-
MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica Volumen 1, Nmero 3, Julio 2004
Revisin
SEPSIS SEVERA Y SHOCK SPTICO
Autor: Francisco Bracho M.D.
Medico Internista, Residente del Postgrado de Medicina Critica y Terapia Intensiva del Hospital Universitario de los Andes, Mrida, Venezuela. e-mail: [email protected]
Introduccin
Uno de los retos mas importantes para la medi-
cina intensiva ha sido el tratamiento de pacien-
tes gravemente enfermos por sepsis y probable-
mente ningn otro desorden requiere de las ha-
bilidades mas complejas por parte del medico
como las necesarias para el satisfactorio trata-
miento del shock sptico1. Una de las limitantes
para el estudio de esta entidad la constituy la
diversidad de trminos para englobar sus sig-
nos, sntomas, sndromes y manifestaciones. En
un esfuerzo por mejorar la comunicacin
relacionada a la sepsis y para facilitar la precoz
identificacin de pacientes con sepsis severa pa-
ra su enrolamiento en estudios clnicos que pos-
teriormente permitieran evaluar nuevas estra-
tegias teraputicas se plante la necesidad de
una conferencia de consenso que vino a unidor-
mar esas deficiones2, 3.. A pesar de que ello con-
llev a una mejor comprensin de las complejas
alteraciones fisiopatolgicas de la enfermedad,
la mortalidad persiste inaceptablemente elevada,
ya que esta ha ido aumentando durante las pasa-
das dos dcadas lo que predice que continuar
su elevacin por los prximos veinte aos. La
piedra angular del tratamiento de la sepsis con-
tinua siendo el reconocimiento precoz de la en-
fermedad, el pronto inicio de la teraputica anti-
bitica, el control de los focos primarios de in-
feccin y el apoyo hemodinmico, ventilatorio y
metablico cuando son necesarios3. El propsito
del presente trabajo es el de realizar una revi-
sin de los mecanismos fisiopatolgicos que lle-
van a la sepsis severa y el shock sptico con el
fin de comprender mejor la orientacin terapu-
tica planteada hasta la presente fecha y as
contribuir a optimizar la sobrevida de este grupo
de pacientes.
Definiciones
La palabra sepsis es derivada de la lengua
griega. Si bien pepsis significaba el proceso
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 56
-
de maduracin y fermentacin, sepsis era sin-
nimo de putrefaccin caracterizada por mal olor.
Shock es derivado de la raz francesa choquer,
que significa chocar contra. Basndonos en
nuestra actual comprensin de la fisiopatologa
del shock sptico, la colisin de las defensas del
cuerpo contra un organismo invasor, pareciera
ser una definicin particularmente apropiada1.
No obstante dada la ambigedad presentada por
mltiples definiciones a lo largo de muchos
aos no es si no hasta la conferencia de
consenso del American College of Chest
Physicians / Society of Critical Care Medicine
(1991)2 cuando se propusieron una serie de
definiciones que hoy en da son de aceptacin
general:
A.-Infeccin: fenmeno microbiano caracteri-
zado por una respuesta inflamatoria a la presen-
cia de microorganismos o a la invasin de tejido
normalmente estril del husped por esos orga-
nismos.
B.- Bacteriemia: es la presencia de bacterias
viables en la sangre.
C.-Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS): El SRIS es la respuesta del
organismo a mltiples insultos, incluyendo la
infeccin, pancreatitis, isquemia, politraumatis-
mo, shock hemorrgico, lesin autoinmune y la
administracin exgena de mediadores del pro-
ceso inflamatorio (citoquinas). El SRIS se
caracteriza por la presencia de dos o ms de las
siguientes manifestaciones clnicas:
1.-Temperatura corporal de >38 C o 90 latidos por mi-
nuto;
3.-Taquipnea: FR > 20 resp./min. o hiper-
ventilacin evidenciada por una PaCO2 < 32
mmHg;
4.-Alteracin del recuento leucocitario > 12.000
c /mm3, o < 4.000 c / mm3, o presencia de > 10
neutrfilos en banda.
Estas manifestaciones deben representar una
alteracin aguda y no responder a causas cono-
cidas, recomendndose el empleo concomitante
de un sistema de escore de severidad de enfer-
medad (SAPS, APACHE) a fin de establecer
adecuadamente la severidad y evitar la inclusin
de pacientes con enfermedad banal4.
A.-Sepsis: Se define a aquellos pacientes con
caractersticas clnicas del SRIS en respuesta a
un proceso infeccioso activo.
B.-Sepsis severa: Es una sepsis asociada con
disfuncin orgnica, anormalidades de la
perfusin o hipotensin dependiente de la sepsis
y que responde a la adecuada administracin de
lquidos5. Las anormalidades de la perfusin
pueden incluir pero no estar limitadas a acidosis
lctica, oliguria, y / o alteraciones agudas del
sensorio.
C.-Shock sptico: Se define por la presencia de
hipotensin persistente ( PAS < 90 mmHg,
PAM < 60 mmHg, o una disminucin de la
PAM de mas de 40 mmHg en un sujeto previa-
mente hipertenso), a pesar de la adecuada reani-
macin con fluidos, asociada con anormalidades
por hipoperfusin o signos de disfuncin org-
nica. Los pacientes que requieren inotrpicos
para mantener una presin arterial normal
tambin deben considerarse en shock sptico.
D.-Hipotensin y sepsis: Se define por una
presin arterial
-
mas de 40 mmHg de su nivel basal, en ausencia
de otras causas de hipotensin.
E.-Sndrome de disfuncin multiorgnica:
presencia de alteraciones en la funcin de en un
paciente agudamente enfermo cuya hemostasia
no puede ser mantenida sin la intervencin
teraputica 2,3,4,6.
Epidemiologa
La sepsis es la principal causa de muerte en
pacientes crticamente enfermos en los Estados
Unidos. En ese pas la sepsis se desarrolla en
750.000 personas anualmente y ms de 210.000
de ellos mueren7. En un estudio reciente del
Grupo Francs de estudio de la sepsis, se eva-
luaron los episodios de bacteriemia clnica que
ocurrieron durante dos meses en 24 hospitales
de Francia. La incidencia de bacteriemia y de
sepsis severa bacterimica fue de 9,8 y 2,6 res-
pectivamente, por 1000 admisiones en adultos;
Esta incidencia fue ocho y treinta y dos veces
ms alta en las UTI que en los pisos de inter-
nacin general respectivamente 4. Recientes
datos recogidos de 61.874 admisiones a 92 uni-
dades de cuidado intensivo en Inglaterra, Gales
e Irlanda del Norte mostraron que la prevalencia
de sepsis severa en las primeras 24 horas de
admisin es de 27,7%, con una tasa de mor-
talidad global del 44,7%. Otro estudio refiere
que de 1618 admisiones a unidades de cuidado
intensivo en Escocia demostraron que el 46% de
los pacientes desarrollaron sepsis severa durante
su estada en cuidados intensivos con muchos
pacientes que progresaron a shock sptico. El
shock sptico fue asociado a una mortalidad del
61,5% comparado con un 31,8% en pacientes
con sepsis severa (p>0,0001) por lo que se
demuestra una relacin directa entre el nivel de
severidad y la mortalidad. El estudio adems
confirm un elevado riesgo de mortalidad con
un incrementado nmero de disfunciones org-
nicas. La presencia de un rgano en falla fue
asociado con tasas de mortalidad de 14% y 29%
respectivamente, mientras que todos los pacien-
tes con cinco o seis rganos en falla demos-
traron tasas de mortalidad del 90-100% 8 .De
todo ello debemos concluir que la sepsis severa
y el shock sptico son entidades no solo alta-
mente frecuentes en las unidades de cuidados
intensivos en el mundo sino que constituyen per
se un elevado riesgo de muerte en pases
desarrollados.
Bases moleculares y patognicas del
shock sptico
Durante los aos 70 Lewis Thomas populariz
la teora de que la sepsis es mas una incontro-
lada respuesta defensiva del husped que un
efecto directo de los microorganismos7. Tal
planteamiento cobra fuerza hoy en da una vez
que numerosas investigaciones ponen de mani-
fiesto que un gran nmero de mediadores
humorales y de productos celulares estn indo-
lucrados en esta exagerada respuesta sistmica.
El sistema inmune innato es la primera lnea de
defensa contra la infeccin y es activado cuando
un patgeno cruza las barreras de defensa natu-
rales del husped. Estas consisten en elementos
solubles (va alterna del sistema de comple-
mento, protenas de fase aguda, inmuno-
globulinas y citoquinas) y elementos celulares
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 58
-
(monocitos, macrfagos, neutrfilos, clulas
dendrticas y clulas natural killer).
A. La Presentacin del Antgeno y la
Produccin de Citoquinas: La deteccin de
microorganismos invasores es mediada por una
familia de receptores de reconocimiento
expresados sobre la superficie de las clulas de
inmunidad innata llamados Toll-Like-Receptors
o TLR. Los TLRs son receptores de sealiza-
cin transmenbrana esenciales del sistema in-
mune innato de los mamferos que alertan al
hospedero de la presencia de un invasor micro-
biano y constan de un dominio extracelular y un
dominio intracelular. La familia de receptores
TLR consta de mas de diez componentes des-
critos en el ser humano hasta la fecha, de los
cuales, solo siete interactan con modelos bac-
terianos. De ellos los ms importantes son el
TLR-4, el TLR-2, el TLR-5 y el TLR-9. Dichos
receptores reconocen las estructuras llamadas
modelos moleculares asociados a patgenos que
incluyen endotoxinas (lipopolisacaridos), pepti-
doglicanos, cido lipoteicoico, lipopeptidos,
flagelinas y RNA viral.
Los lipopolisacaridos (LPS) liberados por las
bacterias Gram negativas son transportados por
una protena denominada protena de unin a li-
popolisacarido (LBP). El receptor celular del
complejo LPS-LPB es una molcula llamada
CD-14, que es un antgeno de diferenciacin
presente en monocitos y macrfagos. Los
complejos CD14-LPS liberan el LPB para
permitir su unin al dominio extracelular del
receptor de reconocimiento Toll-Like-Receptor
4 (TLR-4)4.
