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Servicio de Pediatría. HMI. Badajoz. Enero 2009
LA CADERA PEDIÁTRICA
Badajoz, 27 enero 2009
Víctor Luque Merino
Consejería de Sanidad y Dependencia
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La patología de la cadera pediátrica puede presentarse de diferentes formas:
dolor, negativa para la marcha, cojera o marcha anormal, disminución de movimientos del miembro
inferior.Pueden presentarse sin dolor en la cadera: Ej
displasia de cadera, acortamiento de miembro, dificultad para colocar pañal….
En muchas ocasiones localizan el dolor en otra parte: “DOLOR EN RODILLA PEDIATRICA IGUAL A DOLOR EN LA CADERA” (Ley de Hilton).
Historiar y explorar muy difícil en ocasiones.
INTRODUCCIÓN
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COJERA EN PEDIATRÍA
AGUDA DOLOROSA
CRÓNICACon/sin dolor
Procesos habitualmentecon fiebre
Procesos habitualmentesin fiebre
SINOVITIS TRANSITORIAARTRITIS SÉPTICA
TUMORESABSCESOS
OSTEOMIELITIS
TRAUMATISMOSEPIFISIOLISIS FEMORAL
FRACTURASTUMORESARJ, ARM
EPIFISIOLISIS FEMORALDISPLASIA CADERA
PERTHESTUMORESARJ, ARM
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Traumática/Mecánica
Infecciosa Inflamatoria Vascular Neoplásicas
Fracturas Artritis séptica
Sinovitis transitoria Enf. Perthes
Tumores benignos agresivos
Lesiones musculares OsteomielitisArtritis
reumatoide juvenil
Osteonecrosis Tumores malignos
Contusiones Piomiositis Espondilitis anquilopoyética
HemoglobinopatiasLeucemia,
linfoma
Epifisiolisis cabeza femoral Enf. Lyme Sdre. Reiter
Tumores benignos con
fractura
Causas de dolor y cojera en la extremidad inferior de los niños
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- Obtención de una buena historia clínica es fundamental.
¿DOLOR AGUDO O CRÓNICO?
Traumatismos previos
Cronología del dolor: inicio, severidad, localización, duración. Dolor nocturno o en reposo.
Signos, síntomas sistémicos: fiebre, sudoración, pérdida de peso reciente, infecciones recientes.
- El objetivo es descartar patología infecciosa o tumoral: ↑ morbilidad si retraso del diagnóstico.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
AspectoMarcha Localización del dolorPliegues cutáneos: ¡NO SON DIAGNÓSTICOS
DE NADA! Importante pliegue que cruza ano.DismetríasMOVILIDAD CADERA: flexión,
abducción/adducción, rotaciones de la cadera.¿HAY LIMITACIONES?Explorar otras articulaciones, masas,
adenopatías
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EXPLORACIÓN FÍSICA
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EXPLORACIÓN FÍSICA
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EXPLORACIÓN FÍSICA
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Las pruebas de laboratorio se usan como screeningcuando el diagnóstico diferencial incluye patología inflamatoria, infecciosa o proceso tumoral.
Serie blanca: (Leucemia debe ser incluída en el dd: ↑PCR+anemia+neutropenia/trombocitopenia)PCRVSGANA HemocultivosELISA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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Las pruebas de imagen:
Rx AP de pelvis, en bipedestacion (si es posible), y axial de caderas (útil especialmente en Perthes, epifisiolisis y displasia del desarrollo),
Eco: muy útil cuando sospecha de artritis séptica, displasias.
TAC y RMN: fracturas, tumores, abscesos, …
Gammagrafía Tc, Ga
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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N P
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CASO CLÍNICO: 0-6 MESES
RN niña a las 39 semanas, madre primípara, parto de nalgas, antecedentes familiares de displasia de cadera.
Exploración de caderas: gran laxitudarticular flexión/extensión, rotaciones, abd/add sin alteraciones. Izquierda Ortolani(+) y Barlow(+), Galeazzi (+). No dolor.
Dx: Cadera izquierda luxable y reductible: ¿Qué hacer?
Derivación a Traumatología:
Arnés de Pavlik o Frejka
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CASO CLÍNICO: DISPLASIA DE CADERA 0-6 MESES
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CASO CLÍNICO: 6-18 MESES
Niño 9 meses, madre primípara, parto cefálico a las 40 semanas con antecedentes familiares de displasia de cadera en la madre, antecedente de tortículis tras parto. La madre consulta a su pediatra porque cuando le cambia el pañal le cuesta separarle las piernas.
