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Jacobo Freire CalvoMIR IV - CHUVI
SESIÓN DE FORMACIÓN UROMIR IX“Tratamiento de los STUI no-neurogénicos en
el varón”Tratamiento endoscópico
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Cuándo operamos?Tratamiento médico no funciona o aparecen
complicaciones
Indicaciones absolutas-Retención urinaria: RAO /R.Crónica (RPM>100).-Litiasis Vesical+(obstrucción)-Diverticulo Vesical + Obstrucción-Infección Urinaria recurrente-Hematuria -Insuficiencia renal Creatinina > 1,5
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Cuándo operamos? Indicaciones relativas-STUI que provoquen deterioro
significativo de la calidad de vida del paciente.
-IPSS: 20-25-Flujometría : < 10ml/sg
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Arsenal terapéutico RTU-P y TUIP Láser:
- KTP - Tulio- Holmio - Diodo
TUNA Stents prostáticos Inyecciones intraprostáticas
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RTU-P• Ambrosio Paré S.VXI•1932-Principio básico permanece invariable• Nesbit la describe e impulsa.• 1º Eliminar tejido zona transición para eliminar obstrucción• 2º lugar reducir sintomatología• Continúa siendo el Gold Estándar para tamaños de 30-80 cc• Es una técnica en descenso:
- 1999 en EEUU 81% - 2005 supone 40%
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IndicacionesRTU-P
No hay límites en su indicación- Experiencia del cirujano, velocidad
resección…- Evitar tiempos mayores a una hora- Evitar síndrome post-RTU- 1 gr/minuto. Más tiempo si hay lóbulo
medio
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EficaciaRTU-P
Eliminamos tejido prostático de zona de transición
Mejoría sintomática y resultados urodinámicos
Metaanálisis: mejoría global de un 70% en STUI
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Complicaciones intraoperatorias RTU-P
Técnica segura Síndrome RTU-P : < 1%: tiempo
quirúrgico más largo, apertura de senos venosos, próstatas grandes, nicotina
Hemorragia y formación de coágulos intravesicales
Lesión orificio ureteral: más grave si es por coagulación estenosis
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Complicaciones precoces RTU-P Hasta la 6º semana Retención aguda de orina: coágulos, no
recuperación detrusor Recidiva hemorrágica por
desprendimiento de escaras Infección tracto urinario Estenosis de meato:
micción en regadera dilataciones
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Complicaciones tardías (I) RTU-P Esclerosis Cervical -Cicatriz fibrosada: disuria o retención
orina Trastornos sexuales - Eyaculación retrógrada: supresión cuello
vejiga -1º micción: problemas de esterilidad - No disfunción eréctil
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Complicaciones tardías (II)RTU-P Estenosis de uretra: 4% (1-16) - Disuria y disminución de chorro - Bulbomembranosa - Uretrotomía interna Incontinencia -Escapes involuntarios < 2% -Tenesmo irritativo -Tratamiento
- Kinesiterapia - Estudio urodinámico
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TUIP Orlandi en 1969 No elimina tejido Puede sustituir a la RTU-P en varones
seleccionados- Tamaños menores de 30cc- Sin lóbulo medio
Incisión a las 6 o dos en 5-7 Flujometría mejora en 80%
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RTU-P vs TUIP Uroflujometría: mejoría media de 9,7
ml/s Volumen residual postvaciado Índice re-tratamiento: aumenta con el
tiempo La RTU-P es superior
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Bipolar Permite el corte en medio salino Eficacia similar al monopolar Menos efectos adversos: - evitamos síndrome post-RTU-P - menor:
- sangrado - tiempo de sondaje - hospitalización
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Bipolar Estenosis y trastornos sexuales similar
monopolar Es más segura: permite más tiempo
para la formación del residente
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Consideraciones generales RTU-P y TUIP:
Tratamientos primarios para STUI y OBP RTU-P: 30-80 cc eficaz, > morbilidad TUIP: <30 cc < efectos 2º, no sd
RTU-P
Mejoría superior a tratamiento médico Bipolar resultados comparables
monopolar
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Cuál elegimos? Disponibilidad arsenal terapéutico Elección del paciente Morbilidad acompañante Experiencia del cirujano
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4 grupos de láser Holmio KTP( láser verde) y LBO Diodo Tulio
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LÁSER “Amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación” Reflexión: propiedades ópticas del tejido y del
irrigante Dispersión: tamaño de las partículas y la longitud
de onda (+ corta + dispersión) Absorción: aumenta la T, coagula, evapora… Cromófobo: hemoglobina Longitud de extensión
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Holmio Ho:yag Matriz cristalina: Itrio-aluminio-granate Se mezcla con Holmio, para evitar
calentamiento Láser pulsado (250 ms) de estado
sólido. 2140 nm Profundidad: 0,4 mm Difusión de energía térmica mínima
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Holmio Ho:yag Vaporiza Reseca Enuclea (Holep) Corta mientras coagula!! Hemostasia excelente Versátil: litiasis, tumores vesicales,
estenosis
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Procedimiento Quirúrgico-Resección retrógrada de la próstata-La enucleación es similar a la PA,
identificando cápsula quirúrgica y separando el adenoma-Los lóbulos se fragmentan y morcelan en el