Existe una protena secretada llamada MD-2
que es asociada con el dominio extracelular del
TLR-4 la cual recientemente ha demostrado
uniones directas al LPS independientemente del
CD14 o LPS-LPB lo que sugiere un rol especi-
fico en el reconocimiento del LPS que contri-
buye a la modulacin de la respuesta proinfla-
matoria de las clulas efectoras 9,10.
Las bacterias Gram positivas pueden causar sep-
sis por dos mecanismos. El primero de ellos por
produccin de exotoxinas que se unen a mol-
culas del MHC-II de clulas presentadoras de
antgeno y a cadenas V de receptores de clu-
las T las que a su vez activan un gran numero de
clulas T para producir cantidades masivas de
citoquinas proinflamatorias ( es el caso de ente-
rotoxinas estafilococicas, toxina-1 del sndrome
de shock txico y exotoxinas pirognicas del
estreptococo) y el segundo probablemente por
estimulacin de respuesta inmune innata a tra-
vs de mecanismos similares a los identificados
en la sepsis por Gram negativos como el que in-
volucra a los Toll-Like-Receptors 2 (TLR-2)
que han demostrado mediar respuestas celulares
contra bacterias Gram positivas y sus estructu-
ras celulares (peptidoglicano, lipoprotenas,
cido lipoteicoico y modulina fenol-soluble)8.
Por su parte el TLR-5 es el receptor para la fla-
gelina bacteriana y el TLR-9 es requerido para
la activacin celular por DNA bacteriano permi-
tiendo su distincin del DNA humano10 .
Cuando un receptor de reconocimiento se une a
una de esas estructuras, activa varias vas de
sealizacin intracelular resultando en la activa-
cin de factores de trascripcin como el NF-B,
la AP-1, el Fos y el Jun. De ellos tal vez el mas
estudiado es el NF-B el cual esta compuesto de
una familia de protenas que regulan la tras-
cripcin de una variedad de citoquinas,
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 59
-
quemoquinas, molculas de adhesin y genes
productores de enzimas involucrados en el
SRIS, todos los cuales, se encargan de orquestar
la respuesta inmune innata o adquirida contra
patgenos invasores 9,11.
Figura 1 Interaccin entre los productos bacterianos y el modelo de reconocimien-to por receptores expresados sobre las clulas inmunes. Tomado de ref. 9
Mltiples trabajos han permitido establecer que
el factor de necrosis tumoral (TNF) es la cito-
quina responsable del inicio del shock sptico.
Se describen dos tipos de TNF, el alfa (TNF) o
caquetina, que es producido por los macrfagos,
y el beta (TNF) o linfotoxina que es producida
por los linfocitos T. Una vez liberado, el TNF
acta sobre dos subtipos de receptores de alta
afinidad presentes en la mayora de las clulas
mediando la produccin de respuesta inflamato-
ria, fiebre, liberacin de Vasodilatadores (oxido
ntrico), disminucin de la contractilidad mio-
crdica, sndrome de perdida capilar y
apoptosis, entre otras. Hoy en da se reconoce
la presencia de un polimorfismo en el ADN en
los genes de respuesta temprana (receptores del
TNF, IL1, Fc y TLRs) que podra contribuir a
un aumento del riesgo para desarrollar sepsis,
DMO, shock sptico y un aumento de riesgo de
muerte por shock sptico 4,7,11.
Adems de su efecto directo el TNF es un
inductor de la liberacin de otras citoquinas
como la IL1, IL2 y la IL6 que junto la IL12 y el
F constituyen las denominadas citoquinas pro-
inflamatorias. Aun cuando hasta hace poco
tiempo se deca que la IL1 solo tenia un efecto
potenciador de la injuria producida por el TNF
hoy da se reconoce que tiene efectos similares a
este condicionando una respuesta de tipo bif-
sica al haber un aumento inicial de los niveles
de TNF seguido por un aumento posterior de
IL1. Existe un sistema organizado de contra-
regulacin dado por protenas que inhiben la
actividad de estas dos citoquinas, tales son la
forma soluble del receptor de la membrana
celular para el TNF (STNFR tipos I y II) y
el antagonista del receptor de IL1; y un
conjunto de citoquinas como la IL4, la IL10, la
IL13 y el IF con efecto predominantemente
antinflamatorios. As las clulas activadas T-
CD4 son programadas para secretar citoquinas
con dos perfiles antagonistas: un perfil inflama-
torio denominado type 1 helper T-cell (Th1) o
un perfil antinflamatorio denominado type 2
helper T-cell (Th2). Los factores que determi-
nan cuando las clulas T-CD4 tienen una
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 60
-
respuesta Th1 o Th2 son desconocidos pero
pueden ser influenciados por el tipo de pat-
geno, el tamao del inoculo bacteriano y el sitio
de la infeccin. Por ejemplo las clulas mono-
nucleares de pacientes quemados o trauma-
tizados reducen los niveles de citoquinas tipo
Th1 incrementando los niveles de citoquinas
tipo Th2 como la IL4 e IL10 e inversiones de
la respuesta Th2 mejora la supervivencia en
pacientes con sepsis 7. La IL10 ha sido
denominada la citoquina desactivadora de los
monocitos pues esta elevada en plasma de
pacientes con shock sptico y ha sido implicada
en la inhibicin de sntesis de citoquinas pro-
inflamatorias, produccin de oxido ntrico,
expresin de varias molculas de superficie, y el
fenmeno de tolerancia de endotoxinas. Adems
induce in vitro la regulacin hacia la baja de
expresin de superficie de HLA-DR de mono-
citos normales lo que se traduce clnicamente en
una mayor susceptibilidad a infecciones secun-
darias y se correlaciona de manera inversa al
grado de severidad de la sepsis12. A raz de todo
ello sabemos entonces que las citoquinas
producidas por los neutrfilos y las clulas en-
doteliales juegan un rol importante en la res-
puesta a la infeccin, siendo el elemento central
en la patognesis de las manifestaciones clnicas
de la sepsis y del shock sptico. Sus efectos
mediadores ms importantes son los que derivan
en la reduccin del volumen efectivo circulante
y la vasodilatacin. As tambin existen otros
componentes, la resistencia a la insulina, la cas-
cada de coagulacin-lisis; los productos del
cido araquidonico, tromboxano A2 (un vaso-
constrictor) y prostaciclina (un vasodilatador)
participan en la generacin de fiebre,
taquicardia, anormalidades de ventilacin perfu-
sin, trastornos de coagulacin y acidosis
lctica. Por ultimo l oxido ntrico que contri-
buye a los fenmenos de vasodilatacin y au-
mento de permeabilidad que llevan al shock
sptico 4,13.
Tal como es descrito para el estafilococo luego
de la fagocitosis por parte de clulas endote-
liales ocurre expresin de receptores Fc y de
molculas de adhesin ( Vascular-cell adhesion
molecules [VCAM] e Intercelular adhesion mo-
lecules [ICAM]) con liberacin de IL1, IL6 e
IL8 lo que da como resultado la migracin de
leucocitos desde la circulacin perifrica con
adherencia a las clulas endoteliales y posterior
migracin a travs del endotelio 14,15. Una vez
en el sitio de la infeccin los leucocitos acti-
vados inician la destruccin de patgenos de dos
formas: a travs de la produccin de interme-
diarios reactivos del oxigeno y gran cantidad de
protenas microbicidas almacenados en grnulos
citoplasmticos los cuales no solo destruyen al
patgeno sino que producen efectos deletreos
sobre el tejido del husped. Entre los efectos
txicos de los radicales libres de oxigeno se
encuentran la oxidacin de los grupos tiol de las
protenas que determina la perdida de las
funciones enzimticas, de la actividad de trans-
porte de membrana y de la actividad contrctil.
La peroxidacin lipdica de los lpidos de
membrana produce alteracin de la fluidez y de
las caractersticas de dicha membrana, con un
aumento desproporcionado del influjo de calcio
y la resultante desregulacin de las funciones
celulares y el desacoplamiento de la fosforila-
cin oxidativa.
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 61
-
Un caso particular es descrito para el estrepto-
coco, pues una vez que este invade el torrente
sanguneo la protena M ya conocida, es libera-
da desde su superficie formando complejos con
el fibringeno, recientes estudios muestran que
esos complejos de protena M-fibringeno se
ligan a las integrinas sobre la superficie de
leucocitos polimorfonucleares activndolos.
Una vez activados se adhieren al endotelio y
degranulan liberando igualmente una amplia
variedad de enzimas hidrolticas y produciendo
el llamado estallido respiratorio. El resultante
dao al endotelio subyacente lleva a fuga
vascular e hipercoagulabilidad lo que causa
hipotensin, CID y dao a rganos que son
caractersticos del sndrome de shock txico por
estreptococo 16.
B. La Vasodilatacin: La regulacion del tono vasomotor depende del adecuado equilibrio
entre la contraccin y relajacin del msculo
liso vascular. La vasoconstriccin requiere el
buen funcionamiento de los receptores de
Angiotensina II y Norepinefrina ubicados en la
superficie de la membrana celular, los que por
medio de segundos mensajeros incrementan las
concentraciones de calcio en el citosol (ver
Figura 2 ). Este incremento del calcio resulta de
la liberacin desde los depsitos en el retculo
sarcoplsmico y de la entrada a la clula a travs
de los canales de calcio voltaje dependientes. A
altas concentraciones el calcio forma complejos
con la calmodulina y este complejo activa una
quinasa que fosforila las cadenas livianas de
miosina. La fosforilacin de la miosina permite
la activacin de una ATPasa de miosina por la
actina lo que activa a su vez los filamentos de
actina, un proceso que lleva a la contraccin
muscular. (ver figura 2). Contrariamente, vaso-
dilatadores como el peptido natriurtico auri-
cular y el oxido ntrico activan una quinasa que
por interaccin con una fosfatasa de miosina
desfosforila la miosina y entonces previene la
contraccin muscular.
