INTERPRETACIÓN INTERPRETACIÓN
ANALÍTICA DEL ANALÍTICA DEL
EMBARAZOEMBARAZO
EN ATENCIÓN PRIMARIAEN ATENCIÓN PRIMARIA
Herminia Martínez PérezHerminia Martínez Pérez
Gestor Asistencial del Embarazo NormalGestor Asistencial del Embarazo Normal
EL EMBARAZO ES UN EL EMBARAZO ES UN
PROCESO FISIOLÓGICOPROCESO FISIOLÓGICO
DE LA MUJERDE LA MUJER““El objetivo tanto de la paciente como de El objetivo tanto de la paciente como de los profesionales de la salud es obtener los profesionales de la salud es obtener
un buen resultado perinatal”un buen resultado perinatal”
CRITERIOS PARA UTILIZAR UNA PRUEBA DE CRITERIOS PARA UTILIZAR UNA PRUEBA DE CRIBADOCRIBADO
1.-La enfermedad debe:- ser un problema de salud.- tener una etapa latente identificable.- tener un tratamiento efectivo.- tener una evolución conocida.
2.- La prueba diagnóstica utilizada debe ser, precisa, fiable y reproductible
- tener una sensibilidad y especificidad aceptable.- aceptada por la población.- existir un procedimiento que permita el seguimiento
de los casos detectados.
3.- Relación coste – beneficio adecuado
ANÁLISIS DE LAS PRUEBASANÁLISIS DE LAS PRUEBAS
1.-Sensibilidad:Capacidad de diagnosticar una enfermedad cuando ésta
está presente.S = Verdaderos positivos/ total de enfermos %
2.- Especificidad:Capacidad de descartar una enfermedad cuando ésta está
ausente.E = verdaderos negativos / total de sanos %
3.- Falsos positivos:Prueba positiva en pacientes sanos.
4.- Falsos negativos:Prueba negativa en pacientes enfermos.
Prueba óptima = alta sensibilidad y especificidad y escasos
falsos positivos y negativos
PRUEBAS: Grupo y RhPRUEBAS: Grupo y Rh- El Grupo y Rh debe realizarse a todas las pacientes.-Test de Coombs indirecto: Se realiza a todas las pacientes independientemente de Rh .
Actitud diagnóstica:
Test de Coombs
Positivo Negativo
Rh positivo Rh negativo
Test de Coombs 24 S.
ARO No repetir Negativo
Repetir cada 4 s ó Poner profilaxis anti D 28 s y no
repetir
PRUEBAS: HemogramaPRUEBAS: Hemograma
- Leucocitos: normal entre 4.000 – 15.000
- Plaquetas: Normal > 100.000 (por debajo valoración por
hematología)
- Hematocrito / hemoglobina: Anemia si
1º y 3º trimestre 2º trimestre
< 33 % < 31 %
< 11 g/dl. < 10.5 g/dl
Realizar en 1º - 2º - 3º trimestre.
VALORACIÓN DE ANEMIA VALORACIÓN DE ANEMIA (I)VCM < 83 fl, sin Hª familiar de talasemia
Tratamiento con hierro 3s
Adecuada respuesta No respuesta
Anemia ferropénica Estudio de Hierro
Ferritina Seguir tratamiento
Baja norrmal
Sideremia N Sideremia Transferrina N Transferrina N
Electroforesis Hb
Talasemia Enf. crónica
VALORACIÓN DE ANEMIA VALORACIÓN DE ANEMIA (II)
VCM = 83-97 fl
Estudio de Hierro
Ferropenia Normal
Reticulocitos
Altos Normales Bajos
Anemia hemolítica E.crónica Déficit Médula ósea
ó hemorrágica
B12 Ac. Fólico TSH
VALORACIÓN DE ANEMIA (III)VALORACIÓN DE ANEMIA (III) VCM > 97 fl
Tratar con Ac. Fólico 3 semanas
Respuesta No respuesta
Continuar Tto Reticulocitos
Altos Normales
Anemia hemolítica B12 Folatos
TSH
CRIBADO DE DIABETES CRIBADO DE DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL
Test de O´Sullivan (sobrecarga oral con 50 g de glucosa).Test
screening
Se realizará entre la 24-28 semanas.
