Download - Intoxicaciones 2012
Abordaje inicial del paciente intoxicado
Eder Augusto Hernández Ruiz
Retos…
Las intoxicaciones en muchas circunstancias son situaciones difíciles de manejar Pacientes Inconscientes Signos y síntomas inespecíficos Tóxico desconocido
Requiere examen físico exhaustivo e interrogatorio a familiares.
¿Cuándo sospechar?
Cuadro clínico de inicio súbito ( diarrea, nauseas, vómitos, alteración del estado de conciencia, convulsiones) sin causa clara en paciente sanoAntecedentes de: Polifarmacia, intento suicida,
labor relacionada con tóxicos, trastornos psiquiátricos
Aliento y sudor con olores extrañosQuemaduras en boca, piel o mucosas
Miosis puntiforme, alteraciones en la visión
HISTORIA CLÍNICA
Especificar:1. Sustancia involucrada2. Cantidad3. Tiempo transcurrido4. Vía de intoxicación5. Manejo prehospitalario6. Causa de la intoxicación7. Antecedentes de intentos suicidas,
farmacodependencia
Todo paciente una vez ingresado…
Pasar a sala de reanimación (Oxígeno-vena-monitor)
A. Permeabilizar vía aérea
B. Buena ventilación
C. Control circulatorio (IV)
D. Déficit neurológico
E. Exposición
REVISION SECUNDARIA
Piel: buscar sitios de inserción de agujas, quemaduras, abrasiones. Color langosta: ingestión de acido
bórico. Sudoración Profusa: Hipoglicemia,
Colinérgicos. Ictericia: Intoxicación Por Acetaminofen,
ASA, Petequias, hematomas: cumarinicos.
Aliento. Alcohol, olor a frutas
REVISION SECUNDARIA
Orejas, nariz. Signos de aspiración de cocaína. Úvula congestiva se
asocia a uso crónico de marihuana.
Pulmones. Signos de Edema agudo de pulmón: Heroína,
antidepresivos triciclicos
Corazón: Buscar soplos en pacientes con abuso de drogas IV Fibrilación Auricular en paciente con sobredosis de Alcohol Bradicardia
Abdomen: Revisar ruidos intenstinales.
Examen neurológico: Verificar estado de conciencia, pupilas,
patrón respiratorio.
REVISION SECUNDARIA
PRINCIPALES SINDROMES EN TOXICOLOGIA
ANTICOLINERGICO
TAQUICARDIA, HIPERTENSION, MIDRIASIS
BILATERAL, VISION BORROSA, HIPERTERMIA,
PERISTALTIMO DISMINUIDO, PSICOSIS,
CONVULSIONES.
Antihistaminicos, Atropina,
Escopolamina.
COLINERGICO
BRADICARDIA, BRONCORREA,
SIALORREA, HIPERPERISTALTISMO ,
MIOSIS, DEPRESION DEL ESTADO DE
CONCIENCIA
ORGANO FORSFORADOS, CARBAMATOS
ADRENERGICO
TAQUICARDIA, HIPERTENSION,
DIAFORESIS, AGITACION,
CONVULSIONES.
CAFEINA, EFEDRINA, COCAINA,
TERBUTALINA, SALBUTAMOL.
Sedante- Hipnótico
Hipotension, apnea, depresion
del estado de conciencia, miosis
Benzodiacepinas,
anticonvulsivantes, alcohol, Opiodes.
Alucinógeno
Taquicardia, hipertermia,
midriasis, agitacion, hiperactividad,
psicosis
Anfetaminas, LSD dietilamida
del ácido lisérgico ,
marihuana.
SEROTONINERGICO
TAQUICARDIA, MIDRIASIS,
SUDORACION, HIPERTERMIA,
NAUSEAS, VOMITOS, HIPERREFLEXIA,
TRISMOS.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE
LA RECAPTACION DE SEROTONINA.
PRINCIPALES SINDROMES EN TOXICOLOGIA
Una vez estabilizado el paciente
Objetivos inmediatos:
1. Prevenir Absorción del tóxico2. Facilitar su eliminación3. Antídotos según sea necesario4. Seguimiento y rehabilitación
MEDIDAS GENERALES PARA EL PACIENTE
INTOXICADO
1. Disminuir absorción del tóxico
Vía inhalatoria: Retirar la fuente + A Vía parenteral: ? Vía dérmica: Lavado exhaustivo Vía oftálmica: Lavado con SSN o.9% Vía gastrointestinal:
Evacuación gástrica▪ Inducción del vómito?▪ Lavado gástrico
Administración adsorbente Catarsis
Evacuación gástrica
Lavado Gástrico
• Introducción de sonda nasogástrica para administración de pequeñas cantidades de líquidos (200 a 300 cc SSN 0.9% hasta 3 a 5 Lts)
• Indicaciones: Ingestión de sustancia que no tenga capacidad de unión al carbón activado, no antidoto, no corrosiva, no deprima la consciencia.
• Complicaciones: Estimulación vagal, arritmias• Contraindicado en pacientes inconscientes sino hay vía aérea asegurada.
Uso de adsorbentes:CARBON ACTIVADO
Tiene un potente efecto adsorbente.
Debe ser utilizado cuando la ingestión de la sustancias toxicas no ha pasado de 1 hora
Dosis: 1 gr/kg diluido al 25 % en SSN o.9%
Vía de administración??
Complicaciones: Ileo, Obstrucción intestinal, broncoaspiración de carbón.
CARBÓN ACTIVADO
Forma de uso: Generalmente dosis única pero se
puede usar cada 4 a 6 hrs en por 24 hrs en: Anticonvulsivantes Digitálicos Antidepresivos AINES Antiarrítmicos
CARBÓN ACTIVADO
Catárticos
Indicación: Eliminación del complejo Carbón activado – tóxico (Cuando se dan dosis repetidas)
Se utilizan: Sal de Epsom (sulfato de magnesio) 30
gr al 25% en SSN por SNG Manitol al 20 % 1 gr/kg por SNG
Contraindicaciones: Íleo, alteraciones electrolíticas graves, Cx intestinal
IRRIGACIÓN INTESTINAL
Indicaciones: Ingestion de fármacos que no
se adhieran al carbón: Litio, arsénico, hierro, plomo, bolsas de narcóticos.
Uso: diluir un sobre de polietilenglicol en 1 litro de agua e instilar por SNG en 1 o 2 hrs, hasta tener deposiciones claras liquidas.
Alcalinización Urinaria
Indicaciones: Intoxicación con salicilatos y ácido 2,4
diclorofenoxiacetico. Dosis:
NaHCO3: 2 mEQ/Kg en 1 Litro de Agua destilada
Pasar 250 cc en 1 hora y el resto a 75 cc/hr
Monitoreo de pH urinario horario (pH: 7 – 8)
Meta de diuresis: 3 cc/kg/hr
Alcalinización Urinaria
Complicaciones: Alkalemia Hipokalemia Hipocalcemia
Contraindicaciones: Falle renal Edema cerebral Edema pulmonar
3. Antídotos
AN TÍDOTO INTOXICACIÓN
N-acetil cisteina Acetaminofen, Cloroformo
Atropina Organofosforados y carbamatos
Acido fólico Metanol y etilenglicol
Azul de metileno Metahemoglobinemias
Desferoxamina Hierro
DMSA Plomo, mercurio y arsénico
Etanol Metanol, fluoracetato de sodio
Fisostigmina Sx anticolinérgico grave
Flumazenil Benzodiazepinas
Glucagón Betabloqueadores
Naloxona Opiodes
¿Cuándo debo trasladar a UCI un paciente?
Convulsiones Pacientes en quienes haya sido
necesaria la IOT Depresión Respiratoria Depresión severa del estado de
conciencia Bloqueo AV de II y III grado. Hipotensión Acidosis metabólica severa
refractaria. Edema Pulmonar inducido por
drogas
Seguimiento y rehabilitación
Intoxicación por Benzodiacepinas
Benzodiacepinas
Medicamentos altamente prescritos por su eficacia, seguridad y bajo costo
Medicamentos relativamente seguros aún en dosis altas
Mecanismo de acción: Incrementan la actividad del GABA tipo A
Benzodiacepinas
Benzodiacepinas
Vía de administración: Tracto gastrointestinal y vía parenteral
Dosis tóxica: Diazepam 15-20 dosis terapeútica Paro respiratorio por administración rápida
Tienen metabolismo hepático y su eliminación es por vía renal
Benzodiacepinas
Manifestaciones clínicas:
Inicio de síntomas: 30 a 120 minutos
Sedación, ataxia, somnolencia, disartria, pupilas mióticas o intermedias
Efectos paradójicos: Agitación psicomotora, agresividad
Coma: Coingestión de otros depresores
Benzodiacepinas
Paraclínicos:
Generalmente no son necesarios Gases arteriales, glicemia Niveles sanguines de BZP o pruebas
rápidas en orina
Benzodiacepinas
ABCD: Intubación orotraqueal, oxígeno
Observación mínimo 8 horas Suspender vía oral No inducir emesis Lavado gástrico hasta 2 horas
después de la ingesta ?? Carbón activado hasta 4 horas luego
de la ingestión
Benzodiacepinas
Catártico salino: Sal de epsom 250 mg/Kg o Manitol 20%
1 gr/kg
Antídoto: Flumazenil
Flumazenil (Lanexat®, ampollas 0.5 mg/5mL).