Figura 2 Regulacin del Tono Vascular Tomado de ref. 17
Existen tres mecanismos implicados en el shock
por vasodilatacin: Activacin de los canales de
potasio sensibles a ATP (KATP) en la membrana
plasmtica del msculo liso vascular, activacin
de la forma inducible de oxido ntrico sintetasa
y la deficiencia de la hormona Vasopresina.
1. Activacin de los Canales de Potasio
sensibles a ATP: El potencial de membrana del
msculo liso vascular ejerce un rol crtico en la
regulacion del tono vasomotor. El potencial de
reposo de membrana del msculo liso se
encuentra en rangos de 30 a -60 mV. Un po-
tencial mas positivo (despolarizacin ) abre los
canales de calcio voltaje dependientes,
incrementando el calcio citoslico e induciendo
la vasoconstriccin. Contrariamente la hiperpo-
larizacin cierra esos canales por lo que
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 62
-
disminuye el calcio citoslico induciendo rela-
jacin.
Figura 3 Efecto del Potencial de Membrana Sobre la
regulacin del Tono Vascular. Tomado de ref. 17
Existe una variedad de transportadores inicos y
canales que contribuyen al potencial de
membrana. De los cuatro tipos de canales de
potasio conocidos el mejor estudiado es el canal
de potasio dependiente de ATP ( KATP ), el cual
su vez juega un rol de gran importancia en la
patognesis del shock por vasodilatacin. La
apertura de los KATP permite la salida del
potasio, lo que hiperpolariza la membrana
plasmtica y previene la entrada del calcio a la
clula. Los KATP son fisiolgicamente activados
por disminuciones en la concentracin de ATP
y por incrementos en las concentraciones del in
hidrogeno y lactato lo que es un mecanismo que
relaciona estrechamente al metabolismo celular
con el tono muscular vascular.
En tal sentido concluimos que severas
condiciones que comprometen la oxigenacin y
resultan en acidosis lctica probablemente
activan los KATP en el musculo liso vascular
causando shock por vasodilatacin17
2. Activacin de la Oxido Ntrico Sintetasa:
l oxido ntrico es sintetizado a partir de la L-
arginina, dando como resultado oxido ntrico y
L-citrulina. Las clulas endoteliales, algunas
neuronas, el endocardio, el miocardio y las
plaquetas tienen una oxido ntrico sintetasa
constitutiva, calciodependiente, calmodulina
dependiente responsable de la sntesis del oxido
ntrico encargado de mantener el tono vascular.
Existe un segundo tipo de oxido ntrico sintetasa
que es inducible en una amplia variedad de
clulas en respuesta a la exposicin a
endotoxinas y citoquinas en especial el TNF ,
IL1, IL6 e IF y adenosina. Tanto en el shock
sptico como en el shock hemorrgico tardo no
controlado, la produccin de oxido ntrico se ve
incrementada a consecuencia de la expresin
aumentada de oxido ntrico sintetasa inducible.
La accin vasodilatadora del oxido ntrico es
mediada por la activacin de fosfatasa de las
cadenas livianas de miosina va guanosinmo-
nofosfato cclica (CGMP), no obstante este
tambin puede causar vasodilatacin por acti-
vacin de los KATP de la membrana.
De particular inters es el canal de potasio que
es sensible al calcio citoslico ( KCa ) ya que
bajo condiciones normales una de las funciones
de este canal es hacer a la clula indiferente a
los efectos de los vasoconstrictores lo que es
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 63
-
una caracterstica de todos los tipos de shock
por vasodilatacin. El incremento de en el
calcio citoslico del msculo liso vascular que
es inducido por los vasoconstrictores (por
ejemplo Norepinefrina y Angiotensina II) abre
los KCa. La apertura de los KCa hiperpolarizan la
membrana plasmtica previniendo la
vasoconstriccin. El oxido ntrico puede activar
los KCa por dos mecanismos: por nitrosilacin
directa del canal y por activacin de una
protein-kinasa dependiente del CGMP4,17.
3. La Deficiencia de Vasopresina:
Oliver y Scafer en 1895 fueron los primeros en
observar el efecto vasopresor del extracto de
pituitaria y en 1913 Farini en Italia y von den
Velden en Alemania fueron los primeros en
tratar satisfactoriamente a pacientes con dia-
betes inspida con extracto de neurohipfisis. La
vasopresina tambin conocida como hormona
antidiurtica (ADH) es un nonapptido sinte-
tizado como una prohormona en los ncleos
paraventricular y supraptico del hipotlamo
por neuronas magnocelulares de donde migra a
travs del tracto supraptico hipofisiario a los
axones terminales de las neuronas magnote-
lulares localizados en la pars nerviosa de la
pituitaria posterior donde es almacenada en gr-
nulos. Solo un 10-20% del total de la hormona
esta lista para ser liberada. Una vez descargada
a la circulacin la vasopresina continua siendo
secretada en respuesta a un apropiado estimulo
(regulacin osmtica, hipovolmica, hormonal y
metablica) pero disminuyendo dramticamente
su velocidad de liberacin. Esta hormona media
el fenmeno de vasoconstriccin actuando a
nivel de los receptores V1a activando el ms-
culo liso vascular a travs del bloqueo de los
receptores KATP de manera dosis dependiente un
efecto que puede restaurar el tono vascular en
pacientes con shock sptico. Adems se ha
descrito que esta hormona mejora la
sensibilidad de la vasculatura a otros agentes
presores como la Norepinefrina18.
Cuando el estado de shock empeora, la alta
liberacin inicial de Vasopresina disminuye. Por
ejemplo en un reciente estudio de shock
hemorrgico en perros, el promedio de
concentraciones plasmticas de Vasopresina fue
de 300 Pg/ml durante la fase aguda de la
hemorragia hipotensiva pero disminuy a menos
de 30 Pg/ml luego de aproximadamente una
hora de hipotensin sostenida. El mecanismo
exacto de esa baja concentracin no ha sido
determinado pero se sabe que las reservas de
Vasopresina pueden ser depletados luego de
profunda regulacin osmtica y probablemente
por profunda y sostenida estimulacin baro-
refleja. Otros mecanismos sealados incluyen la
disminucin de la estimulacin para su
liberacin por deterioro de los reflejos auto-
nmicos, inhibicin tnica por los receptores
atriales e inhibicin de la liberacin de Vaso-
presina por el oxido ntrico y Norepinefrina
liberados en la sepsis 17,18.
La correccin de las bajas concentraciones de
Vasopresina en el shock por vasodilatacin a
dosis capaces de emular concentraciones
similares a aquellas encontradas en la hipo-
tensin aguda incrementan significativamente la
presin arterial (aproximadamente en 25-50
mmHg). Tales respuestas presoras a la Vaso-
presina ocurren en pacientes con shock sptico o
shock hemorrgico que no responde al trata-
miento con expansin de volumen ni cate-
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 64
-
colaminas19,20,21, adems la Vasopresina tiene
una accin vasopresora en pacientes con arresto
cardiaco que es refractario a resucitacin
cardiopulmonar 17.
Hay varias posibles causas por las cuales el
shock por vasodilatacin responde a la
Vasopresina exgena y no a Norepinefrina o
Angiotensina II:
a) Como las concentraciones plasmticas
de Vasopresina son relativamente bajas los
receptores vasculares estn disponibles para la
ocupacin de hormona exgena. En contraste, la
administracin de Norepinefrina y Angiotensina
II puede no incrementar la ocupacin de sus
receptores pues la concentracin endgena de
esas sustancias es alta y esa alta concentracin
puede adems causar desensibilizacin de
receptores.
b) La accin presora de la Vasopresina
es marcadamente incrementada en perros con
denervacin de baroreceptores y en pacientes
con falla autonmica, los pacientes con shock
vasodilatador estn usualmente sedados o coma-
tosos. Adems si la sepsis esta presente la
funcin del sistema nervioso simptico suele
estar deteriorada.
c) La Vasopresina potencia el efecto
vasocons-trictor de la Norepinefrina, y las
concentraciones plasmticas de esta hormona
esta elevadas en el shock por vasodilatacin.
d) La Vasopresina inactiva directamente
los KATP en la musculatura lisa vascular.
e) La Vasopresina contrarresta el incre-
mento de cGMP que es inducido por el oxido
ntrico y el pptido natriurtico auricular y
disminuye la sntesis de oxido ntrico sintetasa
inducible que es estimulada por los lipopoli-
sacaridos.
De todo ello deriva la utilidad de la
administracin exgena de esta hormona para el
tratamiento del shock sptico refractario17.
C. La Fuga Capilar: Estudios experimentales y clnicos sugieren que el encharcamiento
venoso en el lecho esplcnico y en otros lechos
regionales, asociado a un aumento de la presin
capilar, determinan un aumento de la permea-
bilidad endotelial que facilita la trasudacin de
fluidos hacia el intersticio con la formacin del
edema intersticial. El aumento generalizado en
la permeabilidad microvascular es particular-
mente prominente en reas de infeccin
localizadas como el peritoneo durante la perito-
nitis, determinando el desplazamiento extravas-
cular de grandes volmenes de agua y protenas
plasmticas. Esto ltimo lleva a una dismi-
nucin de la presin coloidosmtica lo que a su
vez contribuye a agravar el aumento de la
permeabilidad y la llamada fuga del liquido
intravascular desde los capilares o fuga capi-
lar elemento crucial en la disminucin del
volumen efectivo circulante4.
D. Alteraciones de la coagulacin: Es reconocido que la sepsis aguda involucra una
compleja interaccin entre el sistema de coa-
gulacin y la respuesta inflamatoria que puede
resultar en disfuncin orgnica. La molcula
que puede ser considerada el centro de esos
efectos es la trombina. En adicin a su bien co-
nocido efecto procoagulante, la trombina puede
tener efectos anticoagulantes a travs de la
activacin de la protena C e induccin de la
prostaciclina. La trombina tambin puede causar
proliferacin celular e inflamacin a travs de la
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 65
-
induccin de molculas de adhesin y
activacin del factor activador de las
plaquetas22.
