IRA baja en adultos: los dilemas de la prescripción del día a día
Dra. Jeannette Dabanch PeñaHospital Clínico Universidad de Chile
Unidad de I AAS Hospital Militar de Santiago
Julio 2018
Contenidos
• Impacto epidemiológico
• Avances en el reconocimiento de agentes etiológicos.
• Recomendaciones de manejo terapéutico
• Utilidad del oseltamivir
Infección respiratoria baja• Causa importante de morbilidad y mortalidad:
– Incidencia aumenta con la edad.
– 1,2 - 10% requiere hospitalización.
– 17% mortalidad a los 28 días en los que requieren UCI.
– Mayor mortalidad en el adulto > 70 años.
• En Chile:
– 23.857 egresos son debidos a neumonía en adultos mayores de 65 años.
– tasa de mortalidad de 20,8 por 100 mil para la población general y de 199,8 por 100 mil para los de > 65 años.
BJA Education, 16 (5): 167–172 (2016)http://deis.minsal.cl/index.asp Guia GES NAC ambulatoria 2011
• Infección que compromete el parénquima pulmonar.
• Diagnóstico clínico-radiológico.
• Múltiples microorganismos de adquisición extra hospitalaria pueden ser responsables.
• Desde cuadros leves a graves que requieren admisión a UCI y VMI.
• No existen criterios clínicos para diferenciar NAC “viral de bacteriana.”
Neumonía comunitaria
Fiebre
leucocitosis
Tos, expectoración, polipnea, dolor pleurítico.
Nuevos infiltrados pulmonares.
Cuadro menos evidente en adulto mayor o inmunosuprimidos
BJA Education, 16 (5): 167–172 (2016)Lancet 2015, 386: 1097-108
Thorax 2013; 68: 1000-6
Rev Med Chile 2016; 144: 1513-22
Microbiología de NAC
2005 – 2007. 356 pts2014 – 2015. 240 pts.
49% (+)37% virus15% bacterias 66% +
25% virus22% bacterias
Microbiología NAC en Chile
Rev Med Chile 2016;144:1513-1522
The Netherlands Journal of Medicine, 2016Wiersinga et al. SWAB/NVALT community-acquired pneumonia guideline.
N Engl J Med 2015; 373:415-27
2.488 pts.En 38% MO22% virus11%bacterias
23,7% de IRAG68% NAC31% UPC12,5% mortalidad
• Vacuna disponible en PNI.
• Notificación obligatoria (casos y laboratorio).
• Muy baja circulación:– 505 cepas en período de 7
años.
– 67% cepas no tipificables (no capsuladas)
• Permite seleccionar e individualizar el esquema terapéutico.
• Reduciría consumo de ATB, la R bacteriana y el riesgo de RAM.
• Las investigaciones microbiológicas son de bajo rendimiento y de alto costo.
• NO RECOMENDADO PARA PACIENTES AMBULATORIOS …no modifican el manejo inicial del paciente.
• RECOMENDADO EN TODO PACIENTE HOSPITALIZADO
!. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Entonces …estudio etiológico
• Radiografía de tórax
• Estudiar en 3 compartimentos
Respiratorio
•Virus respiratorios
•Cultivo y Gram secreción bronquial
•Toracocentesis
Sangre
• Hemocultivos
• ± Serologías atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Coxiella burnettii, C. psittaci)
Orina
• Ag neumococo
• Ag Legionella(UPC)
Estudio NAC en paciente hospitalizado
Rendimiento Técnicas diagnósticas VRVirus Cultivo Test pack (%) IFD / IFI (%) RPC (%)
VRS < rendimiento
que IFD
S: 60-70 (50-90) (*)
E: 75-100 (*)
S: 93-98
E: 92-97
S: 996
E: 1006
ADV Bueno (> IF) S: malo7
E:
S: 40-60 (malo7)
PUC: 45-50
E: 1001 (excelente7)
S: bueno7
E: 96-100
PI (1,2,3) ------------- S:
E:
S: 95-100 (1,5 veces > cultivo)
E: 97-100
Influenza
(A, B)
H1N1
S: 40-80 (± 70)
Chile: 47-59
E:73-99
------------