Exploración de MMII: asimetría de pliegue glúteo, Ortolani (-) Galeazzi (+). No dolor. Rx caderas.
Cadera izquierda luxada e irreductible: ¿Qué hacer?
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CASO CLÍNICO: DISPLASIA DE CADERA 6-18 MESES
Derivación a Traumatología
Exploración bajo anestesia general, artrografía.
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CASO CLÍNICO: DISPLASIA DE CADERA 6-18 MESES
Derivación a Traumatología
-Exploración bajo anestesia general, artrografía.
-Reducción cerrada: yeso pelvipédico 3 meses.
-Reducción abierta + yeso pelvipédico
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CASO CLÍNICO: 18-30 MESES
Niña 28 meses, medio rural, embarazo no controlado, 4º hijo, parto cefálico a las 40 semanas con antecedentes familiares de madre y padre con displasia de cadera. Examen caderas inicial postparto normal. Hizo las primeras revisiones durante el primer año y después no ha vuelto a ir.
La madre consulta a su pediatra porque una vecina ha observado que su hijo parece que cojeay no corre como los demás niños. Dice que la niña no se queja de ningún dolor.
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CASO CLÍNICO: DISPLASIA DE CADERA 18-30 MESES
Exploración de MMII: marcha con cojera importante. Trendelenburg (+). DismetríaMII, incapacidad para abduccir MII. Limitación para rotaciones. No dolor.
Radiografía
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CASO CLÍNICO: DISPLASIA DE CADERA 18-30 MESES
Dx: Luxación cadera izquierda irreductible
Derivación a Traumatología.
Reducción abierta + osteotomía fémur/pelvis
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CASO CLÍNICO
Niño de 13 años con dolor en muslo izquierdo de 6 semanas evolución. No recuerda como empezóel dolor. Dolor intermitente y se mantiene en la mitad del muslo sin irradiarse. Aumenta con el ejercicio. Niega dolor nocturno, traumatismos, fiebre, pérdida de peso, tumefacción.
El examen físico: niño obeso, bien proporcionado. Camina con MII en rotación externa. Limitación importante para la rotación interna y abducciónde la cadera izquierda con dolor.
Al flexionar la cadera ésta se va a rotación externa.
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CASO CLÍNICO: EPIFISIOLISIS DE CADERARx: AP y axial o en posición “rana”
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CASO CLÍNICO: EPIFISIOLISIS DE CADERA
- Frecuente el retraso en el diagnóstico (5 meses de media). Importante diagnóstico precoz.
- Más frecuente en varones, obesos en período puberal (13,5 años). Niñas 12 años
- Clínica: Cojera + Dolor en ingle, muslo o rodilla. Limitación para rotación interna de la cadera y abducción.
- Rx: AP y Axial o de rana: Desplazamiento postero-inferior de cabeza femoral.
- DD: trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipogonadismo, ↑↑GH), enf. renales.
- Bilateral 20-50%. ¿Fijación profiláctica?
IMPORTANTE SI DOLOR ES AGUDO O CRÓNICO
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CASO CLÍNICO: EPIFISIOLISIS DE CADERA
Nueva clasificación
ESTABLE: puede caminar.
INESTABLE: no puede caminar
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CASO CLÍNICO: EPIFISIOLISIS DE CADERA
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CASO CLÍNICO
Niño de 6 años de edad, que presenta cojera de varias semanas de evolución con leve dolor a nivel de la rodilla. Afebril aunque la madre refiere que la semana pasada estuvo acatarrado.AP: peso al nacimiento de 2000 g, intervenido de hipospadias. Resto N.
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CASO CLÍNICO
Exploración física: buena aspecto general. Afebril. Talla por debajo de su percentil. No puntos dolorosos. Marcha cojeando con la pierna derecha, sin quejarse de mucho dolor. Contractura en flexión de la cadera derecha, limitación para abducción y para rotación interna. Trendelenburg (+)
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CASO CLÍNICO: ENFERMEDAD DE PERTHES
- La edad de presentación 4-10 años. Niños más que niñas. Cojera durante semanas o meses. COJERA SIN DOLOR, si lo hay suele ser leve y en la RODILLA.- Retraso en el diagnóstico por no explorar cadera.Algunos refieren haber sufrido traumatismo cuando el dolor comienza.- Limitación rotación interna (se explora mejor con pierna en extensión) y abducción. Trendelenburg (+).Atrofia cuadriceps. Pierna puede aparecer más corta por la contractura en adducción (aunque no suele ser real)- Rx fundamental para el diagnóstico- 10-20% bilateral en diferente fases
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Variantes normales en el patrón de osificación epifisaria: Displasia de Meyer: osificación irregular cabeza femoral. Displasia espondiloepifisarias y epifisariasmúltiple: (ensanchamiento de metáfisis y es bilateral y simétrico)Sinovitis de cadera: rx (-). Es fundamental.Artritis séptica: irritabilidad, fiebre?.