Los agentes infecciosos y las citoquinas infla-
matorias como el TNF e IL1 pueden activar la
cascada de la coagulacin estimulando la libe-
racin de factor tisular de los monocitos y el en-
dotelio. La presencia del factor tisular lleva a la
formacin de trombina y del coagulo de fibrina.
Las citoquinas y la trombina pueden a su vez
deteriorar el potencial fibrinoltico endgeno
por estimulacin de la liberacin del inhibidor
del activador del plasmingeno 1 (PAI-1) desde
las plaquetas y el endotelio, el cual, es un
potente inhibidor del activador del plasmi-
ngeno tisular, que a su vez es la va endgena
de la lisis del coagulo de fibrina. La trombina es
capaz de estimular mltiples vas inflamatorias
y suprimir el sistema fibrinoltico endgeno por
activacin del Inhibidor de la fibrinolisis
activable por trombina (IFAT). La unin de la
trombina a la trombomodulina sobre las clulas
endoteliales lleva a la activacin de la protena
C. La injuria endotelial por la inflamacin
resulta en una disminucin de los niveles de
trombomodulina. Al final la respuesta del hos-
pedero a la infeccin puede resultar en una
injuria endovascular difusa, trombosis que lleva
a obstruccin microvascular que reduce el
numero de capilares disponibles para el
intercambio gaseoso y de all a isquemia de
rganos, disfuncin multiorgnica y muerte.
La protena C activada puede intervenir en
mltiples puntos durante la respuesta sistmica
a la infeccin :
1. Ejerciendo un efecto antitrombotico por
inactivacin de los factores V y VIII
2. Efecto antinflamatorio por inhibicin de la
produccin de citoquinas (TNF, IL1, IL6)
3. Limitando el rolling de monocitos y
neutrfilos sobre el endotelio lesionado por las
selectinas ligadoras.
4. Incrementando la respuesta fibrinolitica por
inhibicin del PAI-1.
Un gran numero de estudios han demostrado
que los niveles de protena C estn disminuidos
en pacientes con severa infeccin e inclusive un
subgrupo de 70 pacientes de un estudio sobre
ibuprofeno en paciente con sepsis 90% tenan
niveles bajos de protena C lo que se
correlaciono con un aumento significativo de la
mortalidad a treinta dias22. Estudios recientes en
donde usan protena C activada exgena en
sepsis severa esta redujo el riesgo de muerte en
un 6,1% lo que hoy en da ha justificado su uso
en dicha patologia23.
E. La Insuficiencia Adrenal Relativa: El cortisol es el principal corticoesteroide secre-
tado de la corteza adrenal en el ser humano. En
sujetos sanos no estresados el cortisol es
secretado de acuerdo a un patrn diurno bajo la
influencia de la corticotropina liberada por la
hipfisis. La corticotropina a su vez es liberada
por influencia de la hormona liberadora de la
corticotropina hipotalmica y ambas hormonas
son objeto de un control de retroalimentacin
negativo por el mismo cortisol. El cortisol
circulante esta ligado a la protena de unin al
corticoesteroide, con menos de un 10% en
forma libre biodisponible. Durante infecciones
severas, trauma, quemaduras, enfermedad o
ciruga, hay un incremento en la produccin de
cortisol mucho mas de seis veces en relacin
proporcional a la severidad de la enfermedad.
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 66
-
Los cambios circadianos de secrecin de
cortisol tambin se pierden. Estos efectos son
debidos a un incremento en la produccin de
hormona liberadora de corticotropina y la
corticotropina y una reduccin de la
retroalimentacin negativa del cortisol. La
estimulacin de el eje hipotalmico-hipofisiario-
adrenal en este contexto es causado por los
elevados niveles de citoquinas circulantes entre
otros factores.
Durante enfermedades criticas los niveles de
globulina de unin al corticoesteroide disminu-
ye rpidamente lo que lleva a elevados niveles
de corticoesteroide libre circulante. Niveles de
cortisol pueden adems estar elevados en los
sitios de inflamacin debido a la escisin de la
globulina de unin al corticoesteroide por la
elastasa de neutrfilos, un efecto que libera
cortisol. Adems aumentos moderados de las
citoquinas inflamatorias pueden incrementar los
niveles de cortisol tisular a travs de cambios en
el metabolismo del cortisol perifrico y puede
incrementar la afinidad de los receptores de
glucocorticoides por el cortisol. Todos estos
cambios parecieran ser un mecanismo adap-
tativo que regula la respuesta inflamatoria. No
obstante durante enfermedad severa muchos
factores pueden empeorar la respuesta normal al
corticoesteroide como lo son las condiciones
pre-existentes que afectan el eje hipotlamo-
hipofisiario adrenal, hemorragia adrenal de
pacientes con septicemia y coagulopata
subyacente, extensin de tumores e infeccin
propia de la glndula.
Los altos niveles de citoquinas inflamatorias en
pacientes con sepsis pueden inhibir directa-
mente la sntesis de cortisol adrenal. En con-
traste a el efecto sensibilizante de bajos niveles
de citoquinas, la excesiva produccin de cito-
quinas inflamatorias durante la sepsis pueden
inducir resistencia al corticoesteroide tejido-
especifica o sistmica a la que una respuesta
adrenal normal puede ser insuficiente para con-
trolar la inflamacin a este fenmeno es al que
se le llama Insuficiencia Adrenal Relativa24
con una regulacin a la baja de los receptores
adrenergicos7. Existen estudios que han relacio-
nado la presencia de niveles de cortisol bajo y
una pobre respuesta a la estimulacin con corti-
cotropina con una mayor letalidad en pacientes
con shock sptico y sepsis25 en tal sentido se
plantea hoy en da el uso de esteroides para el
tratamiento de este tipo de pacientes.
Fisiopatologa del shock sptico
Como ya hemos mencionado los procesos
patolgicos que llevan a shock sptico tienen
sus bases en primera instancia en la
vasodilatacin, la reduccin del volumen
efectivo circulante y posteriormente en una
disminucin de la contractilidad miocrdica. La
vasodilatacin arterial origina una cada de la
resistencia vascular sistmica por lo que hay una
cada de la tensin arterial a menos que el gasto
cardiaco aumente proporcionalmente en forma
compensatoria. Esta situacin es la que ocurre
en fases iniciales de la sepsis cuando en sujetos
con una reserva cardiaca adecuada la funcin
cardiovascular es normal. Esta situacin en la
que el gasto cardiaco aumenta ante la vaso-
dilatacin se expresa clnicamente en un aumen-
to en la amplitud del pulso lo que caracteriza el
estado hiperdinmico. La hipotensin obvia-
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 67
-
mente aparece cuando el gasto cardiaco no se
mantiene en un nivel adecuado en presencia de
resistencia vascular sistmica baja, lo cual es
caracterstico de fases tardas, en las que se pre-
sentan grandes perdidas de volumen efectivo
circulante, vasodilatacin excesiva y sostenida o
una insuficiente reserva miocrdica 26, 27 .
An cuando en las primeras fases del shock
sptico ocurre depresin de la contractilidad
miocrdica, esta no reviste importancia hemo-
dinmica por los mecanismos compensadores
que aumentan el gasto cardiaco, no obstante en
fases tardas esta se hace mas notoria llevando a
hipotensin que afecta otros rganos a distancia
como cerebro, rin e hgado entre otros. Segn
recientes revisiones no hay evidencia de dao al
miocito cardiaco en pacientes con sepsis que
hacen depresin miocrdica. Algunos autores se
atreven a especular acerca de que la disfuncin
orgnica en pacientes con sepsis pudiera ser
explicada por un mecanismo de hibernacin
celular o aturdimiento celular como el des-
crito durante la isquemia miocrdica. Presu-
miblemente la sepsis activa mecanismos de
defensa que reducen los procesos celulares a
estados funcionales netamente bsicos7,,13.
Aun cuando la presin sangunea y el gasto
cardiaco sean aceptables desde el punto de vista
clnico, existen razones para creer que la distr.-
bucin sistmica del flujo sanguneo es anormal
y que la utilizacin de sustratos energticos y
oxigeno esta afectada por la vasodilatacin
sistmica con dao de la capacidad microvas-
cular para distribuir el flujo sanguneo de
manera optima. Esto hace que la sangre arterial
oxigenada pase a los tejidos que no requieren
este flujo sanguneo para mantener su meta-
bolismo (flujo sanguneo no nutriente), al
mismo tiempo, otros tejidos reciben un flujo
sanguneo nutriente insuficiente para sostener el
metabolismo aerbico. Esto se manifiesta clni-
camente por un gasto cardiaco (GC) alto con
aporte de sangre oxigenada (DO2) mayor del
normal, menor consumo de oxigeno desde la
microcirculacion (VO2) en presencia de una
tensin venosa de oxigeno alta (CvO2) indi-
cativa de la baja extraccin de oxigeno (EO2)
junto con evidencia clnica de hipoperfusin en
algunos sistemas y acidosis lctica sistmica, la
cual, a su vez es secundaria a una alteracin del
metabolismo del piruvato. Estos trastornos de
flujo microvascular se han asociado a un peor
pronostico26, 27, 28,29.
Cuadro clnico
Las caractersticas clnicas precoces derivan del
estado sptico del paciente y estn dadas por
fiebre, hiperventilacin, piel seca, roja y caliente
y como dijimos presin amplia del pulso, a este
conjunto de signos es lo que se conoce como
shock hiperdinmico. La dificultad diagnostica
se establece cuando faltan una o mas de estas
caractersticas, hecho frecuente en ancianos,
sujetos inmunosuprimidos o aquellos con reser-
vas cardiacas deprimidas.
En fases tardas cuando la deplecin del
volumen efectivo circulante es grave y/o la
funcin cardiaca se deprime el shock sptico se
hace hipodinmico y se expresa clnicamente
tambin con hipotensin, pero con caracte-
rsticas mas refractarias, volumen bajo del pulso
tornndose filiforme; La piel se hace fra, mo-
teada o ciantica, similar a la encontrada en el
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 68
-
shock hipovolmico o cardiognico; aparece
oliguria progresiva y obnubilacin como
expresin de injuria a rin y cerebro. En esta
fase a menos que se logre corregir, el shock
cobra una mortalidad de casi el 100% 4, 26.