interior de la vejiga
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Resultados Funcionales comparables a RTU-P y PA Sangrado reducido Menor tiempo de sondaje Hospitalización más corta Seguro con anticoagulantes
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Resultados
Tiempos quirúrgicos más largos Bajo índice de reintervención No existen límites definidos Técnica difícil:
curva aprendizaje 20 casos
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Tolerancia
No descritas complicaciones intraoperatorias
importantes: perforación cápsula Síndrome irritativo en un 10% Eyaculación retrógrada en 80% Incontinencia , potencia, IPSS similar a
RTU-P Tiempo quirúrgico más largo
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KTP-Láser Verde Deriva NdYag Longitud de onda 532 nm; Verde 80 W-120 W Absorción intensa por oxihemoglobina Longitud de extinción corta. Vaporiza y coagula Hemostasia excelente
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KTP Vaporización del tejido Aumento temperatura Aumento presión Desintegración celular
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Técnica Vaporización fotoselectiva de la
próstata Desde el interior hasta capas externas;
de cuello a lóbulos laterales Gafas de seguridad No hay anatomía patológica
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Eficacia Faltan datos a l/p Estudio 5000 pacientes resultados
similares a RTU-P IPSS de 25,4 a 12,4 Q máximo de 8,6 a 20,6
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Tolerancia Más seguro que la RTU-P Resultados equivalentes: -Tasas de flujo -IPSS y calidad de vida
(-) Menor morbilidad (-) Tiempo de sondaje (-) Hospitalización
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Conclusiones Seguro y eficaz en próstatas de
pequeño y mediano tamaño Equivalente a RTU-P en STUI, mejoría
del Qmax e índice de retratamiento Seguro con anticoagulantes, pacientes
con retención y tamaños superiores 80 cc
Tiempo quirúrgico más corto Técnica cara
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Recomendaciones Holep y Greenlight son alternativas mínimamente invasivas a la RTU-P en STUI
y OBP Mejoras inmediatas comparables
objetivas y subjetivas Pacientes anticoagulados y alto riesgo cardiovascular
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Láser Diodo
Tipos con diferentes longitudes de onda
Lo genera un diodo en lugar de resonador
Tasa de vaporización más alta. Datos clínicos a corto plazo Alto nivel de seguridad Baja tasa de sangrado . Coagulación
muy potente No es tratamiento estándar.
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Complicaciones Precoces
-hematuria -urgencia
-incontinencia
Tardías -32% de reintervención
-incontinencia-estenosis por tejido necrótico
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Tulio Similares características al Holmio Onda continua Longitud de onda corta, poca
profundidad Vaporización rápida Cromófobo: agua -Condiciones constantes No permite litotricia Hemostasia excelente
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Tulio Vaporiza, reseca y enuclea Tasa de complicaciones bajas Eficacia equivalente a RTU-P Alternativa a RTU-P, PA, EPLHo Adecuadas si hay riesgo de sangrado o
medicación anticogulante
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Complicaciones Técnica segura Perforación capsular (próstatas
pequeñas) La experiencia del cirujano factor
importante Disuria, incontinencia pasajera Esclerosis de cuello, eyaculación
retrógrada
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Ablación Transuretral con aguja TUNA
Termoterapia por radiofrecuencia de alta energía y baja frecuencia
Necrosis por coagulación en zona de transición
Maduración de la cicatriz disminución de volumen
Existe efecto neuromodulador desconocido
Inserción transuretral Anestesia local/sedación
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Indicaciones y resultados Fracaso de tratamiento médico y no
posibilidad de tratamiento quirúrgico Buena relación eficacia/seguridad Disminución IPSS en un 50% Qmáx: aumento hasta en 8 ml/seg Estudios a corto plazo No serían válidos volúmenes mayores
70 cc o con lóbulo medio
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Complicaciones Retención urinaria y síntomas
irritativos ITU No provoca transtornos sexuales No se ve afectada la continencia. Efectos poco duraderos?
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Stents
Indicación: sonda permanente y comorbilidad
Precisa detrusor funcional Temporales: Urospiral –Memokath 028 Permanentes: Epitelización completa - Urolume Wallstent Su eficacia está en estudio. Papel limitado - 80% recuperarían la micción - Qmax entre 8,8 y 20 ml/seg
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Complicaciones
Incrustaciones, infección, dolor crónico Mala tolerancia por incremento de STUI Mala colocación, migración
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Inyecciones intraprostáticas Inyecciones de etanol Mec. acción no definido Inflamación, necrosis y atrofia Disminución de síntomas y vol.
prostático Dolor perineal, RAO, ITU Régimen ambulatorio
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Inyecciones intraprostáticas Toxina Botulínica Exotoxina de Clostridium Botulinum Subtipo A Disminuye los STUI, por inducir
apoptosis de células epiteliales Relaja la célula muscular lisa del
parénquima prostático
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GRACIAS!!