¿IOP igual a Menopausia Precoz?
HOOVER CANAVAL ERAZO Profesor Deptos de Ginecología y Obstetricia y Medicina Familiar - UNIVERSIDAD DEL VALLE
Presidente ASOMENOPAUSIA – Capítulo Valle
2° Vicepresidente Federación Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia – FLASCYM
Insuficiencia Ovárica Prematura (IOP)
• También conocida como FALLA OVÁRICA PREMATURA o MENOPAUSIA PRECOZ
• Cese de la ovulación y las funciones ováricas endocrinas en mujeres <40 años
• Término propuesto por 1ª vez (1942) Dr. Fuller Albright (Padre de la Endocrinología)
• Afecta: • 1 de cada 100 mujeres <40 años 1 %
• 1 de cada 1.000 mujeres <30 años 0,1 %
• 1 de cada 10.000 mujeres <20 años 0,01 %
Nippita T, Baber R. Premature ovarian failure: a review. CLIMACTERIC 2007;10:11-22
De-Vos M, Devroey P, Fauser BC. Primary ovarian insufficiency. LANCET 2010; 376:911-21
Insuficiencia Ovárica Prematura (IOP)
• Síndrome clínico definido por la pérdida de la Actividad Ovárica antes de los 40 años de Edad
• Se caracteriza x alteración en el patrón menstrual • Amenorrea u Oligomenorreas +
• Gonadotropinas y Estradiol
Insuficiencia Ovárica Prematura (IOP)
• De acuerdo al origen Étnico los Índices de Prevalencia pueden cambiar:
- 1,4 % para Afroamericanas e Hispanas
- 1,0 % para Caucásicas
- 0,5 % para Chinas
- 0,1 % para Japonesas
• Mujeres con AMENORREA PRIMARIA su prevalencia: 10-28 %
• Mujeres con AMENORREA SECUNDARIA 4-18 %
Nippita T, Baber R. Premature ovarian failure: a review. CLIMACTERIC 2007;10:11-22
De-Vos M, Devroey P, Fauser BC. Primary ovarian insufficiency. LANCET 2010; 376:911-21
Insuficiencia Ovárica Prematura (IOP)
DIAGNÓSTICO
• La mayoría de mujeres Edad de la Menarca y Ciclos Menstruales son Normales
• Amenorrea Primaria o Secundaria Iniciar Enfoque Diagnóstico de la IOP
• Edad Promedio del Diagnóstico de la IOP: 33,5 ± 4,8 años
• Edad Media de inicio de los síntomas: 25 años
Shelling AN. Premature ovarian failure. REPRODUCTION 2010;140:633-41
Massin N, et al. Idiopathic premature ovarian failure in 63 young women. HORMONE RESEARCH 2006;65:89-95
Insuficiencia Ovárica Prematura (IOP) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS para IOP la mayoría de los clínicos consideran que se presenta si:
Oligo/Amenorrea ≥ 4 meses
FSH >25 UI/L
Estradiol <50 pg/ml
Genetics Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Prenatal Diagnosis Committee of the Canadian College of Medical
Geneticists, et al. Fragile X testing in obstetrics and gynaecology in Canada.
JOURNAL OBSTET GYNAECOL CANADA 2008; 30:837 – 846
Medir nuevamente después >4 semanas
Investigar:
Antecedente Familiar
Cirugía Ovárica
Radiación
Enfermedad Autoinmune
Padecimientos que involucren al Cromosoma X u otras Enfermedades Genéticas
Test de Premutación X-Frágil (Bachelot et al, 2009)
Insuficiencia Ovárica Prematura (IOP)
Shelling AN. Premature ovarian failure. REPRODUCTION 2010;140:633-641
Fassnacht W, et al. Premature ovarian failure (POF) syndrome: towards the molecular clinical analysis of its genetic complexity.
CURR MED CHEM 2006;13:1397-1410
El diagnóstico de IOP puede ser confirmado con estudios de Laboratorio: β-hCG LH FSH Prolactina Nivel de Evidencia III
Estradiol Nivel de Evidencia III
TPO-Ab (TSH c/año) Nivel de Evidencia Ib
Importante realizar CARIOTIPO e idealmente Estudios Moleculares Nivel de Evidencia III
Hormona Antimülleriana
• Es un Factor de Crecimiento Ovárico cuya expresión es totalmente independiente de la Función Hipotálamo-Hipofisiaria
Nivel de Evidencia Ib
• Niveles de HAM se correlacionan con la Reserva de Folículos Primordiales y son acordes con la RESERVA OVARICA
Nivel de Evidencia III
• Determinar HAM es de utilidad en el Diagnóstico Temprano de la Depleción Folicular Ovárica Pronóstico Reproductivo
Grado de Recomendación C
ETIOLOGÍA • En la mayoría de los casos (90%) la causa de IOP es desconocida se han propuesto como mecanismos:
a) Un número inicial de Folículos
b) Atresia Folicular Acelerada
c) Alteración en los procesos de maduración de los Folículos
• Esos mecanismos pueden ser activados por múltiples causas:
• Iatrogénicas Quimioterapia o Radioterapia
• Metabólicas
• Infecciosas
• Tóxicas
• Ambientales
• Autoinmunes (10 – 30% Hipoadrenalismo, Hipotiroidismo, Miastenia Gravis y LES)
• Genéticas
Persani L, Rossetti R, Cacciatore C. Genes involved in human premature ovarian failure. J MOL ENDOCRINOL 2010;45:257-79
Panay N, Fenton A. Premature ovarian failure: a growing concern. CLIMACTERIC 2008;11:1-3
Vujovic S, et al. EMAS Position Statement: Managing women with premature ovarian failure. MATURITAS 2010;67:91-3