Diagnstico
Tal y como se especifica en la Reunin de
Consenso del American College of Chest
Physicians /Society of Critical Care Medicine
de 1991 el diagnostico de shock sptico se
determina por la presencia de hipotensin
persistente (PAS < 90 mmHg, PAM < 60
mmHg o una disminucin de la PAM de mas de
40 mmHg en un sujeto previamente hipertenso),
a pesar de la adecuada reanimacin con fluidos,
asociada con anormalidades por hipoperfusin o
signos de disfuncin orgnica ( cada del gasto
urinario por debajo de 25 ml /hora, desarrollo de
acidosis metablica, obnubilacin ) e inclu-
yendo a aquellos pacientes que requieren
inotrpicos para mantener una presin arterial
normal. 2,3,4,5,6.
El shock sptico se caracteriza por un estado
de hipoperfusin tisular evidenciado en un
aumento del lactato celular por una disminucin
de la extraccin tisular de oxigeno (EO2),
disminucin del consumo ( VO2) con alto
aporte del mismo (DO2), eventos estos
secundarios a un mecanismo que involucra
cada de la resistencia vascular sistmica
(RVS), fuga de lquidos desde el capilar y un
aumento del gasto cardaco (GC) inicial que
posteriormente fleja, llevando a cadas de la
tensin arterial sistmica (TAS).
El diagnostico diferencial del Shock Sptico
incluye causas de shock por vasodilatacin
como son aquellas secundarias a inadecuada
oxigenacin tisular como las derivadas de la
intoxicacin con nitrgeno (acidosis lctica
hipxica) o intoxicacin por monxido de
carbono; las producidas por la hipotensin
prolongada y severa del shock hemorrgico, el
obstructivo (embolia o taponamiento) o el
cardiognico, la reaccin anafilctica y el
bypass cardiopulmonar. Otras causas de shock
con probable vasodilatacin incluyen la
intoxicacin con metformin, algunas enferme-
dades mitocondriales, el envenenamiento con
cianuro y el arresto cardiaco con actividad
elctrica sin pulso, insuficiencia heptica,
insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria,
patologas en las que un adecuado interrogatorio
en bsqueda de ingesta medicamentosa o
antecedentes de patologas previas y la apari-
cin de sntomas como broncoespasmo, mani-
festaciones alrgicas, y estudios paraclinicos (
EKG; Dimero D; TAC helicoidal del trax ) nos
ayudan a realizar sobre la marcha un
diagnostico adecuado17,26.
Se recomienda obtener al menos dos
hemocultivos antes de iniciar la teraputica
antimicrobiana una vez hecho el diagnostico de
sepsis severa o shock sptico. Uno de esos
hemocultivos debe ser tomado por va per-
cutanea y otro por un catter vascular con me-
nos de 48 horas de insercin. Si se asla el mis-
mo agente en ambos cultivos la probabilidad de
que sea el agente causal es mayor. As mismo se
sugiere abrir comps de estudios imageno-
lgicos segn permita la estabilidad hemodin-
mica del paciente, de all que cobra fuerza la
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 69
-
Por su parte en el estudio European Prevalence
of Infection in Intensive Care (EPIC) llevado a
cabo en un da en 17 unidades de cuidados
intensivos en hospitales de Europa occidental
las infecciones identificadas fueron Neumona
en 46,9% de los casos; infecciones del tracto
respiratorio inferior en 17,8%, Infecciones
urinarias en 17,6% y la bacteriemia primaria un
12% Los microorganismos mas frecuentemente
aislados fueron las enterobacterias (34,4%) St.
aureus (30,1% [60% metilcilino resistentes]), P
aeruginosa (28,7%), estafilococo coagulasa
negativo (19,1%) y hongos (17,1%). Los
factores asociados a infecciones en UCI fueron:
estada mayor a 48 horas en UCI, ventilacin
mecnica, diagnostico de trauma, cateterizacin
de va central y arteria pulmonar, sondaje
urinario y profilaxis para ulcera de estrs. En
este estudio la neumona adquirida en UCI, la
sepsis clnica y la infeccin del torrente
sanguneo incrementaron el riesgo de muerte en
UCI32.
utilidad de estudios como el ultrasonido que se
pueden realizar a la cabecera del enfermo 30.
Dada la necesidad de iniciar teraputica
antimicrobiana al menos durante la primera hora
luego de haber reconocido la sepsis grave o
shock sptico, se hace necesaria la utilizacin de
antibioticoterapia de primera eleccin segn el
aparente punto de partida de la sepsis con
cobertura a los patgenos mas frecuentes en ese
punto (Ver cuadro 1).
En el estudio NNIS llevado a cabo en unidades
de terapia intensiva de los Estados Unidos entre
1992 y 1997. El origen de las infecciones mas
frecuentes ocurri en el tracto urinario en 31%,
respiratorias en 27% infeccin bacterimica
nosocomial en 19% lo que representa un 77%
de todas las infecciones nosocomiales. Un 87%
de las infecciones del torrente sanguneo fueron
asociadas con vas centrales, un 86% de las
neumonas nosocomiales fueron asociadas a
ventilacin mecnica y 95% de las infecciones
del tracto urinario fueron asociadas a catteres
vesicales. En ese mismo estudio se pudo
constatar que las infecciones urinarias son
primeramente de origen bacteriano por E. coli
(14%), el enterococo (14%) y pseudomona
aeruginosa (10%) ocupando los hongos como la
cndida spp (31%) el segundo lugar; Las
infecciones del tracto respiratorio son causadas
principalmente por Pseudomona aeruginosa
(21%) y Estafilococo aureus (20%); Mientras
que los grmenes Gram positivos como el
estafilococo coagulasa negativo (36%) y luego
el estafilococo aureus (13%) y el enterococo
(16%) son las causas mas frecuentes de
bacteriemia primaria31.
Tratamiento
El tratamiento de la sepsis severa y el shock
sptico involucra una gran variedad de aspectos
a corregir que van desde los mecanismos mole-
culares de respuesta al invasor, pasando por la
regulacin de la respuesta inflamatoria, el
control de variables hemodinmicas y la optimi-
zacin de la oxigenacin tisular. Para su des-
cripcin haremos la revisin siguiendo un orden
de lo que consideramos que cronolgicamente
debemos enfrentar en el paciente.
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 70
-
Cuadro 1 Principales Sndromes de Infeccin Bacteriana Relacionados con Shock Sptico
Sndrome Infeccioso Patgeno Bacteriano Frecuente
Bacteriemia Primaria:
Infeccin Adquirida en la Comunidad en Husped normal.
S. aureus, S. Pneumonie, N. meningitidis, salmonella spp.
Usuarios de Drogas intravenosas (IV), acceso IV infectado
en el hospital y granulocitopenia
S. aureus, P. Aeruginosa, Enterobacterias.
Meningitis Bacterimica:
N. meningitidis, P. Aeruginosa.
Neumona Bacteriana Aguda:
Adquirida en la Comunidad:
S pneumoniae, S aureus, Legionella pneumophila
Adquirida en el hospital
Enterobacterias, P aeruginosa, S aureus, Legionella spp.
Mediastinitis:
Bacterias aerobias y anaerobias mixtas
Sepsis Intrabdominal y Urinaria:
Colangitis y colecistitis supurativa, peritonitis (por
perforacion), isquemia mesenterica, Absesos (peritoneal,
pancretico, periheptico, etc.) Aborto sptico, endometritis.
Bacterias Aerobias y anaerobias entricas mixtas, incluso
enterobacterias, estreptococos y grupo del Bacteroides
fragilis.
Pielonefritis, pionefrosis, absceso renal y perinfrico
Enterobacterias, Enterococos, Pseudomonas spp
Infecciones de piel y tejidos blandos:
Celulitis simple o erisipela con bacteriemia
S aureus, S pyogenes.
Celulitis en usuarios de drogas endovenosas P aeruginosa, S aureus
Celulitis y fascitis necrozante
Bacterias aerobias y anaerobias entericas mixtas (despus
de lesin importante y contaminacin de la piel)
S pyogenes (se produce como Infeccion primaria o despus
de lesiones triviales de la piel)
Tomado de Ref. 26
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 71
-
La mayor leccin aportada por el Early Goal-
Directed Therapy Collaborative Group es que el
tratamiento del shock sptico no comienza en el
rea de terapia intensiva sino que debe iniciar
durante esas primeras seis horas doradas una
vez identificada la entidad independientemente
de la ubicacin del enfer-mo, sea en salas de
cuidados intermedios, trauma-choque o
emergencias de toda institu-cin hospitalaria33.
Basados en este estudio recientemente las Guas
para el Manejo de Sepsis Severa y Shock
Sptico de La Campa-a Sobreviviendo a la
Sepsis30 sugieren que durante ese tiempo las
metas de la resucita-cin inicial deben ser:
1. Presin Venosa Central entre 8-12 mmHg (6-
9 ccH2O)
2. Presin Arterial Media > o = a 65 mmHg.
3. Gasto Urinario: > o = a 0,5 ml /Kg./hora
4. Saturacin de Oxigeno en Sangre Venosa
Mixta o Venosa Central ( Vena Cava Superior )
> 70%.
En pacientes sometidos a ventilacin mecnica
o aquellos con incremento de presin intrab-
dominal un objetivo para la presin venosa
central se fija en 12-15 mmHg ( 9-11 ccH2O)
por el incremento en la presin intratorcica
presente en estos pacientes. El mismo protocolo
teraputico plantea la equivalencia entre la
saturacin de la sangre venosa obtenida por
catter de vena central o de arteria pulmonar y
sugiere que si el valor optimo ( >70% ) no se
logra luego de una adecuada resucitacin con
fluidos llevando la PVC a 8-12 mmHg entonces
debemos transfundir paquetes de glbulos rojos
hasta llevar el hematocrito al menos al 30% y/o
iniciar inotrpicos como la Dobutamina hasta
una dosis no mayor de 20 mg./Kg./min30, el uso
de este protocolo brind un beneficio
significativo al mejorar la sobrevida en este
grupo de pacientes en un 16% (p = 0,009)33.