Salvo que existan factores de riesgo positivo que se hará
en la 1ª visita y en la semana 24.
TTOG (sobrecarga oral con 100 g de glucosa). Test diagnóstico.
Basal .………… > 105 mg/dl
1 hora …………. > 190 mg/dl
2 hora …………. > 165 mg/dl
3 hora …………. > 145 mg/dl
SEROLOGÍASEROLOGÍA
RUBEOLA: Se realiza en la 1ª analítica.
Se mide IgG específica en suero: sensibilidad 92%
especificidad 70-100%
Inmune No inmune
no existe riesgo de infección Precauciones para
evitar contagio
no requiere más controles Aconsejar vacunación
tras parto
No existe gammaglobulinas profilácticas.
SEROLOGÍASEROLOGÍA SÍFILIS:
Se realiza en la 1ª analítica.
- VDRL: Ac inespecíficos no treponémicos.
Alta sensibilidad y baja especificidad en la sífilis primaria
y en la secundaria. No sirve en fase muy precoz o muy
avanzada.
El embarazo origina falsos positivos. Requiere
confirmación con - FTA-Abs: Ac específicosa. Sensibilidad
84%.
Inconveniente: persiste positiva tras el tratamiento y no
sirve para el seguimiento.Negativo Si factores de riesgo repetir en 3º T y
postparto
VDRL
Positivo Confirmar FTA si positivo ARO
SEROLOGÍASEROLOGÍA TOXOPLASMOSIS:
Se realiza en la 1ª analítica.
Se mide IgG y IgM específicas.
IgGIgG IgMIgM ActitudActitud
NegativoNegativo NegativoNegativo Existe riesgo de Existe riesgo de contagiocontagio
Repetir en 2º y 3º TRepetir en 2º y 3º T
PositivoPositivo NegativoNegativo Tuvo contacto antiguoTuvo contacto antiguo
No riesgoNo riesgo
PositivoPositivo PositivoPositivo Repetir IgGRepetir IgG
Medir avidez IgGMedir avidez IgG
AROARO
SEROLOGÍASEROLOGÍA
HEPATITIS B y C: Se realiza en la 1ª analítica.
Se mide HBsAg para la H.B (sensibilidad y especificidad >
98%)
Anti VHC para la H.C
negativo repetir en 3º T
HBsAg H. Aguda
positivo estudio serológico
H. Crónica
AntiHBs positivo Vacunados
Anti VHC positivo Inhibir lactancia y Estudio
postparto
SEROLOGÍASEROLOGÍA
ESTUDIO SEROLÓGICO DE HEPATITIS B:
HBsAg positivo
anti-HBc
IgM + IgG + IgG -
H. Aguda AgHBe + AgHBe –
AntiHBe - AntiHBe +
H. crónica activa H. crónica H. no A no B
ARO Portador
SEROLOGÍASEROLOGÍA
VIH: Se realiza en la 1ª analítica.
Se mide IgG específica antiVIH (sensibilidad alta)
Tasa de falsos positivos < 0.001 %
negativo repetir en 3ºT solo si FR
Ac VIH
positivo ARO
ANORMALES Y SEDIMENTO DE ANORMALES Y SEDIMENTO DE ORINAORINA
Se realiza en los 3 controles analíticos.
Glucosuria: descartada diabetes actitud expectante.
Proteinuria: confirmar en 2 ocasiones
y medir proteinuria en orina de 24 horas.
En ausencia de HTA, estudio por Nefrología
Bacteriuria, leucocituria y/o nitritos +:
si sintomatología, tratar
si asintomática, confirmar con urocultivo
y tratar según antibiograma.
