J. Alberto San Román
SINDROME CORONARIO AGUDO
J. Alberto San RománJefe de servicio de Cardiología
Director del Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR)Hospital Clínico Universitario de Valladolid
www.icicor.es
2%
�A. Congénitas (orígenes o trayectos anómalos, fístulas)
� Traumatismos
� Arteritis (Lupus, Kawasaki, P. Nodosa)
� Embolismo, disección, espasmo
Causas de obstrucción al flujo
ATEROESCLEROSIS CORONARIA(“ATERO-TROMBOSIS”)
98%
Diagnóstico de SCA
•Factores de riesgo cardiovascular•Clínica•Clínica•ECG
Diagnóstico de SCA
•Factores de riesgo cardiovascular•Clínica•Clínica•ECG
Dolor torácico en el SCA
• Prolongado (>30 minutos)• Progresivo• De reposo• No cede con NTG sublingual• No cede con NTG sublingual• No cede en reposo• Intenso SNV
ECG en el SCA con elevación del ST: IAM anterior
ECG en el SCA con elevación del ST: IAM inferolateral
ECG en el SCA con elevación del ST: IAM inferoposterior
ECG en el SCA con elevación del ST: onda Q
ECG en el SCA sin elevación del ST
ECG en el SCA sin elevación del ST
ECG en el SCA sin elevación del ST
SCA
ECG
SCA con ↑ ST SCA sin ↑ ST
SCA: diagnóstico inicial
APERTURA INMEDIATA DE LA
ARTERIA
Tto médico¿Apertura de la arteria?
ARTERIA CERRADA ARTERIA no CERRADA
SCA
ECG
SCA con ↑ ST SCA sin ↑ ST
TnT, CPK
SCA: diagnóstico de alta
TnT, CPK
IAM SUBENDOCARDICO ANGOR INESTABLEIAM TRANSMURAL
IAM TRANSMURAL(con onda Q)
IAM SUBENDOCARDICO(sin onda Q)
Manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica
• Isquemia silente• Ángor estable• Ángor inestable• Infarto de miocardio sin onda Q (subendocárdico)• Infarto de miocardio sin onda Q (subendocárdico)• Infarto de miocardio con onda Q (transmural)• Insuficiencia cardíaca• Muerte súbita
Síndrome coronario agudo
• Isquemia silente• Ángor estable• Ángor inestable• Infarto de miocardio sin onda Q (subendocárdico)• Infarto de miocardio sin onda Q (subendocárdico)• Infarto de miocardio con onda Q (transmural)• Insuficiencia cardíaca• Muerte súbita
¿Qué ocurre en el IAM?
ANGINA ANGINA
Correlación anatomoclínica
ASINTOMATICOANGINA
ESTABLEANGINA
INESTABLE
IAM
NORMAL
1.SINTOMAS
2.ECG
Diagnóstico del IAM
¡¡¡ NO DEBEMOS PERDER EL TIEMPO EN OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS!!!
tiempo
Cualquier retraso supone un importante
impacto en la mortalidad
Lo importante es abrir la arteria
� La mayoría de las muertes iniciales del IAM se producen por fibrilación ventricular en las primeras 24 horas
� La mitad de las muertes por FV ocurren durante la 1ª hora (30-50%
Importancia del tiempo en el tratamiento del IAM
� La mitad de las muertes por FV ocurren durante la 1ª hora (30-50% de muertes antes de llegar al hospital)
�El choque eléctrico elimina la fibrilación ventricular
� La mortalidad posterior (fallo de bomba) depende del tamaño del IAM que depende del tiempo que esté cerrada la arteria
Importancia del tiempo en el tratamiento del IAM
¡¡¡ CADA MINUTO DE RETRASO EN LA ATENCIÓN MÉDICA ¡¡¡ CADA MINUTO DE RETRASO EN LA ATENCIÓN MÉDICA REPRESENTA UN DESCENSO DEL 7-10% EN LA PROBABILIDAD
DE SUPERVIVENCIA !!!
1. Tratar las arritmias
2. Abrir la arteria para evitar el fallo de bomba
Objetivos en el tratamiento del IAM
bomba
Tratamiento de las arritmias
1. FIBRINOLISIS
2. ANGIOPLASTIA PRIMARIA
Apertura de la arteria
Apertura de la arteria
Apertura de la arteria
Apertura de la arteria
Apertura de la arteria
Apertura de la arteria
VENTAJAS INCONVENIENTES
Muy efectiva Fracaso de apertura
Apertura de la arteria
FIBRINOLISIS
Muy efectiva
Universal
Simple
Fracaso de apertura
Hemorragia
Reoclusión
VENTAJAS INCONVENIENTES
Más efectiva que la Compleja
Apertura de la arteria
ACTP PRIMARIA
Más efectiva que la fibrinolisis
Compleja
Tiempo de preparación
Tiempo de traslado
No disponible
Eficiente?
FIBRINOLISIS O ANGIOPLASTIA PRIMARIA¿Qué hacer?