ETIOLOGÍA
Ha sido ampliamente demostrada la participación Genética sobre la IOP:
Monosomía del Cromosoma X en el SÍNDROME DE TURNER alteración cromosómica más
comúnmente asociada a IOP
Cameron M, et al. Nonchromosomal, Non-iatrogenic premature ovarian failure in an adolescent population: a case series
JOURNAL PEDIATRIC ADOLESC & GYNECOL 2008; 21(1): 3-8
ETIOLOGÍA • Deleciones, Translocaciones, Inversiones y Duplicaciones en el mismo Cromosoma han permitido identificar regiones críticas (Xp11.1 a
Xp21, POF1: Xq21.3-q27 y POF2: Xq13.3-q21.1) que contienen Genes importantes para la FUNCIÓN OVÁRICA Asociados a IOP
• Deleciones terminales que ocurren en la región Xp11 pueden generar AMENORREA PRIMARIA y la IOP
• Deleciones en el brazo largo del Cromosoma X generalmente resultan en IOP
• Deleción proximal Xq13 comprende Amenorrea Primaria, Ausencia de Telarca, Hipogonadismo Hipergonadotrófico y Falla Ovárica Completa
• Cuando la región Xq21 se involucra en una Deleción: se compromete la Función Ovárica 8 Genes responsables del Desarrollo Ovárico
• Deleción en la región Xq25 o q26 da como resultado Amenorrea 2ª
Vujovic S. Aetiology of premature ovarian failure. MENOPAUSE INT 2009;15:72-5
Simpson JL. Genetic and phenotypic heterogeneity in ovarian failure overview of selected candidate genes
ANN N Y ACAD SCI 2008; 1135:146-54
Welt CK. Primary ovarian insufficiency: a more accurate term for premature ovarian failure CLIN ENDOCRINOL (Oxf) 2008;68:499-509
IOP vs Menopausia Precoz
• IOP Afección heterogénea y multifactorial que afecta la salud física y psicológica de Mujeres Jóvenes
• En la IOP AFOLICULAR como la que deja ver Folículos x US (Reserva Ovárica) existe la posibilidad de lograr un Embarazo
• Se ha reportado que alrededor del 50 % de las pacientes podrían recuperar la Función Ovárica aún después del diagnóstico
• Se han generado Embarazos no esperados entre un 5 – 15 %
Nivel de Evidencia III
Vujovic S, et al. EMAS Position Statement: Managing women with premature ovarian failure Maturitas 2010;67:91-3
Kalu E, Panay N. Spontaneous premature ovarian failure: management challenges
Gynecol Endocrinol 2008;24:273-9
Insuficiencia Ovárica Prematura
IOP vs Menopausia Precoz
• IOP no es lo mismo que la Menopausia Precoz ya que estas últimas no tendrán nunca más sus Menstruaciones y No podrán Embarazarse No producirán más Folículos
• En Insuficiencia Ovárica Prematura las menstruaciones pueden aparecer y desaparecer se conoce como un “Síndrome Intermitente” • Mujeres con IOP pueden tener períodos irregulares o ocasionales durante años
¿Cuáles son las consecuencias de la IOP en la Fertilidad?
MUJERES con IOP deberán ser INFORMADAS DE :
• Su menor oportunidad para lograr un Embarazo espontaneo GPP
• Usar Contracepción si NO Desean embarazarse GPP
ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency
HUMAN REPRODUCTION 2016; vol. 31 N° 5: 926 - 937
¿Cuáles son las consecuencias de la IOP en la Fertilidad?
¿QUÉ INTERVENCIONES EN FERTILIDAD SON EFECTIVAS?
Las mujeres con IOP deberán ser informadas de:
• NO existen intervenciones médicas que hayan demostrado Actividad Ovárica y Embarazos espontáneos van Kasteren and Schoemaker 1999 A
• Donación de Ovocitos es una buena opción de Fertilidad en IOP Sauer et al, 1994; Templeton et al, 1996; Sung et al, 1997; Oyesanya et al, 2009 C
• Las que consideran Donación de Ovocitos de sus Hermanas que esto conlleva un riesgo de Ciclos cancelados Sung et al, 1997 C
• Preservación de Ovocitos no es una opción a considerar GPP
ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency HUMAN REPRODUCTION 2016; vol. 31 N° 5: 926 - 937
¿Cuál es el TRATAMIENTO?
TRH está indicada para el tratamiento de los síntomas relacionados con Deprivación de Estrógenos en Mujeres con IOP Piccioni et al, 2004; Madalinska et al, 2006; Absolom et al, 2008 C
La mujeres deben ser informadas del papel de la TRH en la Prevención Primaria de la Enf Cardiovascular y en la protección Ósea C Lindsay et al, 1980; Prior 1997; Kalantaridou, 2004; Lokkegaard 2006; Ostberg et al 2007; Langrish et al 2009; Kanis et al, 2013
Mujeres con IOP deben ser informadas que a la TRH no se le ha encontrado del Riesgo de CA de Mama antes de la edad de la Menopausia Natural Benetti-Pinto et al., 2008; Soares et al., 2010; Wu, 2014 D
Progestágenos deben administrarse en combinación a la TRE para proteger el Endometrio en mujeres con Útero intacto
Furness et al, 2012 B
ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency HUMAN REPRODUCTION 2016; vol. 31 N° 5: 926 - 937