Download - Investig santiago 2014 final
INNOVACION EN LASOMBRA
El ABC de la Investigación biomédica:Barreras e innovación
José M. de la Torre HernándezInvestigador modesto en la sombra
Articulos cientificos / millon hab.2002-2012
Familias de patentes / millon de Hab.2000-2011
3% de artículos biomédicos y
2% de las citas
11º mundial y 7º europeo
Camí J y cols. Mapa bibliometrico de España. Periodo 1996-2004
España, posición en innovaciónen el entorno de la EU
Alta dependencia tecnológica
“Los paises menos ricos creen que los paises ricos investigan
porque tienen dineroy
los paises ricos saben que son ricos porque investigan“
J. Wagensberg
Como estamos en Cardiologia Intervencionista
2013– 46 ensayos presentados en ESC, ACC, AHA,
TCT y PCR• 3 realizados en España (6.5%)
– Actualizacion en Cardiologia Intervencionista en la Revista Española de Cardiologia• 48 citas bibliograficas
– 6 españolas (12.5%)
INNOVAR ó
MORIR
Balón
Abciximab AAS+Ticlop./Clop. Bivalirudina Prasugrel /Ticagrelor
Stent Stent farmacoactivo
1977 20021990 2014
1985 2002 2014
TAVI
Poblacion vive mas, “envejecimiento”Pacientes viven mas, “alta cronificación”Mas procedimientos de alta complejidad, “mas caros”
COSTOS en SALUD
INNOVACION
+
↑
Nuevos farmacosNuevos dispositivos
EficaciaSeguridad
Crecimiento imparable del gasto sanitario
PCI
TAVI
Poblacion vive mas, “envejecimiento”Pacientes viven mas, “alta cronificación”Mas procedimientos de alta complejidad, “mas caros”
COSTOS en SALUD “Sostenible”
INNOVACION
+↓
↑
EFICIENCIA
Identificación de nuevos problemas
Nuevos farmacosNuevos dispositivosNuevos procesos +
EficaciaSeguridad
Poniendo en valor la innovación
Dañoen salud
Beneficioen salud
Mas coste
Menor coste
Umbralde Cost-Efec
Umbralde Cost-Efec.
Perdida en salud
Ganancia en salud
Mayor valor
Mayor valor
Company 1: “Most stupid idea ever heard”Company 2: “Totally irrelevant”Company 3: “Technical issues impossible to solve ”
La mas verdadera Innovación: Necesidades no identificadas
Mas alla de fármacos o tecnología:INNOVACIONES EN PROCESOS
REDES DE MANEJO DEL INFARTO
Generando evidencias para nuevos tratamientos
Ensayos clinicos y Meta-analisis de ensayos
Nueva terapia
Estimacion de eficacia Calidad de vida y costo-efectividadGuias e implementacion en practica
Absorcion por el “proveedor-pagador” y comunidad medica
Observaciones clinicas Estudios geneticos, moleculares y celulares
Estudios experimentalesEstudios epidemiologicos
Evaluación de tecnologías sanitariasLas AETS
Multiples agencias dispensadoras
Aprobacion de baja exigencia
Mas rapida
Uso precoz de innovaciones
Mas riesgo de fallo
Mas aprobaciones “me too” o devalor real desconocido
Agencia unica
Estricta
Demora importante de tiempo
Incorporacion tardia de innovaciones
Menos aprobaciones fallidas
Menos aprobaciones futiles o secundarias
Regulación-aprobación
Decenas de DES aprobados,...Varias TAVI,...
De la evidencia a las Guías clínicas
IDENTIFICACION PROBLEMA DE SALUD
INVESTIGACION
(Industrial / no industrial)
INNOVACION
(Industria / no industrial)
EVALUACION PRE-APROBACION
(Industria: RCT- Registros)
APROBACION (agencias reguladoras)
IMPLEMENTACION PRACTICA CLINICA(guias clinicas,...)
RE-EVALUACION (industria, medicos investigadores, sociedades cientificas,..)
Beneficiosglobales
Dinero / Riesgo
Tiempo / Riesgo
Lenta penetracion(> tiempo de patente)
Dinero / Riesgo
Riesgo
Riesgo
IDENTIFICACION PROBLEMA DE SALUD
INVESTIGACION
(Industrial / no industrial)
INNOVACION
(Industria / no industrial)
EVALUACION PRE-APROBACION
(industria: RCT- Registros)
APROBACION (agencias reguladoras)
IMPLEMENTACION PRACTICA CLINICA(guias clinicas,...)