A. La Resucitacin con Lquidos:
El establecimiento de un acceso vascular (
central o perifrico ) y la resucitacin con
lquidos son la primera prioridad en el manejo
de pacientes en estado de shock a fin de corregir
el dficit de volumen efectivo circulante a
consecuencia de la fuga capilar, llegando a ser
necesaria la expansin con grandes volmenes
de lquidos. Un estudio reciente que compara la
mortalidad a los 28 das entre dos grupos de
pacientes con sepsis severa que recibieron
albmina al 4% o solucin salina se encontr
que no hubo diferencias significativas entre
ellos (p = 0,09)34. El volumen de distribucin es
mucho mayor en los cristaloides que en los
coloides por lo que la expansin con cristaloides
requiere mayores volmenes a infundir y se
acompaa de mayor cantidad de edema.
La velocidad de infusin de lquidos en
pacientes con sospecha de hipovolemia debe ser
de 500-1000 cc de cristaloides o 300-500 cc de
coloides cada 30 minutos hasta observar signos
de respuesta como disminucin de la frecuencia
cardiaca ( para algunos el mejor signo )
aumentos de la presin arterial o del gasto
urinario o hasta encontrar evidencia de sobre-
carga de volumen intravascular 1,30,35.
B. Antibioticoterapia y control del foco
infeccioso:
La terapia con antibiticos es necesaria pero no
suficiente para el tratamiento de la sepsis grave
y el shock sptico y debe ser iniciada dentro de
la primera hora una vez reconocido este estado,
establecido el acceso vascular y tomados los
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 72
-
cultivos apropiados. La eleccin del los
antibiticos se hace en base a los patgenos mas
frecuentes en el punto de origen aparente de la
sepsis (ver cuadro 1), la penetracin de los
mismos a ese punto y si es posible orientados
por los patrones de susceptibilidad de los
microorganismos en la comunidad y el hospital.
Se sugiere el uso de combinaciones de antibi-
ticos de amplio espectro en aquellos casos don-
de la etiologa es incierta y solo mientras estn
disponibles los cultivos previamente realizados
a fin de hacer la rotacin a combinaciones
ideales y especificas. En tal sentido existen
autores que llegan a sugerir una combinacin de
Vancomicina (que cubre estafilococo, entero-
coco y estreptococo) mas aztreonam o un ami-
noglucsido mas clindamicina o metronidazol
(para cubrir grmenes intestinales Gram nega-
tivos y anaerobios) mientras se espera por
resultados de cultivos 30.31.
Las dosis de carga aun cuando necesarias deben
ser colocadas con precaucin en sujetos con
falla renal o heptica debido al aumento del vo-
lumen de distribucin el cual aumenta aun mas
luego de la expansin agresiva con lquidos. Si
el sndrome clnico es determinado como de
causas no infecciosas la antibioticoterapia debe
ser retirada con el fin de minimizar la resis-
tencia bacteriana. Esta decisin debe ser
plenamente sustentada sobre la base del
adecuado juicio clnico y cultivos seriados.
Es importante la determinacin del foco de
inicio de la infeccin por lo que se hace
imprescindible la realizacin de estudios
diagnsticos que incluyan los de imgenes con
el fin de ubicarlo y controlarlo adecuadamente.
Tal es el caso de colecciones de material
infeccioso o abscesos que requieran drenaje,
tejido necrtico que deba ser desbridado,
instrumentos de abordaje vascular o hacia
cavidades que deban ser retirados y la elimina-
cin definitiva de rganos o segmentos corp-
orales no viables, de all que se haga necesaria
en la mayora de los casos la intervencin de
cirujanos experimentados30.
C. Vasopresores:
La colocacin de vasopresores busca restaurar
una adecuada presin sangunea y perfusin de
rganos una vez que falla en este fin la resu-
citacin con lquidos. Dopamina, Adrenalina,
Noradrenalina, Fenilefrina y Vasopresina han
demostrado ser tiles en elevar la presin
sangunea en pacientes con shock sptico (Ver
cuadro 2). No obstante estudios en animales y
humanos sugieren que la Noradrenalina y
Dopamina tienen ventajas sobre la Adrenalina y
Fenilefrina. La Dopamina incrementa la presin
arterial media y el gasto cardiaco como la
Noradrenalina aunque la elevacin del gasto
cardiaco es mayor con la Dopamina. La
Noradrenalina induce menos taquicardia y no
interfiere con el eje hipofisiario, adems a pesar
de que en el pasado se mencionaba que esta
induca isquemia digital por vasoconstriccin y
disminucin de la perfusin renal no hay
evidencias de que esto ocurra en humanos o
animales, mas aun, se ha conseguido aumentos
del gasto cardiaco, flujo renal y gasto urinario
cuando se usa en shock sptico siendo un mas
potente agente que la Dopamina para el
tratamiento del shock sptico refractario1. Hoy
da se considera que la Noradrenalina y la
Dopamina son los agentes vasopresores de
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 73
-
primera eleccin para corregir la hipotensin en
esta entidad30.
Cuadro 2 Agentes Vasopresores Usados en el
Shock Sptico
Tomado de ref. 30
Reciente literatura sostiene a la vasopresina
como una opcin para elevar la presin en el
shock sptico tardo por agotamiento de las
reservas neurohipofisiarias debidas a intensa y
prolongada estimulacin as como por deterioro
de la liberacin de vasopresina mediada por la
estmulos baroreflejos que llevan a niveles
inapropiadamente bajos de la hormona. As
tenemos que bajas dosis de vasopresina con el
objetivo de restituir niveles sricos similares a
los conseguidos en el shock cardiognico han
demostrado producir una significativa elevacin
de la presin arterial media en el shock sptico
que inclusive permite la descontinuacin de
otras drogas vasopresoras. Pareciera entonces
que el uso de la vasopresina esta adecuadamente
justificado en casos donde se han requerido altas
dosis de otros vasopresores con persistencia de
tensiones arteriales inadecuadas, pero no debe
sustituir a los mencionados como de primera
lnea. La dosis sugerida es limitada a 0,01-0,04
unidades /min. a causa de que dosis mayores se
han asociado a mayor riesgo de isquemia
esplcnica y coronaria as como disminucin del
gasto cardiaco1, 18, 19, 20, 21, 30, 35.
Un estudio descriptivo con un anlogo deno-
minado Terlipresin ha conseguido incrementos
de la presin sangunea en neonatos con shock
sptico no obstante se necesitan mejores y mas
amplios estudios que demuestren su efectividad
y seguridad en nios36.
D. Inotrpicos:
El shock sptico suele expresarse con una
depresin del gasto cardiaco secundaria a dismi-
nucin de la contractilidad miocrdica global, lo
que suele ocurrir a pesar de una adecuada
resucitacin con lquidos. En este grupo esta
indicado el uso de inotrpicos.
Agente Vasopresor Dosis
Dopamina 6-25 g/kg/ min
Adrenalina 1-10 g/min
Noradrenalina 1-30 g/min
Fenilefrina 40-180 g/min
Vasopresina 0,01-0,04 unidades /min
La Dobutamina es el agente inotrpico de
primera eleccin para el tratamiento del shock
sptico en donde se sospecha disminucin del
gasto cardiaco en presencia de una adecuada
presin de llenado del ventrculo izquierdo. En
presencia de hipotensin la Dobutamina debe
ser administrada en combinacin con vaso-
presores como Noradrenalina o Dopamina.
A pesar de que originalmente estudios preco-
nizaron el beneficio de la Dobutamina para
aumentar el transporte de oxigeno a niveles
supranormales a los tejidos, dos estudios gran-
des y prospectivos no demostraron tal beneficio
por lo que hoy en da no se recomienda su uso
con tal fin37, 38. El objetivo actual de la resu-
citacin busca conseguir adecuados niveles de
transporte de oxigeno con el fin de evitar la
hipoxia tisular dependiente del bajo flujo1, 30, 35
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 74
-
E. Esteroides:
Estudios realizados a comienzos del presente
siglo encontraron que pacientes con sepsis que
se encontraban crticamente enfermos en shock
persistente requeriente de vasopresores y
ventilacin mecnica prolongada se
beneficiaban de dosis de corticoesteroides
fisiolgicas. Se postul entonces que tales
pacientes podan tener una insuficiencia adrenal
relativa a pesar de niveles elevados de cortisol
circulante y que esto estaba presente debido a
una desensibilizacin de la respuesta al
esteroide con regulacin a la baja de los
receptores adrenrgicos. Los corticoesteroides
incrementan la expresin de receptores
adrenrgicos de la vasculatura que a su vez son
estimulados por las catecolaminas provocando
vasoconstriccin 7, 24, 25.
Annane y Col, reportaron que en pacientes con
shock sptico dependiente de catecolaminas, la
insuficiencia en elevar las concentraciones en
cortisol srico total a mas de 9g./dl sobre la
lnea de base luego de estimulacin con
cosyntropina (ACTH) poda usarse para
identificar aquellos pacientes con insuficiencia
adrenal relativa cuyo riesgo de muerte se redujo
luego de 7 das de tratamiento con 50 mg.
endovenosos cada 6 horas de hidrocortisona
mas 50 mg. de fludrocortisona39. Un reciente
ensayo alemn utiliz hidrocortisona adminis-
trada bajo la forma de bolo de 100 mg. seguidos
de 10 mg/hora en infusin por seis das
logrando demostrar no solo incrementos de la
tensin arterial y resistencia vascular sistmica
con disminucin de la frecuencia cardiaca, ndi-
ce cardiaco y requerimientos de catecolaminas,
si no tambin, una disminucin de la formacin
de oxido ntrico, atenuacin de la respuesta
inflamatoria (IL6 e IL8), de la activacin
endotelial (selectina) y neutroflica (expresin
del CD11b y CD64) y de la respuesta
antinflamatoria ( IL10 y receptor soluble del
TNF). El mismo estudio demostr in vitro un
aumento de da la IL-12 activadora de monocitos
y de la fagocitosis por lo que concluyeron que
este tipo de terapia restaura la estabilidad
hemodinmica y diferencialmente modula la
respuesta inmunolgica al estrs a travs de la
antinflamacion en vez de inmunosupresion40,41,
tal ensayo no determin niveles de cortisol tras
estimulacin con ACTH para incluir sus
pacientes. En reciente estudio se logro
demostrar que en pacientes con hipoproteinemia
severa (
-
CID ( 77% versus 32% )42 . Como ya hemos
explicado en pacientes con sepsis severa en el
endotelio vascular daado los niveles de
trombomodulina endotelial disminuyen
significativamente y la capacidad del organismo
para convertir protena C a protena C activada
se ve disminuida seriamente.