S: 57-75 (Chile)
(70-902)
E: 99-1003
S: 38-444,5
E: 99,6-1004,5
S: 996-1002
E: 1006
S: 996
E: 1006
MPVH4 Crecimiento
muy lento
------------ S: 62,5-85
E: 99
Es lo recomendado por
tener la mejor S
1) PIDJ Vol 22 N°9 2003 6) JCM Vol 49 N°4 20112) MJA Vol 185 N°10 2006 7) CMR Vol 20 N°1 2007: 49-783) J Clin Virol Vol45 N°2 2009 Datos sin n° de referencia: extraídos de Mandell 2010 4) JCM Vol 47 N°12 2009 (*) test pack malo en IC y ancianos. VPP muy bajo en época de baja prevalencia5) Rev Panam Salud Pública Vol 27 N°6 2010
Diapo preparada por por Dra L Porte
Parámetros clínicos y laboratorio en diferentes etiologías de neumonía
Parámetro Rhinovirus
Serie 32 casos
neumonía neumocócicabacterémica
Serie 60 casos
Neumonía 68,8% 100%Hipotensión arterial 21,9% 31,7%LDH > 250 UI/L 37,5%NU (> 20 mg/L) 50% 65%Creatinina plasmática (> 1 mg/dL) 41,4% 41,7%GB >12000/µL 40.6% 48,3%PCR > 100 mg/L 46.9% 32,1%CURB Score >2 5,6% 53,3%Ingreso UPC 31,2% 51,7%Uso DVA 6,5% 28,3%VMI 0% 30%VMNI 18,8%Letalidad 12,5% 33,3%Estadía 11,8 días 13,4 días
Br J Infect Dis. 2015; 19:118-24Br J Infect Dis 2013; 18:115-123.
NAC neumocócica bacterémica: >letalidad, hipotensión, ingreso UPC, VMI.Virus respiratorios también ingresan a UPC, tienen letalidad y estadía prolongada.
NAC
Manejo Ambulatorio
Ingreso
Sala general
Ingreso
UPC
Definir gravedad
Puntuación
Confusión
Uremia (BUN) ≥ 30
RR ≥ 30
BP PS <90
PD <60
Edad > 65
CURB 0 ó 1
M: 1,5%Ambulatorio
CURB 2M: 9,2%
Hospitalizaciónbreve
CURB 3
M: 14%
Ingreso
sala básica
CURB 4 ó 5
M > 27%
Consideraringreso UPC
Thorax 2003; 58:377-82
Score CURB-65Predice gravedad, mortalidad y define lugar de manejo
Ojo: Saturación O2 y gravedad
Score CRB-65Versión acortada del score CURB-65
• Validado, predice mortalidad a 30 días. Selecciona al que se beneficia de ingreso a UPC.
Generalmente3 sala general4 considerar UPC
.J Intern Med 2006; 260: 93–101
Múltiples guías de diagnóstico y tratamiento
•Chileno SOCHER/SOCHINF: 2005– Saldías F et al. Rev Chil Infect 2005; 22: S1-S74
•USA, ATS/IDSA: 2007– Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72
•América del Sur, Actualización CONSENSUR II: 2010– Bantar C et al. Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
•Europa, ERS/ESCMID: 2011– Woodhead M et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59.
•Europa Guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) 2016
–The Netherlands Journal of Medicine 2018, VOL. 76, NO.
•UK, NICE: 2018– Woodhead M et al. www.nice.org.uk/guidance/cg191
• Chile, Guía GES MINSAL 2011 NAC Manejo Ambulatorio ≥ 65 años (en actualización).
• Estudio Cochrane Database: 6 RCT, 1.857 pacientes > 12 años.
• Varios tipos de ATM (amoxicilina, amoxicilina/clavulánicomacrólidos, tetraciclinas) para NAC ambulatoria.
• No hubo diferencias en la eficacia de los diferentes esquemas de ATM.
• Por lo tanto:– No se pueden hacer recomendaciones sobre que ATM es
mejor– A igual eficacia elija el de menor espectro amoxicilina
Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD002109
Terapia antimicrobiana empírica¿Con qué inicio en ambulatorio?
Guía GES NAC terapia ambulatoria ≥ 65 años
Preferir amixicilina/ac clavulánico en paciente con enfermedad pulmonar crónica
• Estudio randomizado, con 2.238 pacientes hospitalizados en unidad básica.