Antagonista del receptor de las benzodiazepinas
Se recomienda sólo en coma y depresión respiratoria
Puede inducir hipotensión, arritmias o alteraciones hemodinámicas y convulsiones
Dosis IV inicial: 0.2 mg. Si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3 mg, a necesidad hasta un máximo de 3 mg en adultos.
Su efecto debe iniciar 1 - 2 minutos luego de administrada y persistir por 1 a 5 horas
Intoxicación por Opioides
Opioides
Derivados del papaver somniferum
Morfina, heroína
Se absorben por todas las vías
Metabolism0 hepático y excreción 90% de forma inactiva en la orina
Opioides
Mecanismo de acción:Interacción con los receptores opiodes:
(MOP): analgesia, depresión respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, retención urinaria, bradicardia, miosis y euforia
(KOP): disforia y los efectos psicotomiméticos
(DOP): analgesia y depresión respiratoria.
Opioides
Dosis tóxica: Dosis letal de codeína: 7-14 mg/kg Dosis letal de hidrocodona para
adultos: 100 mg Dosis letal de heroína pura: ≥350
mg en no adictos, ≥1800 mg en adictos
Dosis letal de morfina: ≥120 mg en individuos que nunca han recibido el fármaco
Opioides
Depresión respiratoria
Miosis Coma
Manifestaciones clínicas
Opioides
Ayudas Diagnósticas:
Gases arteriales EKG Radiografía de tórax TAC de cráneo simple
Opioides
Tratamiento
1. ABCD2. No inducir vómito3. Lavado gástrico y carbón activado, si cumple criterios 4. Antídoto: Naloxona
(Narcan®) Amp. de 0.4 mg/mL (de 1 y 10 mL) o Amp. de 1 mg/mL (de 2 mL)
Pacientes no dependientes a opioides:
Bolos directos (30 segundos) crecientes de 0.4 a 2 mg cada 2 ó 3 minutos
Si no hay respuesta
después de 10 mg, revaluar el diagnóstico.
(Narcan®) Amp. de 0.4 mg/mL (de 1 y 10 mL) o Amp. de 1 mg/mL (de 2 mL)
Pacientes dependientes a opioides: Bolos de 0.1 a 0.2 mg
cada 2 – 3 mins hasta lograr respiración espontánea
Infusión continua de 0.25 a 6.25 mg/hora
Intoxicación por Antidepresivos
tricíclicos
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina (Tryptanol®), la butriptilina (Evadyne®) y la imipramina (Tofranil®)
Altamente liposolubles y atraviesan la barrera hematoencefálica
Absorción rápida en tracto gastrointestinal
Niveles plasmáticos pico se presentan entre 2 y 8 horas luego de la ingesta de dosis terapéuticas
Antidepresivos tricíclicos
Vida media de eliminación oscila entre 6 – 70 horas en dosis terapéuticas
Dosis tóxica: Adultos: 10 mg/kg.
Antidepresivos tricíclicos
Síntomas usualmente inician 30 a 40 minutos después de la ingestión
Desde agitación y delirio hasta somnolencia o coma
Taquicardia sinusal estable
Hipertension a choque
Convulsiones: 10%
Hipertermia, midriasis, retención urinaria, disminución del peristaltismo
Antidepresivos tricíclicos
Diagnóstico: Niveles séricos de Antidepresivos
tricíclicos >800 ng/mL: Intoxicación muy grave
Ionograma Gases arteriales, glicemia,
hemograma, creatinina, citoquímico de orina, CPK total
RX de tórax si se sospecha broncoaspiración.
Antidepresivos tricíclicos
EKG
QRS mayor de 100 milisegundos. Relación R/S en aVR > 0.7. Onda R >3mm en Avr Onda S >3mm en la derivación DI
(desviando el eje hacia la derecha).
Antidepresivos tricíclicos
Tratamiento ABCD Carbón activado:
Dosis única si el paciente se presenta dentro de la primera hora
Convulsiones: Diazepam
Bicarbonato de sodio: 1 mEq/kg se pasa IV directo QRS es ≥100 milisegundos O Onda R >3mm en aVR Taquicardia de complejos anchos, se pone
Bibliografía
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Heard K. The changing indications of gastrointestinal decontamination in poisonings. Clin Lab Med 2006; 26(1):1-12.
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Bibliografía
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Olson, Kent R. Poisoning and drug overdose.
Ed. Appleton and lange. 5th. Edition. USA.2007.
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL2008
GRACIAS
http://uninorteresidentesmdi.blogspot.com/