El Drotecogin alfa activado ( Protena C
activada humana Recombinante ) inactiva los
factores Va y VIIIa previniendo la generacin
de trombina con un adicional efecto antiapop-
ttico. Este frmaco ha demostrado su utilidad
en pacientes con sepsis ya que su administracin
(Dosis de 24 g./kg./hora por un total de 96
horas ) result en una reduccin del 19,4 por
ciento en el riesgo relativo de muerte y una
reduccin del riesgo absoluto en 6,1%, as como
tambin un descenso de los niveles de IL-6 lo
que denota tambin efecto antinflamatorio. No
obstante, la incidencia de sangrado serio fue
mas alto en el grupo que recibi el frmaco que
en el que recibi placebo (3,5% vs. 2,0%, p =
0,06 )23,43. El uso de la protena C activada
presenta dificultades debido a su elevado costo
para el paciente, un estudio que estim la
efectividad en relacin al costo determin que
es relativamente efectiva cuando es dirigida a
pacientes con sepsis severa o criterios de mayor
severidad de la enfermedad ( Apache II >25
puntos o mas, Falla de Mltiples rganos
inducida por Sepsis, Shock Sptico, Sndrome
de Distrs Respiratorio Agudo inducido por
sepsis ) y con una razonable expectativa de vida
si sobrevive al episodio de sepsis sin
contraindicaciones absolutas relacionadas al
sangrado o contraindicaciones relativas que
sobrepesen su potencial beneficio (ver cuadro
3)30,44,45,46.
Cuadro 3 Contraindicaciones para el Uso de Protena C Activada Recombinante
(rhAPC)
la rhAPC incrementa el riesgo de sangrado.
La rhAPC esta contraindicada en pacientes
con las siguientes situaciones clnicas en las
cuales el sangrado podra estar asociado con
alto riesgo de muerte o morbilidad
significativa.
Hemorragia Interna Activa
ACV hemorrgico (< 3 meses )
Ciruga Intracraneana o espinal, Trauma
Craneano Severo (< 2 meses )
Trauma con un alto riesgo de sangrado que
comprometa la vida.
Presencia de Catter Epidural
Neoplasia Intracraneana o lesin con efecto
de masa o evidencia de herniacion cerebral.
El comit recomienda que el contaje
plaquetario debe ser mantenido en 30.000 o
mayor durante la infusin de rhAPC.
Tomado de Ref. 30
G. Fluconazol:
Jacobs y Col. Administraron 200 mg. diarios de
Fluconazol va endovenosa durante el curso del
shock sptico a 71 pacientes (37 con Neumona
Nosocomial y 34 con Sepsis Intrabdominal ) en
un estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego
encontrando un aumento de la supervivencia a
los treinta das en el grupo que reciba
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 76
-
Fluconazol contra los que recibieron placebo (
78% vs. 46% ). No obstante el Fluconazol fue
mas efectivo en pacientes con shock sptico
atribuido a Sepsis Intrabdominal que aquellos
con Neumona Nosocomial. Tales autores le
atribuyen al Fluconazol la capacidad de
incrementar el reclutamiento, mejorar la
actividad bactericida de los neutrfilos y la
contencin de microorganismos localmente por
lo que se recomienda su uso en este tipo de
pacientes 47.
H. Control de la Glicemia:
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa
ocurren durante la enfermedad critica y son
mediados por diversos factores que incluyen un
incremento en la resistencia a la insulina que
puede estar asociado con un deterioro del re-
ceptor a la insulina o en la activacin de compo-
nentes primarios o intermediarios de las vas de
sealizacin de la insulina y defectos a nivel del
transportador de glucosa tipo 4 ( GLU-4 ) lo que
limita el uso de la glucosa a nivel perifrico
condicionado por la accin de factores como el
TNF, la IL1 y la IL6, as como cambios en la
produccin de la hormona5,48. Se ha demostrado
que terapia intensiva con insulina para mantener
los niveles de glicemia entre 80 y 110 mg./dl
llevan a una mayor disminucin de la mor-
talidad y morbilidad entre pacientes crtica-
mente enfermos que aquellos con terapia con-
vencional que mantiene los niveles de glucosa
entre 180 a 200 mg./dl49. No obstante debido a
las posibilidades de hipoglucemia se sugiere
individualizar el riesgo beneficio que esta
medida pueda brindar, mas aun cuando se ha
visto que fijar una meta de glicemia menor a
150 mg./dl tambin mejora el pronstico cuando
se compara a niveles mas altos. El control de la
glicemia per se pareciera ser mas importante
que la cantidad de insulina administrada50.
Otros mecanismos por los cuales la correccin
de la hiperglicemia es beneficioso en pacientes
con sepsis incluye el hecho de que hiper-
glicemia se asocia a deterioro de la fagocitosis
bacteriana por lo que su correccin mejora dicha
fagocitosis adems de un efecto antiapopttico
de la insulina por la activacin de la va del
fosfatidilinositol 3 kinasa tal y como es descrito
para la apoptosis miocrdica postisquemica51.
I. Reemplazo Renal:
La sepsis y el shock sptico puede llevar a
insuficiencia renal aguda en gran parte de los
casos52. A pesar de que la hemodilisis es el
mtodo habitual para depurar la sangre en la
insuficiencia renal, autores han propuesto a la
hemofiltracin como un mtodo que ofrece un
mas fcil manejo del balance de lquidos y tole-
rancia hemodinmica en los pacientes spticos
inestables hemodinamicamente29,30.
Un estudio piloto de origen italiano compar el
uso de hemodiafiltracin veno-venosa continua
(CVVH) contra filtracin plasmtica con adsor-
cin (CPFA) mas hemodilisis encontrando que
esta ultima brinda el adicional efecto de restau-
rar la homeostasis celular inmune probable-
mente a causa de que esta combina la remocin
no selectiva de mediadores asociados a la sepsis
con la de toxinas urmicas53. No obstante los
hallazgos de dicho estudio requieren ser
confirmados en poblaciones mayores. Estudios
multicntricos y metanlisis sustentan la equi-
valencia de terapias de reemplazo renal conti-
nuas e intermitentes para el tratamiento de
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 77
-
insuficiencia renal aguda en pacientes crtica-
mente enfermos 54,55.
J. Bicarbonato:
Los mayores consecuencias adversas de la
acidosis severa ( pH sanguneo menor de 7,20 )
pueden ocurrir independientemente de si la
acidemia es de origen metablica, respiratoria o
mixta. Los efectos sobre el sistema cardiovas-
cular son particularmente deletreos y pueden
incluir disminucin del gasto cardiaco, dismi-
nucin de la presin arterial, disminucin del
flujo renal y heptico. As tambin pueden ocu-
rrir arritmias de reentrada y una reduccin del
umbral para el disparo de fibrilacin ventricular
a pesar de que permanece inalterado el umbral
de desfibrilacin. La acidemia no solo desen-
cadena una descarga simptica sino que tambin
atena progresivamente los efectos de las cate-
colaminas sobre el corazn y la vasculatura. La
acidemia disminuye la utilizacin de la glucosa
a nivel celular por induccin de resistencia a la
insulina e inhibe la gliclisis anaerobia lo que
puede traer graves consecuencias durante la
hipoxia cuando la gliclisis llega a ser la mas
importante fuente de energa para el organismo.
Adems puede ocurrir hiperkalemia por salida
del potasio intracelular compensadora del equi-
librio inico; desarrollo del estado catablico;
obnubilacin y coma por deterioro de la regu-
lacin de volmenes y metabolismo cerebral56.
Por lo anteriormente sealado se justifica el uso
de bicarbonato para la correccin de acidemia
severa que pudiera comprometer dichos rganos
y sistemas sobre todo el cardiovascular, no
obstante no hay estudios que avalen el uso de
bicarbonato para el tratamiento de hipoperfusin
inducida por acidemia asociada a la sepsis30.
K. Administracin de Hemoderivados:
El estudio CRIT nos muestra que un 44,1% de
los pacientes ingresados a las unidades de
cuidados intensivos en Norteamrica ameritan
transfusin de glbulos rojos, adems el nmero
de transfusiones de estos elementos esta
asociado independientemente con mayor estada
hospitalaria y en UCI as como un incremento
de la mortalidad, mayor riesgo de
complicaciones. Adems un nadir del nivel de
hemoglobina < 9 gr. /dl fue un predictor de
incremento de la mortalidad y tiempo de
estadia57.
En las primeras seis horas del shock sptico se
busca mantener un hematocrito mayor a 30% en
pacientes con saturaciones de sangre venosa
central a fin de mejorar el transporte de oxigeno
a los tejidos33.. Todo ello pareciera contrastar
con el previamente realizado por Hebert et al
que no encontr diferencias en cuanto a
mortalidad de pacientes crticamente enfermos
que recibieron transfusiones de glbulos rojos
de forma restringida (para corregir con-
centraciones de hemoglobinas que caan por
debajo de 7 gr./dl) con respecto a aquellos que
la recibieron de forma liberal (para corregir
hemoglobinas que caan por debajo de 10 gr./dl
) (18,7% vs. 23,3%; p = 0,11) con la excepcin
del grupo de pacientes con infarto al miocardio
y angina inestable58.