Artrocentesis. Enfermedades metabólicas: hipotiroidismo,
Gaucher, anemia falciforme, mucopolisacaridosisNecrosis secundaria a ttº con corticoidesFractura/epifisiolisis: rx fundamentalTumores
Diagnósticos diferenciales
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1.Signos clínicos.Pérdida de movilidad. Contracturas mantenidasDebut > 7 años: mal pronóstico
2. Signos radiológicosRotura línea de Shenton (subluxación lateral de la cabeza femoral)Catterall III y IV
PRONÓSTICO
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2. Signos radiológicosSigno de Catterall: osificación lateralSigno de Gage: zona osteolítica metafisariaproximal y lateralHorizontalización de la fisis proximal. Quistes metafisarios
PRONÓSTICO
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TRATAMIENTO
- El objetivo es recuperar la movilidad de la cadera o mantenerla- Eliminar el dolor- Cobertura de cabeza femoral
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CASO CLÍNICO
Niño de 5 años acude a S. Urgencias por dolor y cojera en MII que se ha iniciado esta mañana tras despertarse.
AP: tratado de caderas laxas, asma alérgico, bronquitis de repetición. La semana pasada tuvo infección de vías altas.
Exploración física: Buen estado general, temperatura de 37,8ºC. Se niega a caminar en la consulta. MII sin signos de tumefacción o eritema. ↑ temperatura local zona cadera. Cadera en flexión y rotación externa con limitación para la abducción y la rotación interna de la cadera.
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CASO CLÍNICO
Rx: normal.
Eco: líquido artícular < 2mm.
Leucocitos: 11000 cel/mm3, PMN 43%.
VSG: 15mm/h
PCR: 5 mg/dL
¿QUÉ HACEMOS?
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CASO CLÍNICO: SINOVITIS TRANSITORIA
- Cuadro más común de dolor en la cadera pediátrica.- Inflamación aséptica que es causa frecuente de cojera o rechazo a caminar.- Afecta a niños de 2-12 años (5-6 años), 2-3 veces más frecuente en niños.- Causa desconocida: ¿etiología viral?, ¿traumatismos previos?, ¿alérgica? Numerosos estudios han fracasado en busca de agentes bacterianos o virales.- Inicio agudo: Típicamente se despierta con cojera dolorosa unilateral y negación a caminar. Puede mejorar pero empeora al final del día.
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CASO CLÍNICO: SINOVITIS TRANSITORIA
-Localización del dolor en cara anterior de muslo o en rodilla.-Exploración física: cadera en flexión y rotación externa, con movilidad discretamente disminuida, sobre todo la abducción y la rotación interna- Si la limitación de la movilidad y el dolor es muy importante, y tiene fiebre > 37,5º, DESCARTAR ARTRITIS SÉPTICA: hacer estudios de la serie blanca, VSG, PCR, hemocultivos, ecografía y en ocasiones artrocentesis. - Diagnóstico suele ser por exclusión
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CASO CLÍNICO: SINOVITIS TRANSITORIA
-Excluir Artritis séptica de cadera: niño con más sintomatología, mayor limitación movilidad y dolor. Leucocitosis, PCR, VSG con mayores valores.- La Rx suele ser normal. - Diagnóstico diferencial con: Perthes, granulomaeosinófilo, osteoma osteoide, osteomielitis, tuberculosis, ARJ, ARM- Ecografía más sensible que Rx.- Se resuelve sin tratamiento y sin secuelas en un período de 3 a 14 días con ibuprofeno y reposo en descarga.
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CASO CLÍNICO
Niño de 5 años acude a S. Urgencias por dolor muy intenso y cojera en MII que se ha iniciado esta mañana.
AP: tratado de caderas laxas, asma alérgico, bronquitis de repetición. La semana pasada tuvo proceso gastrointestinal.
