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LA DERIVACION
¿ hasta que punto nos influencia ?
Caso clinico:
Varón 64 años francés que no habla ni entiende español, traído por el DCCU al servicio de urgencias por dolor torácico atipico.
Antecedentes personales:
NAMC Cardiopatía isquémica tipo SCASEST hace
dos años con ACTP y Stent metálico. HTA. DLP. No DM. Hábitos tóxicos: 1-2 cig/día. 40 gr alcohol
diario. Tratamiento: AAS 100 mg/ 24 h; Nebivolol
5mg/24h; Fluvastatina 40 mg/24h.
Clínica : - en domicilio 18:00 h; dolor precordial punzante
progresivo en intensidad que irradia hacia espalda. Comienza en reposo se acompaña de cortejo vegetativo y mejora tras autoadministración de NTG sl.
18:20; valoración por DCCU que refieren nerviosismo , exploración física normal y ctes. normales, ECG normal. Se le administra lorazepam vo. Comienza con dolor similar se le administra 2ª NTG sl y se repite ECG sin alteraciones ,se traslada con disminución dolor.
se traslada al hospital:
Se traslada al hospital para descartar patología coronaria aguda.
- en Urgencias:
19:00h ; BARRERA IDIOMÁTICA Molestias leves que señala en mamila
izquierda. - TA 135/70 mmHg - Sat O2 96% - FC 70 lpm - Tª 36ºC
Exploración física:
- BEG, COC, NC-NH-NP, eupneico, afebril.
- No IY, no bocio.- RsCsRs sin soplos ni
extratonos.- Hipoventilación con mv
pulmón izqdo, no otros ruidos.- Abdomen anodino.- MMII sin edemas, sin signos
TVP
ECG :
Pruebas complementarias:
Analítica: - hemograma: Hb 12.6; Leucocitos 9.160;
Plaquetas 246000;- bioquímica: Glucosa 100; Mioglobina ;
CPK; Troponina T US; LDH normales.- Coagulación normal. Rx de tórax portátil:
Observación y control en 6 horas. Control enzimático sin aumento de
Marcadores de isquemia miocárdica. ECG: sin alteraciones . Paciente estable ddpv hemodinámico y
asintomático .
¿ “ llegando a nuestro destino “ ?
Se decide alta una vez descartado evento agudo de isquemia miocárdica.
Se habla con la familia y se le explica la situación clínica.
Se procede a finalizar informe y completar informe .
Juicio Diagnóstico y tratamiento.
Completar el informe : Rx Tórax ?
ENFERMEDAD ACTUAL
EXPLORACION FISICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
JUICIO DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR TORACICO AGUDO
JUICIO DIAGNOSTICO:
NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO
JUICIO DIAGNOSTICO EN UN PRIMER MOMENTO: DOLOR TORACICO INESPECIFICO , se
descarta en el momento actual patologia isquemica coronaria….
¿Hasta que punto nos influye una derivación? Herramienta para recopilar datos. Puede obnubilarnos en ver un sólo
diagnóstico y guiar acto médico. Ser ordenados en realizar la historia
clínica , centrarnos en la enfermedad actual , exploración y hacer un buen diagnóstico diferencial.
Sentimiento de satisfacción.
GRACIAS