Aun cuando expertos basados en evidencia
previa al CRIT sugieren la transfusin de paque-
tes globulares solo cuando la concentracin de
hemoglobina es menor a 7 gr./dl a menos que no
se haya corregido la hipoperfusin tisular y en
ausencia de circunstancias atenuantes como la
enfermedad arterial coronaria, hemorragia
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 78
-
aguda o acidosis lactica30 pareciera razonable la
transfusin de concentrado globulares cuando
las concentraciones de hemoglobina se
encuentran por debajo de 9 gr. /dl.
La colocacin de un concentrado plaquetario
puede aumentar el contaje plaquetario en
aproximadamente 5-10 x 109 en el adulto
promedio. Las pautas para la colocacin de
plaquetas estn basadas en estudios hechos en
pacientes que reciben quimioterapia y en opi-
nin de expertos59, hay consenso en que a los
pacientes con sepsis severa se les debe
administrar concentrados de plaquetas cuando
los contajes plaquetarios son menores de
5.000/mm3 sin sangrado aparente. Adems la
transfusin debe ser considerada cuando los
contajes plaquetarios estn entre 5.000-
30.000/mm3 y hay riesgo significativo de
sangrado o en aquellos sujetos que van a ciruga
o a algn procedimiento invasivo con contajes
mayores de 50.000/mm3 30.
Los estados de shock independientemente de las
perdidas sanguneas pueden ser asociadas a
coagulopatas de consumo, llevando a sangrado
microvascular, no obstante la sangre usualmente
coagula apropiadamente cuando la concen-
tracin de los factores de coagulacin son de al
menos 20-30% de los valores normales y
cuando los niveles de fibringeno son mayores
de 75 mg./dl . aunque los valores de TP y TPT
sean anormales la coagulopata por dilucin
suele no ocurrir a menos que exceda el volumen
sanguneo o cuando el TP y el TPT exceda los
1,5-1,8 veces los valores de control. El Task
Force on Blood Component Therapy de la
Sociedad Americana de Anestesilogos sugiere
el uso plasma fresco congelado a una dosis de
10-15 cc /Kg. para reversin urgente de terapia
con warfarina; para la correccin de factores de
coagulacin conocidos para los cuales no se
encuentren disponibles los concentrados
especficos; para la correccin de sangrado
microvascular en presencia de TP y TPT
prolongados o en aquellos con deficiencia de
factores o que hayan sido transfundidos con mas
del volumen sanguneo sin la posibilidad de
tener disponibles pruebas para tiempos de
coagulacin59. Nuevas pautas establecen el uso
de plasma fresco congelado solo para la
correccin de los tiempos de coagulacin en
presencia de sangrado o antes de procedimien-
tos invasivos30.
L. Ventilacin Mecnica:
La sepsis esta asociada con un mayor riesgo de
progresin a injuria pulmonar o sndrome de
distrs respiratorio agudo en aproximadamente
un 40% de los casos. Otros estudios sobre estas
patologas reportan una mortalidad de 40-60%.
La mayora de las cuales se atribuyen a sepsis o
disfuncin multiorgnica60.
La teraputica ventilatoria en tal sentido es
dirigida a tratar bsicamente al distrs
respiratorio agudo presente en la sepsis y shock
sptico. El Acute Respiratory Distress
Syndrome Network coloca sobre el tapete la
teraputica protectora para los pacientes con
esta patologa sugiriendo el uso de volmenes
corrientes iniciales de 6 cc/ Kg. de peso corporal
predictivo con el objetivo de mantener una
presin de meseta menor a los 30 cc de H2O.
Esto trajo una disminucin de la mortalidad en
31% vs. 39,8% en el grupo control ( p = 0,007 )
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 79
-
y del numero de das sin ventilacin mecnica
durante los primeros 28 dias61.
Una de las consecuencias con este tipo de
ventilacin es la hipercapnia que podra
condicionar vasodilatacin con aumento de la
frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y tensin
arterial no obstante dicho efecto demostr ser
bien tolerado en series de casos y en el citado
estudio. No obstante la hipercapnia debe ser
limitada en pacientes con acidosis metablica
preexistente por el riesgo de exagerada
acidemia, en tales casos se sopes el uso de
bicarbonato de sodio tanto en el grupo de casos
como en los controles61.
En aquellos casos en los que se consigue
hipoxemia requeriente de FIO2 elevadas se debe
usar presin positiva al final de la espiracin lo
que est justificado con el fin de mantener
dilatados aquellos alvolos tendientes al colapso
que limitara el rea de intercambio gaseoso61,62.
El decbito prono produce una redistribucin de
la ventilacin hacia las zonas dorsales del
pulmn (mayoritariamente colapsadas en dec-
bito supino en pacientes con SDRA), sin apenas
afectar a la distribucin de la perfusin
pulmonar, que predomina en las reas dorsales
en ambas posiciones. De esta forma, en el
decbito prono se establece un mejor equilibrio
en las relaciones ventilacin/perfusin con una
reduccin de las reas de shunt. El principal
efecto del decbito prono consiste en un
aumento significativo de la oxigenacin arterial
en el 60-80% de los pacientes con SDRA
ventilados con PEEP, sin ocasionar alteraciones
hemodinmicas63. en tal sentido es una tcnica
segura que cobra cada vez mas aceptacin en el
tratamiento del distrs respiratorio agudo
inducido por sepsis30,64 .
Hay evidencias de que la fase de
deshabituacin de la ventilacin mecnica en
estos pacientes debe comprender pruebas diarias
donde se sometan a ventilacin espontnea (
bajo nivel de presin soporte con PEEP menor
de 5 cc de agua o pieza en T) siempre y
cuando cumplan con una serie se requisitos de
seguridad (adecuado nivel de conciencia,
estabilidad hemodinmica, ausencia de nueva
condicin potencialmente seria, bajo reque-
rimiento de PEEP, requerimiento de FIO2 capaz
ser brindado en forma segura con mascara facial
o catter nasal ) con el fin de reducir al mnimo
el numero de das en ventilacin mecnica con
invasin de la va area y las repercusiones
infecciosas que ello puede traer30,65.
M. Sedacin, Relajacin y Analgesia:
Los pacientes que reciben sedacin continua
durante la ventilacin mecnica presentan un
mayor tiempo en ventilacin as como de
estada en UCI, una interrupcin diaria y
programada de la sedacin puede disminuir
estos problemas. De all que se hace necesario el
establecimiento de protocolos de sedacin que a
su vez contengan objetivos claros establecidos
en una escala de sedacin65,66.
El uso de bloqueantes neuromusculares de
intermedia y larga duracin conlleva al
desarrollo de debilidad musculoesqueltica
prolongada de all que se hace necesaria la
monitorizacin de sus efectos67.
N. Profilaxis de la Trombosis Venosa
Profunda:
Aun cuando no hay estudios sobre profilaxis de
trombosis venosa profunda en pacientes con
Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico
MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 80
-
sepsis severa y shock sptico, dichos pacientes
tienen un alto riesgo de padecer trombosis
venosa profunda y por ende embolismo
pulmonar como todo paciente encamado
gravemente enfermo. El estudio llevado a cabo
por el Prophylaxis in Medical Patients with
Enoxaparin Study Group encontr que la
profilaxis con 40 mg. diarios de enoxaparina
administrados va subcutnea reduca el riesgo
de tromboembolismo venoso en pacientes con
enfermedad medica aguda cuando lo comparo
con placebo o con 20 mg. diarios del mismo
medicamento68 De all el amplio uso de esta
droga en la tromboprofilaxis. No obstante
aquellos pacientes con contraindicacin al uso
de heparinas obtienen beneficio del uso de
dispositivos de profilaxis mecnica con medias
de compresin graduada o dispositivos de
compresin intermitente a menos que estn
contraindicados como es el caso de pacientes
con enfermedad vascular perifrica. En pacien-
tes con sepsis severa e historia de trombosis
venosa profunda se recomienda una combina-
cin de terapia farmacolgica y mecanica30.
O. Profilaxis de la Ulcera de Stress:
Existe evidencia de que de un 75-100% de los
individuos ingresados a las unidades de terapia
intensiva desarrollan dao a la mucosa
relacionado al estrs en las primeras 24 horas.
De ellos solo el 1 al 4% desarrollarn un san-
grado importante, pero una vez presente dicho
sangrado este ser capaz de provocar su muerte
en mas del 30% de estos sujetos69. En el estudio
hecho por Cook y col. en 1994 se reconocieron
dos factores independientes de riesgo: la insu-
ficiencia respiratoria con requerimiento de
ventilacin mecnica por mas de 48 horas (odds
ratio de 15,6%) y las coagulopatas (odds ratio
4,3%)70, 71, 72.
Aun cuando no contamos con estudios que
evalen la profilaxis de las ulceras de estrs en
la sepsis grave o el shock sptico estas pato-
logas se encuentran entre las mas frecuen-
temente asociadas al sangrado intestinal alto71,
mas aun, dado que los principales mecanismos
fisiopatolgicos que explican la lesin aguda de
la mucosa son la disminucin del flujo sangu-
neo, la Isquemia de la mucosa y la Injuria de
hipoperfusin-reperfusin obviamente es impor-
tante la profilaxis de esta complicacin en el
contexto del estado de shock septico69.
Estudios de pH intragstrico han demostrado
que , mientras un pH >4 puede ser adecuado
para prevenir ulceras de estrs; un pH >6 puede
ser necesario para mantener el coagulo en
pacientes con riesgo de resangrado de ulceras
ppticas 69..
A la luz de estas afirmaciones se han realizado
numerosos estudios en los que se compara
diversos tipos de frmacos. Unos con el fin de
brindar una pelcula protectora y estimulando
la produccin de prostaglandinas sin alterar el
pH lo que parece disminuir el riesgo de
neumonas nosocomiales y otros con el fin de
mantener elevado a tales rangos dicho pH. La
utilizacin de un grupo de estos frmacos o de
otro aun hoy es controversial.
El estudio de Cook y col. del ao 1998 donde
comparo sucralfato contra ranitidina en
pacientes ventilados mecnicamente encontr
que por un lado es clara la evidencia de que los
inhibidores de los receptores H2 son mas
eficaces que el sucralfato para la prevencin del
sangrado clnicamente importante