Exploración física: Mal estado general, temperatura de 38,5ºC. Se niega a caminar. MII signos de tumefacción y eritema. ↑ temperatura local zona cadera. Cadera en flexión y rotación externa con limitación para la abducción y la rotación interna de la cadera. Muy dolorosa.
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
Rx: aumento partes blandas, distensión articular
Eco: Derrame artícular > 6mm.
Leucocitos: 12000 cel/mm3, PMN 83%.
VSG: 30mm/h
PCR: 50 mg/dL
¿QUÉ HACEMOS?
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CASO CLÍNICO
Hemocultivos: negativo
Artrocentesis (TRAUMATÓLOGO): pus franca.
Leucocitos: 100000 cel/mm. PMN 94%
Glucosa: 10 mg/dL
Gram: negativo
Cultivar
DRENAJE + INICIAR TRATAMIENTO EMPÍRICO CON ANTIBIÓTICOS
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CASO CLÍNICO: ARTRITIS SÉPTICABebé irritable, rechaza tomas. MUY
SINTOMÁTICO (¡ojo con neonatos!)
Antecedentes de proceso infeccioso (no siempre).
Fiebre (38-40º C) en niños más mayores. En período neonatal y lactantes no siempre hay fiebre
Dolor intenso en parte anterior de la cadera o irradiado a la rodilla. Cojera y limitaciónimportante espontánea de la movilidad de la cadera, “pseudoparálisis”, frec. neonatos.
Cadera en flexión, rotación externa y abducción (max. volumen intrarticular).
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CASO CLÍNICO: ARTRITIS SÉPTICA
- Movilización dolorosa con limitación para la abducción. Explorar abdomen y columna lumbosacra.
Pruebas complementarias y diagnóstico↑ ↑ Leucocitosis y PMN (en neonatos suelen estar N),
↑ ↑ PCR (>40mg/dL) y VSG (>20mm/h). Hemocultivos (+) en 50%
Rx pelvis AP y L.
Ecografía gran sensibilidad para detectar derrame, poca especificidad ( derrame si ≥ 2mm distensión). Gammagrafia con Ga
ANTE LA DUDA ARTROCENTESIS: >50.000 cel/mm, 90% PMN, glucosa <50% en suero, el Grames positivo en el 50 %.
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CASO CLÍNICO: ARTRITIS SÉPTICA
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CASO CLÍNICO: ARTRITIS SÉPTICA
Diagnóstico diferencial
Sinovitis transitoria
Absceso psoas, piomiositis piriforme o adductores,
Sacroileítis, osteomielitis pélvica.
Enf Lyme, Anemia falciforme.
ARJ. Perthes, Epifisiolisis cadera.
Leucemia. Púrpura de Schölein-Henoch.
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CASO CLÍNICO: ARTRITIS SÉPTICA
IMPORTANTE SI ES AGUDO O CRÓNICO
S. LUHMANN,Differentiation Between Septic Arthritis and Transient Synovitis of the Hip in Children with Clinical Prediction Algorithms. JBJS 86-5; may 2004
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TRATAMIENTO
Edad Agente Antibiótico
NeonatosGroup B streptococci, S aureus, Gram-negativebacilli
Cloxacilina+gentamicinao ceftriaxonaocefuroxima
LactantesS aureus,
Strepto neumoniaeStreptococcus pyogenes
Cefuroxima o ceftriaxona
EscolaresTodos los de arriba+ H. Influenzae B
Adolescentes: S aureus, Neisseria gonorrhoeae
cloxacilina
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SINOVITIS TRANSITORIA ARTRITIS SÉPTICA
Duración síntomas Agudo Agudo
Estado general Normal, regular Malo. Decaimiento. Irritable
Dolor en extremidad + ++++
Limitación movilidad cadera + ++++
Fiebre +/- +/- (neonatos)
Parámetros analíticos↑Leucocitosis
↑VSG↑PCR
↑↑↑Leucocitosis↑↑↑VSG (> 20 mm/h)↑↑↑PCR (> 40mg/dL)
Eco: Derrame articular + +++
Artrocentesis
Leucocitosis < 50000PMN normales o ↑
Glucosa (N)Gram negativo
Leucocitosis > 50000↑↑↑PMN
↓↓↓Glucosa (<50%)Gram 50% es positivo
TratamientoAUTOLIMITADO
IbuprofenoReposo
Iniciar tratamiento empírico antibiótico
Específico según gérmen
Germen Ninguno Depende de edad Más frecuente S. Aureus
Pronóstico MUY BUENO Depende de inicio del tratamiento
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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS