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La experiencia de Valcronic en
la Comunidad Valenciana
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El programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia
Valenciana de Salud para mejorar la atención de los
pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana
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El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control y
seguimiento de la enfermedad crónica a través de la telemonitorización del paciente y por
otro, la mejora de los hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado
mediante contenidos de educación para la salud.
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El programa ValCrònic se apoya en:
•La utilización de las nuevas tecnologías de comunicación
• En un modelo de actuación compartida dentro del EAP (Enfermería,
Medicina, Trabajo Social) y entre los diferentes entornos asistenciales
(Atención Primaria, Atención Hospitalaria).
• En una historia clínica única por paciente : Abucasis
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1. OBJETIVOS
▪ Mejorar la comunicación con el paciente (seguimientopresencial y a distancia)
▪ Facilitar el acceso a mas información para la educaciónterapéutica
▪ Mejorar el grado de control de las patologías crónicas
Mejorar la calidad de
atención a los pacientes
crónicos
1
▪ Mejorar el rendimiento de las visitas al Centros de Salud
▪ Disminución de visitas burocráticas o con bajo rendimiento2
Mejorar la eficacia y la
eficiencia de la atención
prestada
▪ Prevención del ingreso hospitalario3Facilitar la permanencia
del paciente en su
entorno mas próximo
▪ Desarrollo de vías comunicación conjunta, ágiles yresolutivas a través de la Historia Clínica Electrónica4
Mejorar la comunicación
entre profesionales
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Inicialmente el programa se centra en 4 patologías crónicas, y en su combinación . . .
DIABETES MELLITUS TIPO 2
EPOC
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTENSION ARTERIAL
Estas patologías conllevan
diferentes problemas de salud
en la población que las
padece, así como un
importante coste que debe
asumir el sistema sanitario
1
2
3
4
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Departamento de SaguntoDepartamento de Elche
↘ Sagunto
↘ Puerto de sagunto
↘ 2 Centros de Salud:
▪ Raval
▪ Santa Pola
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Secuencia procesos
1 2 3 4 5
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Secuencia procesos
1 2 3 4 5
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Proceso de estratificación de la población en la Comunidad
ValencianaPoblación de la Comunidad Valenciana con derecho a
asistencia sanitaria
Población de riesgo (CARS)
Población de bajo riesgo
(CARS)
Población no crónica
Aplicación de la herramienta CARS
• Ingreso últimos 6 meses• Patologías crónicas (códigos
CIE incluidos)• Prescripción de 5 o más
fármacos
• El nivel de riesgo quedará marcado (SIP) en pacientes crónicos de riesgo y bajo riesgo
Pacientes de alto riesgo
Pacientes de riesgo medio
• Población susceptible de inclusión en el plan de mejora con segmentación específica en los tres niveles del servicio
1ª Segmentación
2ª Segmentación• Revisión de los profesionales
médicos de sus cupos de pacientes marcados como de riesgo
Población de bajo riesgo
cars
uba
candidatos
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1. ¿Tiene alguna de las siguientes patologías?
SI NO SI NO SI NO
Enf Cardiaca Diabetes Infarto miocardio
Ictus Cancer EPOC
(Puntuación: Si 2 ó más patologías puntúa 2 puntos; en caso contrario 0)
2. ¿Cuántos fármacos de prescripción médica toma?
(Puntuación: Si 5 ó más prescripciones diferentes puntúa 3 puntos; en caso contrario 0)
SI NO
3. ¿Ha estado hospitalizado o acudió a urgencias en los últimos 6 meses?
(Puntuación: Si dice SI puntúa 4 puntos; en caso contrario 0)
Total más de 4 puntos ‘poseen riesgo MEDIO-ALTO’ de ser hospitalizados o de visitar los servicios de
urgencias. Uno de cada 4 pacientes será reclasificado a ALTO por su médico según criterios clínicos.
Total 4 o menos poseen ‘BAJO’ riesgo de hospitalización.
