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La historia clínica pediátrica y del adolescente
Dr. Julio Valdés Pediatra
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Historia clínica pediátrica
El ambiente físico• Menor tiempo posible
• La educación comienza en la sala de espera• Privacidad y confidencialidad
• Limpio y ordenado• Privacidad y confidencialidad
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Historia clínica pediátrica
Relación médico pacienteEl éxito depende de la comunicación lograda
La principal diferencia :la historia se toma de un intermediario
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Historia clínica pediátrica
Factores que intervienen en la relación:Afectivos
ÉticosTécnicosSociales
Ambientales
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Historia clínica pediátrica
Principios de la ética médica
1. Beneficencia2. No maleficencia
3. Justicia 4. Autonomía
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Historia clínica pediátrica
Tipos de consulta
Control infantilMorbilidad Emergencias
Domiciliar
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Historia clínica pediátrica
La entrevistaObjetivos de esta :
1. Recopilar información2. Detectar problemas
3. Educar y motivar4. Establecer acuerdos
5. Mejorar la relación médico paciente.
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Historia clínica pediátrica
Etapas de la entrevistao Apertura
( Ganar confianza)o Cuerpo
(Recopilar información)o Cierre
(Indicaciones y acuerdos)
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Historia clínica pediátrica
Apertura
• Empático y respetuoso• Contacto visual• Lenguaje claro
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Técnicas :• Facilitar• Repetir• Aclarar• Enfatizar• interpretar
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Historia clínica pediátrica
Cuerpo o anamnesisPróxima
(Enfermedad actual)Remota
(Antecedentes)Por sistemas
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Historia clínica pediátrica
Historia próxima
• Agotar el síntoma• Ser observador y preguntar por lo que se presente, aunque no sea mencionado por el
paciente
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Historia clínica pediátrica
Historia remotaNeonatos y lactantes:
• Crecimiento y desarrollo• Inmunizaciones• prenatal
• Alimentación y lactancia• Antecedentes familiares y socio económicos
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Historia remotaPreescolar y escolar:
• crecimiento y desarrollo(puberal)• inmunizaciones
• factores de riesgo de maltrato o accidentes• hábitos y conducta• Alimentación
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Historia remota• crecimiento y desarrollo(puberal)
• hábitos y conducta• autoestima
• Relaciones sexuales y embarazo• Consumo de sustancias
• alimentación• Relación con los padres
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Historia clínica pediátrica
Cierre o epicrisis1. Resumen
2. Diagnóstico3. Negociar un plan
4. Educar y entregar indicaciones5. Aclarar dudas
6. Despedida
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Historia clínica pediátrica
Registro
Dos tipos de historia1. Clásica
2. Orientada por problemasSOAP(Subjective, Objective, Assessment, Plan)
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Historia clínica pediátrica
Historia clínica ClásicaFecha, hora y datos del paciente
Motivo de consultaAnamnesis
Examen físicoDiagnóstico
PlanNombre , sello y firma
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Historia clínica pediátrica
Historia clínica por problemas1. Problemas2. Subjetivo3. Objetivo
4. Diagnóstico5. Plan
(Plan diagnóstico, terapéutico, educacional)
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Historia clínica pediátrica
Bibliografía1.Semiología Pediátrica: Conociendo al niño sano
Autores: Luisa Schonhaut, Marcela AssefPrimera edición, 2004
2.El Pediatra Eficiente.Leal Quevedo, Francisco; Plata Rueda, Ernesto
Editorial Médica Panamericana S.A.6a edición (2002)
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Historia clínica pediátrica
Bibliografía
Medical records that guide and teachN Engl J Med. 1968 Mar 14;278(11):593-600