RE-EVALUACION (industria, medicos investigadores, sociedades cientificas,..)
El ciclo de los nuevos farmacos-dispositivos:Un largo y costoso camino
$ 1.700 mill
Alto coste por paciente en los ensayos
Coste por paciente = $48,000
Menor eficiencia de los ensayos
ES MAS CARO Y DIFICIL DEMOSTRAR SUPERIORIDADRESPECTO A TRATAMIENTOS PREVIOS
La limitada vida de las patentes y el proceso regulatorio
• Las patentes duran 20 años desde su registro• Desarrollo del farmaco, fase III, regulacion y aprobacion se
toman 15 años • Esto conduce a fases II y III precipitadas con decisiones a
veces erroneas “go/no go”
• Una vida de patente de 10 años tras aprobacion evitaria ensayos fallidos
•FDA: Evaluacion 303 dias (185-372), aprobacion 435 dias–75% aprobadas (50% aprobadas inicialmente)
•EMA: 366 dias (310-445)
APROBACION-REGULACION = BUROCRACIA
-La industria desarrolla cada vez mas su propia investigacion para el desarrollo de nuevos farmacos y dispositivos
-Los costos de esa investigacion son cada vez mayores (x 10-20 veces los de un estudio independiente similar)
-La investigacion es menos atractiva para el medico clinico
-La financiacion publica de investigacion se centra en basica, genomica, proteomica, ......
- Investigación de interes clinico no comercialmente interesante se queda por hacer,....
-Institución similar al NIH americano
-Mas inversión en investigacion clínica
-Proyectos trans-nacionales en toda la UE
-Colaboración con industria farmacéutica
-Financiación de múltiple origen(gobiernos, aseguradoras, industria, .....)
-Institución similar al NIH americano
-Mas inversión en investigacion clínica
-Proyectos trans-nacionales en toda la UE
-Colaboración con industria farmacéutica
-Financiación de múltiple origen(gobiernos, aseguradoras, industria, .....)
Implicar a todos los agentes e integrar la investigación con la asistencia clínica
Instituciones de investigacion
ReguladorIndustria
Comunidad clinica
Pacientes y sociedad
Agencias de gobiernoy otros financiadores
ASISTENCIA INVESTIGACION
Industria farmaceutica-dispositivos Servicios de Salud – Ag. reguladoras
Intitutos de investigacion / Soc. y Secc. cientificasRedes hospitalarias de investigacion
Registros Ensayos aleatorizados
Aprobación y extensión de uso de la innovaciónbajo principios de seguridad, efectividad y eficiencia
INNOVACION +
Varios estudios en uno: El modelo del DAPT study ¡¡ 26.000 pacientes ¡¡
Colaboracion instituciones publico/privadas de investigacion + industria
Investigación bio-médica no
industrial
Los hospitales deben ejecutar y generar conocimiento
-Formación en investigación básica a los clinicos (liberaciones,....)
-Becas post-MIR-Interesar a los básicos en la clínica-Mas peso de investigación en criterios de acceso a plazas asistenciales-Reconocer los méritos de investigación-Intredisciplinariedad e investigación en redes
INVESTIGACION CLINICA EN ESPAÑA
Plataforma Española de Ensayos Clínicos (CAIBER) Se disuelve en 2012 y en 2013 se anuncia se conformará como una Red Temática de Investigación Cooperativa Sanitaria (Retics) mas
INVESTIGACION CLINICA EN ESPAÑAAmenazas
Investigación clínicaindependiente
El caso particular de la cardiologia intervencionista
¿ Por que hacerla ?Evidencias no tan evidentes
Aprobaciones basadas en ensayos aleatorizados – Pequeños o sin representacion de ciertos subgrupos o
indicaciones– Objetivos no clinicos (surrogados) o clinicos “blandos”– Corto seguimiento– Control no “gold” estandar– Ausencia de placebo correcto (sham proc.)
Aprobaciones basadas en registros
Aprobaciones basadas en opiniones de un panel (C)
¿ REPRODUCIBILIDAD ?