�En condiciones ideales la ACTP primaria es mejor
�Si el retraso desde que el paciente es visto por personal médico hasta que se abre la arteria es mayor de 90-120
Fibrinolisis a ACTP primaria
médico hasta que se abre la arteria es mayor de 90-120 minutos el beneficio desaparece
� Incluso en centros de excelencia el beneficio es contrarrestado por el retraso
Retraso en el traslado: Contacto médico-balón (media:180 min )
< 90 min(4%)2-4 horas (4%)
< 2 horas(16%)
>4 horas(28%)
2-4 horas(55%)
p<0.001
1 ye
ar s
urvi
val (
%)
80
70
90
100
Pre-hospital lysis: 94.8%
Primary PCI: 91.8%
In-hospital lysis: 91.8
La experiencia francesa: FAST-MI
50
60
0
Days
1 ye
ar s
urvi
val (
%)
70
90 180 270 360
No reperfusion: 78%
30 60 120 150 210 240 300 330 390
In-hospital lysis: 91.8
• 223 centros, 1714 pacientes tratados en 2005• 85% de ACTP postfibrinolisis• Tiempo retraso ICP1ª 166 min• Tiempo retraso fibrinolisis 45 min
Danchin et al. Circulation 2008
La experiencia española: registro MASCARA
Ferreira-González et al. Rev Esp Cardiol•32 hospitales•3000 SCAEST•32% No reperfusión; 43% Fibrinolisis; 25% ICP1ª•12% farmacoinvasiva•D2B 97 (60-203)
FIBRINOLISIS OANGIOPLASTIA PRIMARIA
Problema para la población de Castilla y León
¿Podría hacerse un tratamiento mixto?1. Fibrinolisis precoz2. ACTP en las 24 horas siguientes
Estrategia GRACIA
1. Fibrinolisis
2. Angioplastia en las 24 horas siguientes2. Angioplastia en las 24 horas siguientes
Comparación fibrinolisis vs fibrinolisis+ ACTPGRACIA I
fibrinolisis+ACTP mejor que fibrinolisis
Comparación ACTP primaria vs fibrinolisis+ ACTPGRACIA II
fibrinolisis+ACTP igual que ACTP primaria
Angioplastia primaria
90 min
Fibrinolisis
Fibrinolisis+Angioplastia
24 horas
• Medidas higiénico-dietéticas
• Rehabilitación cardíaca
• AAS/clopidogrel
• Betabloqueantes
Tratamiento posterior del IAM
• Betabloqueantes
• IECAs
• Estatinas
Reducción de mortalidad por enfermedad coronaria entre 1980 y 2000 en USA: 50%
Impacto del control de los factores de riesgo en la supervivencia
Ford ES et al. N Engl J Med 2007
- Mejorar calidad de vida
- Favorecer control de factores de riesgo cardiovascular
Rehabilitación cardíaca: objetivos
- Favorecer la reincorporación laboral
- Disminuir la mortalidad y morbilidad
Evaluación y prescripción:
-- Médicos
Rehabilitación cardíaca
Monitorización del ejercicio:– Fisioterapeutas– Rehabilitadores
Cambios de estilo de vida:– Enfermería– Psicólogo– Trabajador social– Dietista
Indicaciones de rehabilitación cardiaca
Cardiópatas No cardiópatas
Cardiopatía isquémica
IAM
Revascularización quirúrgica
Post-ACTP
Factores de riesgo CV
Post-ACTP
Ángor de esfuerzo estable
Trasplante cardiaco
Valvulopatías operadas
Congénitos operados
ICC
Arteriopatía periférica
Fases de la rehabilitación cardíaca
Fase I: hospitalaria
Fase II: desde el alta hospitalaria. 2 meses
- Realización de ejercicio físico
- Intervención psicológica
- Control factores de riesgo
- Aspectos sociolaborales
Fase III: resto de la vida del paciente
• Esencial tras colocación de un stent
• Combinación de AAS y clopidogrel
• Stent convencional: 1 mes
Doble antiagregación
• Stent recubierto: 3-12 meses
• Protección gástrica
• NO SUSPENDER NUNCA
Doble antiagregación: ¿indefinida?
Park SJ, et al. N Eng J Med 2010
Estudio aleatorizado clopidogrel+AAs vs AAS, tras 1 año de clopidogrel+AAS. Seguimiento 19 meses
Doble antiagregación: ¿ACO?
Rie
sgo
ab
solu
to d
e e
ven
to
Trombosis del stent
Hemorragia
Rie
sgo
ab
solu
to d
e e
ven
to
Tiempo
ACTPSchömig A, et al. Heart 2009
• Valorar riesgo de trombosis/embolia y riesgo de hemorragia
• Posibilidades
o Valorar suspender ACO
Doble antiagregación: ¿ACO?
o Valorar suspender ACO
o Valorar triple tratamiento
o Valorar ACO y clopidogrel
• Prótesis mitral:
• ACO+clopidogrel+AAS
• ACO+clopidogrel
Doble antiagregación: ¿ACO?
• FA con riesgo embólico bajo o riesgo hemorrágico alto:
• Clopidogrel+AAS
• El CYP2C19 transforma y activa el clopidogrel
• Los IBP inhiben el CYP2C19
• Algunos estudios sugieren una asociación
Doble antiagregación: ¿IBP?
• Algunos estudios sugieren una asociación entre trombosis del stent y uso de IBP
• Estudios recientes no han encontrado esa asociación
• El pantoprazol inhibe menos eficientemente el CYP
Doble antiagregación: ¿IBP?
el CYP
• Los IBP inhiben transitoriamente el CYP
• El clopidogrel se metaboliza rápidamente
1) Añadir IBPs si es necesario
2) Utilizar pantoprazol
3) Distanciar las tomas de IBP y de clopidogrel
Doble antiagregación: ¿IBP?
3) Distanciar las tomas de IBP y de clopidogrel más de 4 horas
• Betabloqueantes e IECAs: siempre que haya disfunción ventricular
• Estatinas: siempre
• Tto de la insuficiencia cardíaca
Otra medicación
• Tto de la insuficiencia cardíaca
• Prevención de la muerte súbita: DAI si disfunción ventricular severa