Shelton P, Sager MA & Schraeder C (2000). The community assessment risk screen (CARS):identifying elderly persons at risk for hospitalization or emergency department visit. Am J Manag Care, 6: 925-933.
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Secuencia procesos
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14
Programas de atención
Se han definido 16 programas en función del riesgo y de las patologíasque puede padecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca,Diabetes, Hipertensión Arterial y EPOC).
Combinación de patologías
Nivel de riesgoAlto Medio Bajo
IC AISLADA (EXCEPTO HTA) � �
EPOC AISLADO � �
DIABETES AISLADA � �
HIPERTENSIÓN AISLADA �
IC + EPOC �
IC + DIABETES �
DIABETES + EPOC � �
EPOC + HTA � �
IC + EPOC + DIABETES �
DIABETES + HTA � �
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Equipamiento dedicado
Dispositivos de biomedidas
Acceso multidispositivo
Alto riesgo
Riesgo moderado
Bajo riesgo
Comunicación con el paciente
Acceso unificado a información
Llamadas y consultas programadas• Mensajes personalizados• Alarmas
Proactiva:• Llamadas• Mensajes SMS• Web del paciente
•Carpeta de salud/HCE
• Gestión clínica y de operaciones
Teleseguimiento
• Carpeta de salud/HCE
• Gestión de operaciones
•Campañas masivas (web, mensajes SMS)
• Carpeta de salud/HCE
• Gestión clínica y de operacionesN
ive
l d
e r
iesg
o
Educación y apoyo al autocuidado
Tablet Pc
Smartphone
De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento deenfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental.
Página Web
•INFORMACIÓN, CONSENTIMIENTO, INCLUSIÓN.
•ASIGNACIÓN DE PROGRAMA.
•PAUTAMOS LA FRECUENTACIÓN DE BIOMEDIDAS Y CUESTIONARIOS.
•UMBRALES DE ALERTA BIOMEDIDAS Y CUESTIONARIOS DE SALUD.
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videos
• Síntomas de riesgo
• Buen control de la enfermedad.
• Carácter técnico dispositivos de medición
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Secuencia procesos
1 2 3 4 5
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Secuencia procesos
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RIESGO MEDIO
RIESGO ALTO
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Secuencia procesos
1 2 3 4 5
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Telemonitorización
• Presión arterial• Peso• Glucemia• Pulsioxímetro• Frecuencia
cardiaca / respiratoria
• Cuestionarios de salud
ENFERMERIA DE ATENCION PRIMARIA
ES LA FIGURA PRINCIPAL EN LA GESTION DE LAS
ALERTAS
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Valores fuera de los umbrales recomendables generarán una alerta
Telemonitorización
• Presión arterial
• Peso
• Glucemia
• Pulsioxímetro
• Frecuencia cardiaca / respiratoria
• Cuestionarios de salud
▪ Los profesionales deberán parametrizar los valores aceptables para cada paciente,determinando un umbral mínimo y máximo.