Un meta-analisis se nutre de estudiosEstudios mediocres y/o pocos estudios
= Pobre metaanalisis
Monocéntrica
Alianza estable - ocasional de 2 centros
Red convergente con coordinación unicéntrica
Red plenamenteinteractiva multinodal
Evoluciónen investigaciónclínica independiente
La gran saga germana de los
ISAR tria ls
SWEDEHEART
“La interdisciplinariedad es necesaria pues la realidad no tiene la culpa de los planes de estudios
de las universidades”
Un proyecto para TAVI del NIHCardiologia Interv. Imag. Clin.Cirugia cardiovascularRadiologiaInternaGeriatriaEnfermeriaIngenieriaInformaticaAsistente social
¿ Investigación independiente en
cardiologia intervencionista?
Muestrario de ejemplos
Cuestiones clinicas no resueltas y/o no interesantes para la industria
DES vs. BMS en octogenarios
Uso de beta-bloqueantes pre-ICP 1ª
Cuestiones clinicas no resueltas y/o no interesantes para la industria
Cuestiones clinicas no resueltas y/o no interesantes para la industria
Oclusiones totalesintrastent
Registro TORO (Dr Rumoroso)
Cierre percutaneo CIAs grandes
Registro REPERA(Dr Hernandez)
Terapia celular en C. Isquemica Estudio PROGENITOR(Dra Jimenez Quevedo)
Uso actual Rotablator Registro WILMA (Drs. Moreiras y Palazuelos)
Terapia en ICPde rescate
Registro RESPIRE(Drs Sadaba y Subinas)
Comparaciones aleatorizadas entre dispositivos no promovidas por la industria
Comparaciones aleatorizadas entre dispositivos en contextos clinicos especificos
SES vs. EES en CTO
EES vs. BMS en infarto
Evaluar tecnologias con resultados todavia no claros y no contrastados a gran escala
Trombectomia7.244 pacientes
Registro aletorizado Sueco(dentro del SWEDEHEART)
Actividad asistencial sistematica en registro
Aleatorizacion pre-uso de una tecnologia(uso / no uso; uso de vieja / nueva; .... )
Evolucion clinica sistematica en registro
Registros con aleatorizaciónAlternativa disruptiva a los RCT
Ensayos
Registros
Gold estandarElimina confusores
Alta selección de centros y pacientesObjeivos surrogados o clinicos no durosLargo tiempo de realizacionCarisimosLimitada reproducibilidad en practica real
Poblacion menos seleccionadaMas reproducibilidadObjetivos clinicos durosSeries muy amplis aconsecutivasBaratos en general
Calidad deficiente de datosFalta de ciertas variablesfactores confusoresAnalisis multivariante de limitado valor
El estudio es rigurosamente aleatorizado Tamaño amplio, alto poder clinico, analisis de subgruposPlena reproducibilidadMulticentrico a escala nacionalMas barato y rapido
Diseños simplesMenos informacion en ciertos parametros que un RCT(solo disponibles variables de uso habitual)
Registro con Aleatorización
Comparar tecnologias “vieja / nueva” en contextos no abordados en ensayos
21 centros, 770 pacientes
16 centros, 700 pacientes pareados
Registros de disponibilidad pareada
DES de 1ª vs. 2ª generaciónen el tronco
DES de 1ª vs. 2ª generaciónen el infarto
Penetración de nueva tecnología
Periodo uso vieja tecnica Periodo uso nueva tecnicaCasos consecutivos retros. Casos consecutivos retro /prosp.
Cortetemporal
Registros de disponibilidad pareadaComparación no aletorizada con reducción de sesgos de selección
Uso de “vieja” tecnología
Registros nacionalesde uso de nuevastecnologías
-Resultados en prácticaclínica real
-Resultados en subgrupos especiales
-Estudio de complicaciones infrecuentes
Registros nacionalesde uso de nuevastecnologias
20 centros, 23.500 pacientes
34 centros, 4.768 pacientes
2007
2009
-Resultados en practica
-Resultados en subgrupos especiales
- Uso “off-label”
-Complicaciones infrecuentes(trombosis tardía con DES)
ICP y Cirugia en el tronco común
Registro nacional de intervenciones en contexto especifico
PI: Drs. Baz, Pinar, Mauri, Albarran
Cuestiones clinicas no planteablespor la industria. Linea tematica de estudios
Validación de un ALM por IVUS en el tronco
Impacto del IVUS en la PCI con DES del tronco
22 centros; 354 pac
37 centros1.100 pac
Familia de estudios RIBS I a VDr F. Alfonso
Cuestiones clinicas no planteablesen general por la industria: linea tematica de estudios en fases
Tratamiento optimode reestenosisde: BMS, DES,....con: B, BMS, DEB, DES
Multiples estudios en bifurcacionesGrupo CORPAL
Cuestiones clinicas no planteables en generalpor la industria. Linea tematica de estudios
Cuestiones clinicas no planteables en generalpor la industria.
Multiples estudios en infartoGrupo GRACIA
Cuestiones clinicas no planteables en generalpor la industria. Linea tematica de estudios
Cuestiones clinicas no planteablesen general por la industria
Evaluacion de periodos mas cortos de antiagregacion dobletras implante de DES:-retrospectivo 12 meses -prospectivo 6 meses
6 meses vs. 12 meses1.268 vs. 1.268 pareados
Cuestiones clinicas no planteablesen general por la industria. “Muy baja casuistica local”“Tecnica industrialmente huerfana”
Evaluacion de resultados a muy largo plazo de la ablacion septal con etanol en la MCHO
Seguimiento a mas de 10 años de 45 pacientes en 5 centros
Las claves de la investigación independiente mínimamente o nada
financiada• Objetivo claro, original y de implicacion práctica
• Proyecto sencillo, alterar en lo mínimo la práctica habitual
• Solicitar la información precisa y esencial
• Contribucion flexible individualizada, “mejor poco bueno que mucho malo”
• Contacto, apoyo, complicidad durante inclusión y seguimiento
• Compromiso de difusión y publicación
• Autorias amplias, ordenadas por contribución
Claves para un proyecto multicentico independientesin compensaciones económicas
Diseño
Implicación de centros
Inclusión de casuística/datos
Analisis
Redacción de resultados
Comunicaciones
Publicación
Originalidad, “focus”, implicar
Contacto personal continuo,contibucion flexible
Seguimiento y apoyo continuo
No demoras innecesarias(estadisticas < 1 mes)¡Evitar apilarlo en el olvido¡
Agilidad y marcar fechas¡ COMPROMISO ¡Generosidad en autorias
La frustración de los proyectos inacabados: ¡¡ todo estudio tiene su momento ¡¡
Diseño
Implicación de centros
Inclusión de casuística / datos
Análisis
Redacción de resultados
Comunicaciones
PublicaciónFase mas vulnerable
Exito
2010
Programade reconocimientoa estudios multicentricosde la SHCI
Ecosistema de Investigación
Comité científico
En desarrollo,...
Solicitud y evaluación de propuestas científicas: asesoramiento
Creación simple de los CRF mediante plantillas excel
Gestión simple de datos
• El sistema dispone de herramientas sencillas para generar estadísticas descriptivas, crear subgrupos de pacientes y exportar la información para su análisis
-Elevar el nivel cultural social para generar mayor reconocimiento del científico
-Instrucción científica en las facultades
-La Universidad debe ser organo principal de la investigación (= Alemania) y no solo dispensadora de titulos y de enseñañnza profesional.
-Fomentar periodos de formación en el extranjero
-Mejorar el reconocimiento socio-politico de la investigación
-Introducir en el MIR los creditos de investigación
-La Universidad necesita cambio radical (= EEUU, EU, Canada)
-Incorporar a los IIS la innovación (patentes, spin-off, start-up) y potenciar la relación con empresas biomédicas.
¿ Como mejorar la investigación en España?
S. Ramón y Cajal
1912
J . Rodes
2012
¿ Como mejorar la investigación en España?
-Elevar el nivel cultural social para generar mayor reconocimiento del cientifico
-Instrucción cientifica en las facultades
-La Universidad debe ser organo principal de la investigacion (= Alemania) y no solo dispensadora de titulos y de enseñanza profesional.
-Fomentar periodos de formación en el extranjero
-Mejorar el reconocimiento socio-politico de la investigación
-Introducir en el MIR los creditos de investigación
-La Universidad necesita cambio radical (= EEUU, EU, Canada)
-Incorporar a los IIS la innovación (patentes, spin-off, start-up) y potenciar la relación con empresas biomedicas.
investigar e
innovar