCervical
ContracciónUterina
ActivaciónDecidua-Membrana
Sindrome del Parto Pretérmino
Cervix CortoIrritabilidadUterina
Ruptura deMembranas
Manifestaciones Clínicas
Medición de la longitud del Cervix
(US)
Vigilancia de Contracción
Uterina(Electrónica)
Medición de fibronectina fetal
en vagina
Estrategia de Detección
Agradecimiento
Dra. Lilia Huiza, Dpto. Anat-Patológica,UNFVDr. Giancarlo Conoscenti, PRB, NICHDDr. Roberto Romero, PRB,NICHDDr. Eli Maymon,Ben-Gurion Hospital,IsraelDra. Maria Teresa Gervasi, Trieste, Italia
Muchas gracias, por la atencion !
“Familias saludables para un pais desarrollado”
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