Hematuria: descartar contaminación.
si asintomática, precisa estudio de Función renal.
si sintomática, descartar cólico nefrítico.
STREPTOCOCO GRUPO BSTREPTOCOCO GRUPO B
No existe evidencia científica de su uso como prueba de
screening.
El uso empírico se justifica actualmente porque el 50% de
RN de
madres portadoras nacen colonizados, y de ellos 1-2%
desarrollan
infección grave.
Si bacteriuria por EGB
NO
Antecedente de RN infectado
CRIBADO
SI Entre 35-37 s cultivo rectal y vaginal sin
espéculo
TRATAMIENTO Solo intraparto
No tratar portadoras
BIOQUÍMICABIOQUÍMICA
UTILIDAD COMO CRIBADO
GLUCEMIA: Si, para descartar Diabetes
CREATININA: Si, para valorar función renal. No sirve la
urea.
AC. ÚRICO: Si, como marcador.
NO UTILIDAD COMO CRIBADO
LIPIDOS (colesterol y TG): No, no valorables en el embarazo.
PROTEINAS: Sólo en sospecha de patología.
TRANSAMINASAS: Sólo en sospecha de patología hepática.
IONES: Sodio, Potasio, Calcio, Fósforo, Yodo, Magnesio, Zinc,
Vitaminas. Sus variaciones son insignificantes en el embarazo
normal.
ACLARACIONESACLARACIONESEl embarazo es un proceso fisiológico.
El buen resultado perinatal está garantizado utilizando los test
de cribado con evidencia mencionados.
Evaluada la Evidencia Científica
Una adecuada alimentación (dieta mediterránea + lácteos +
consumo de sal yodada) asegura el aporte suficiente de
complementos que la gestante necesita. Por ello:
- Es necesario aportar hierro (30 mg/día) de forma
preventiva desde el 2º T de la gestación.
- Es necesario suplementos de ac. Fólico solo
periconcepcional.
- No están recomendados los aportes vitamínicos.
- No está justificado el aporte de Yodo
elemental de forma
generalizada.
NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICANIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA
AA1 a1 a
1 b1 b
Revisión sistemática con homogeneidad de Ensayo Revisión sistemática con homogeneidad de Ensayo Clínico con asignación aleatoria o Guías de Práctica Clínico con asignación aleatoria o Guías de Práctica Clínica validadas.Clínica validadas.
Ensayos Clínicos Aleatorizados con intervalo de Ensayos Clínicos Aleatorizados con intervalo de confianza estrechos.confianza estrechos.
BB2 a2 a
2 b2 b
3 a3 a
3 b3 b
Revisión sistemática de cohortes con Revisión sistemática de cohortes con homogeneización.homogeneización.
Estudios de cohortes individual o ECA de baja Estudios de cohortes individual o ECA de baja calidad.calidad.
Revisión sistemática de casos-control con Revisión sistemática de casos-control con homogeinización.homogeinización.
Estudios de casos control individuales.Estudios de casos control individuales.
CC 44 Serie de casos.Serie de casos.
DD 55 Opinión de expertos.Opinión de expertos.
GRADO DE
RECOMENDACIÓN NIVEL DE EVIDENCIA
ESTUDIOS
ES CUESTIONABLEES CUESTIONABLE …… ……
1.- Estudio de Hepatitis B y C en 1º Trimestre.
2.- Estudio microbiológico de streptococo B.
3.- Test de O´Sullivan como test de screening.
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
1.- Willians Obstetricia. F. Gary Cunningham.
2.- Manual de Asistencia al Embarazo Normal. E. Fabre.
3.- Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica. E.
Fabre.
4.- Protocolos de Obstertricia de la SEGO.
5.- Documentos de Consenso de la SEGO.
6.- Programa de la Mujer, Volumen II. Programas Básicos
de Salud. SEMFYC.
7.- Recomendaciones del Centro de Medicina Basada en la
Evidencia de Oxford.
8.- Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria.
9.- Manual de Medicina Harrison.