Alerta Roja
Alerta Amarilla
↘ Mayor
Gravedad:
Intervención
adaptada
↘ Menor
Gravedad:
Intervención
adaptada
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![Page 29: La experiencia de Valcronicen la Comunidad Valenciana · pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bd4321109d3f219338b8439/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: La experiencia de Valcronicen la Comunidad Valenciana · pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bd4321109d3f219338b8439/html5/thumbnails/30.jpg)
Ventana VE29: Hoja de Seguimiento de Abucasis (resumen mensual de biomedidas)
![Page 31: La experiencia de Valcronicen la Comunidad Valenciana · pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bd4321109d3f219338b8439/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: La experiencia de Valcronicen la Comunidad Valenciana · pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bd4321109d3f219338b8439/html5/thumbnails/32.jpg)
RESULTADOS
![Page 33: La experiencia de Valcronicen la Comunidad Valenciana · pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bd4321109d3f219338b8439/html5/thumbnails/33.jpg)
Secuencia procesos
1 2 3 4 5
1892 641 537575 537
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CARACTERISTICAS BASALES
• SEXO
• EDAD 73.1(10.9)
• PROGRAMAS
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A day in my life• BIOMEDIDA FUERA DE RANGO
• GESTION ALERTA ENFERMERIA
• ACTUACION PROTOCOLIZADA PROACTIVA: PROCEDIMIENTOS
• INTERNISTA ENLACE
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![Page 37: La experiencia de Valcronicen la Comunidad Valenciana · pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bd4321109d3f219338b8439/html5/thumbnails/37.jpg)
Se ha definido un cuadro de mando para la evaluación y seguimiento del programaValCrònic compuesto por 10 indicadores principales y 5 secundarios:
Frecuentación en Atención Primaria (AP)
Frecuentación en Urgencias Hospital (URGH)
Frecuentación en Urgencias No Hospitalarias (URGEH)
Ingreso Hospitalarios
Estancia media
Visitas domiciliarias
Interconsultas
Activación de la actuación compartida
Satisfacción (pacientes y profesionales)
Mortalidad
1
2
3
4
5
6
7
8
910
Grado de control de las patologías
Grado de adecuación del ingresohospitalario
Calidad de vida
Incidencias tecnológicas
Tiempo medio de atención telefónicade pacientes
1
2
3
4
INDICADORES PRINCIPALES INDICADORES SECUNDARIOS
5
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Primeros resultados• Satisfacción pacientes
• Satisfacción profesionales
• Efecto sobre consumo de recursos.
• Cumplimiento envio biomedidas.
![Page 39: La experiencia de Valcronicen la Comunidad Valenciana · pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bd4321109d3f219338b8439/html5/thumbnails/39.jpg)
5 de Diciembre de 2013
Opinión de los profesionales sanitarios sobre el efecto de la TELEMEDICINA (Programa ValCrònic)
en la organización y gestión de los servicios.
![Page 40: La experiencia de Valcronicen la Comunidad Valenciana · pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bd4321109d3f219338b8439/html5/thumbnails/40.jpg)
OPINION DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS SOBRE EL EFECTO DE LA TELEMEDICINA (PROGRAMA VALCRONIC)
EN LA ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS.
![Page 41: La experiencia de Valcronicen la Comunidad Valenciana · pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bd4321109d3f219338b8439/html5/thumbnails/41.jpg)
OPINION DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS SOBRE EL EFECTO DE LA TELEMEDICINA (PROGRAMA VALCRONIC)
EN LA ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS(Proporción que puntúan entre 0-4, 5-7 y 8-10 puntos).
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OPINION DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS SOBRE EL EFECTO DE LA TELEMEDICINA (PROGRAMA VALCRONIC)
EN LA ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS(Proporción que puntúan entre 0-4, 5-7 y 8-10 puntos).
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OPINION DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS SOBRE EL EFECTO DE LA TELEMEDICINA (PROGRAMA VALCRONIC)
EN LA ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS(Proporción que puntúan entre 0-4, 5-7 y 8-10 puntos).
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*
CONCLUSIONES
✓ Se valora especialmente la utilidad del programa para que el paciente conozca mejor su enfermedad y su situación clínica y para que se sienta mejor atendido. Se valora de manera especial la información recibida
sobre el funcionamiento de los equipos y el programa Valcronic.
✓ La opción menos valorada es que el programa pueda contribuir a reducir las visitas a Atención Primaria.
✓ Aunque la utilidad es similar para las 4 patologías, parece que la EPOC podría ser la que mas podría mejorar el control.
✓ Las respuestas son similares entre médicos/as y enfermeros/as. No existen diferencias en la valoración.
✓ Existen diferencias entres Centros de Salud, siendo menor las valoraciones en uno de ellos con respecto
a los demás.
✓ Puede concluirse que la visión de los profesionales es moderadamente positiva.
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Opinión de los pacientes sobre el efecto de la TELEMEDICINA (Programa ValCrònic)
en la organización y gestión de los servicios.