• Mortalidad a 90 días no inferioridad de beta lactámico en monoterapia vs. FQ vs beta lactámico + macrólido.
• Eficacia similar entre los 3 esquemas.
• Mínimo rol de MO atípicos.
.N Engl J Med 2015;372:1312-23
• Estudio retrospectivo: incluyó 27.330 pacientes > 65 años(3.000 UCI)- Tratamiento inicial con monoterapia vs. combinación de
cefalosporinas + macrólido o quinolonas > impacto en disminuir la mortalidad por NAC grave
Clin Infect Dis 2008; 47:S193–201
Terapia antimicrobiana empírica¿Con qué inicio en UPC?
Terapia antimicrobiana empírica¿Con qué inicio en UPC?
• Meta-análisis: 16 estudios ( 12retrosp/ 4 porsp.) 42.900 pacientes.
• OR 0.71, 95% CI 0.64–0.79, P < 0.001– Tratamiento inicial con la combinación de beta lactámico + macrólido
disminuyó la mortalidad en NAC grave vs. sólo beta lactámico
– ESTUDIOS OBSERVACIONALES.
J Antimicrob Chemother 2014; 69: 1441–6
• Circula todo el año, predominancia en invierno
• Produce neumonía y co-infección con bacterias y otros virus.
• Tratamiento SI sirve. Disminuye mortalidad en paciente de riesgo, > si es precoz
Terapia empírica¿Cobertura virus influenza?
• Metanálisis: 27 estudios, > 3.000 pacientes
• Reducción significativa de mortalidad en inicio precoz < 48 horas en población general (que se hospitaliza), niños y embarazadas (OR 0,5, CI 95%).
Terapia antimicrobiana empíricaCobertura influenza
J Antimicrob Chemother 2017; 72: 2990–3007
• Pacientes definidos de alto riesgo
• 37% influenza confirmada
• 15% recibió antiviral
• Efforts to increase appropriate antiviral prescribing are needed to reduce influenza-associated complications.
CID,2018;66(7):1035–41
Eficacia de vacunas influenza• Estimaciones de eficacia se basan en la habilidad
de la vacuna de estimular respuesta de Ac correlacionados con protección.
• La vacuna es menos eficaz en adultos mayores comparados a adultos jóvenes:
– 70 - 90% en adultos jóvenes ( ETI confirmada)
– 30 - 40% en adultos mayores (ETI confirmada)
Human Vaccines,2011 (7);Supplement:29-40Virus Res, 2004;103(1-2):133-138
Duración tratamiento • Duración óptima no clara, sólo recomendaciones de expertos
– Guías ATS/IDSA 2007 recomiendan en NAC no grave, plazo mínimo de 5 días (resto de guías mínimo 7 días)
• 312 pacientes estudiados: intervención (5 días) vs control duración estándar (según criterio clínico).
• Sin diferencias en cura clínica, alivio de síntomas, mortalidad, ni resolución de síntomas no inferioridad.
. JAMA Intern Med 2016;176:1257-65
• Consensur II (2010): ambulatorios y sala 5-7, UPC 7-10
Alberti S. et al. Curr Opin Infect Dis 2015, 28:177–84
Duración tratamiento según guías clínicas
Mínimo 5 días
7 días
Seguimiento clínico ambulatorio según guía GES
Si evolución es adecuada, completar 7 días de terapia
Seguimiento clínico ambulatorio según guía GES
Vía de administración ATB
Criterios para terapia oral
Manejo ambulatorio
Manejo en sala sin gravedad
Temperatura 37,5 o menos
Sin taquicardia
Sin taquipnea
Ingesta oral asegurada
Sin hipotensión
Sin hipoxia
Leucocitosis en mejoría
Criterios terapia parenteral
Neumonía grave
Compromiso de conciencia
Problemas deglución
Problemas absorción
Resumiendo..• Realice estudio microbiológico en paciente que se
hospitaliza. – Por favor no olvide los virus respiratorios … y las precauciones
de gotitas.
• Utilice las guías clínicas, pero individualice la terapia, según paciente, clínica y evolución.
• Ajuste terapia según resultados de estudio etiológico.
• Continúe terapia oral apenas sea posible.
• Indique vacunas que correspondan al alta.
AgradecimientosDrs. Alberto Fica y Andrés Soto
Gracias…