![Page 46: La experiencia de Valcronicen la Comunidad Valenciana · pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bd4321109d3f219338b8439/html5/thumbnails/46.jpg)
14%
RESUMEN RESULTADOS OPINIÓN PACIENTES EN VALCRONIC
322 encuestas válidas, tasa respuesta del 78,5%
Facilidades empleo
terminales
InformaciónAutonomía del pacienteFuncionamiento
terminales
1 vez
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260 encuestas válidas, tasa respuesta del 82,2%
RESUMEN RESULTADOS OPINIÓN PACIENTES con MAYOR SEVE RIDAD EN VALCRONIC
Facilidades empleo
terminales
InformaciónAutonomía del pacienteFuncionamiento
terminales
14%
1 vez
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Cumplimiento en el envio de biomedidas y cuestionarios
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Cumplimiento en el envio de biomedidas.
Programado Realizado y enviado
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Cumplimiento
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cuestionarios
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Importancia cuestionarios detección de reagudizaciones
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Cumplimiento biomedidas
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Cumplimentación baja de cuestionarios que obliga a intervención de mejora,
sesiones grupales sobre la importancia de cumplimentar
cuestionarios de salud y apoyo de pacientes expertos.
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EFECTO DE LA TELEMEDICINA SOBRE EL CONSUMO DE RECURSOS SANITARIOS.
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OBJETIVOS
Evaluar el efecto de la implantación deun programa de telemonitorizacionsobre el consumo de recursossanitarios de atención primaria yhospitalaria.
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MATERIAL Y METODOS
• ESTUDIO ANTES-DESPUES DE LA TELEMONITORIZACION: (1 mayo 2011-1 de mayo 2012) y después (2 de mayo 2012-1 mayo 2013).
• N=57 PACIENTES DE DOS ZONAS BASICAS DE SALUD.
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VARIABLES RESPUESTAS
• VISITAS ATENCION PRIMARIA MEDICO Y ENFERMERÍA
• URGENCIAS HOSPITALARIAS E INGRESOS NO PROGRAMADOS.
• INGRESOS RELACIONADOS CON EXACERBACIONES O REAGUDIZACIONES
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Sin resultados significativos en la frecuentación en atención primaria
NS
RESULTADOS
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NS
NS
p=0.0026
Disminucion de ingresos en exacerbaciones relacionadas con las patologías telemonitorizadas.
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CONCLUSIONES
•En su primer año de implantación en una muestra piloto de pacientes, la telemonitorización no modifica el numero de visitas al centro de salud. •Tampoco modifica las visitas a urgencias ni los ingresos totales. •Pero si se observa un importante reducción en los ingresos por descompensaciones de las patologías incluidas (HTA, EPOC, I Cardiaca y Diabetes).
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¿QUE APORTAMOS DE NUEVO? asistencia ; innovación ;TICs
X
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ACCIONES DE MEJORA
1. SELECCIÓN DE PACIENTES1.Nuevo Método de estratificación de pacientes: CRG2.Reducción de pacientes: retirada de los no adherentes, no bien estratificado
2. SELECCIÓN DE PROFESIONALES1.Implicación de profesionales
3. NUEVO METODO DE EVALUACION1.Frecuentación en AP2.Visitas de Urgencias3.Ingresos hospitalarios totales y por descompensación4.Calidad de Vida
4. DURACIÓN: 1 año más
5. MEJORA EN LOS PROCEDIMIENTOS DE ATENCION1.Nuevos procedimientos2.Mejorar implicación de hospital3.Organización de la agenda de la enfermera4.Empoderamiento y formación del paciente
6. MEJORAS TECNOLOGICAS
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UN BOTON DE MUESTRA• PACIENTE JEG 79 AÑOS EPOC SEVERO
CON OXIGENO DOMICILIARIO 16-18 HORAS QUE EN ALERTAS APARECE ROJA POR DISMINUCION PULSIOXIMETRIA .
• RECEPCION ALERTA ENFERMERIA DE UBA
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MUCHAS GRACIAS