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DIABETES MELLITUS TIPO 2:
INSULINOTERAPIA
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Introduccin
Mas de 371 millones tienen diabetes(2012).
Se estima que se elevar a ms de 552 millones
para el ao 2030.
La mitad de los pacientes con diabetes an no
estn diagnosticados.
Los gastos en cuidados de la salud ascienden a
ms de 471 billones de USD.
Diabetes atlas-5ta Edicin.IDF.
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Diabetes atlas-5ta Edicin.IDF.
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Criterios para el diagnstico de
Diabetes mellitus
Diabetes Care, Volumen 36(S1); 2013.
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INSULINAS
Humana Dmeros y hexameros
en solucin
A-chain
B-chain
Lys Pro
Gly
Arg Arg
Asp
Lispro Limitada auto agregacion
Monomeros en solucion
Aspart Limitada auto agregacin
Monomeros en solucion
Glu Glulisine
Limitada auto agregacion
Monomeros en solucion
Lys
Glargina
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Perfil de accin de los anlogos
de Insulina
0 1 2 5 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Regular 68 horas
NPH 1220 horas
Glargine 24 horas
Aspart, glulisina, lispro 46 horas
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INSULINA DETEMIR
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Farmacocintica de las
Insulinas convencionales
Tipo de insulina Inicio de accin Pico de accin Duracin de
accin
Insulina regular 30-45minutos 2- 4 horas 6- 8 horas
NPH 2 horas 6-8 horas 12-18 horas
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Farmacocintica de los
anlogos de insulina Tipo de insulina Inicio de accin Pico de accin Duracin de
accin
Anlogos de accin ultrarrpida
Lispro
( Humalog)
5-15min 30-60min 4-6h
Aspart
(Novorapid)
5-15min 30-60min 4-6h
Glulisina
(Apidra)
5-15min 30-60min 4-6h
Anlogos de accin prolongada
Glargina
(Lantus)
2-4h Ninguno 20-24h
Detemir
(Levemir)
2-4h 6-14h 16-20h
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Farmacocintica de las
insulinas premezcladas Insulina Inicio Pico Duracin
Premezcladas
NPH/R 70/30 30-60min 2 a 5 horas 12-18h
Anlogos premezclados
Aspart protamina/
Aspart Libre
(Novolog Mix 70/30)
5-15min 0.5-1.5 horas 12-18h
Lispro protamina/
Lispro libre
(Humalog mix
75/25)
5-15min 0.5-1.5 horas 12-18h
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Cundo iniciar insulina en
DM2?
Hiperglicemia severa al diagnstico, cetonuria,
glucosuria y baja de peso.
Si estando con hipoglicemiantes orales en monoterapia
o terapia oral combinada no alcanza las metas de
HbA1c.
Si est gestando o planea gestar.
Complicaciones agudas de la diabetes: cetoacidosis
diabtica o estado hiperglicmico hiperosmolar.
Enfermedad renal, heptica, o crnica.
Estado critico: IMA, DCV, etc.
Infecciones: tuberculosis, pie diabtico, etc.
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Cules son nuestras metas ?
Individualizado Glucocntrico
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Metas glicmicas
Diabetes Care, Vol 36(S1) 2013.
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Diabetes Care,Vol 35. 2012
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Metas de HbA1c individualizadas
Diabetes Care, Vol 36. 2013
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Como debo iniciar con insulina?
Dosis de inicio de 0.1-0.2 UI/ Kg.
En hiperglicemias marcadas de 0.3-0.5 UI /Kg.
En caso de usar insulina de accin intermedia (NPH)
dividir la dosis en dos, colocando 2/3 en la maana y 1/3
a las 10pm.
En el caso de insulina glargina, la dosis de inicio suele
ser de 10 UI. Algunos autores recomiendan iniciar con
una dosis similar a los niveles de HbA1c.
Diabetes Care,Vol 35. 2012
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Cmo debo de iniciar insulina?
En el caso de aadirlo a un tratamiento
hipoglicemiante oral previo: Iniciar con insulina
basal en la noche. Habitualmente se inicia con
10UI, sin embargo, es necesario tener
presente el grado de hiperglicemia. Algunos
autores recomiendan iniciar en la noche con
0,1UI/kg.
Guas prcticas para el uso de la insulina. SMNE.
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INSULINOTERAPIA
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Cundo debo iniciar el uso de
insulina preprandial?
Cuando la dosis total de insulina excede
los 0.5UI/kg, en especial si es mayor a
1UI/ Kg.
En pacientes cuya meta de glicemias en
ayunas se ha logrado, sin embargo an la
HbA1c no alcanza las metas.
Diabetes Care,Vol 35. 2012
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Cmo inicio la insulina
preprandial?
Un enfoque seguro es:
Sin cambiar la dosis total de insulina basal,
fraccionar la mitad de dicha dosis total: 50% en
insulina basal y 50% en insulina preprandial.
Dividir la dosis de insulina preprandial en tres
dosis (una antes de cada alimento) indicando
mayor cantidad segn la cantidad de alimento.
Cleveland Clinic Journal of Medicine.Vol 78(5); 2011.
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Un ejemplo:
Paciente de 50 aos con 70 kilos de peso,
empleando 48 unidades de insulina NPH.
Entonces:
50% en NPH y 50% en R.
Insulina NPH Insulina R 16 6 30 min antes del Desayuno
---- 10 30min antes del almuerzo
---- 8 30min antes de la cena
8 ---- A las 10pm con la colacin
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Cmo hacemos los cambios
en la dosis de las insulinas?
Guas prcticas para el uso de la insulina. SMNE.
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TRATAMIENTO CON INSULINA
SUBCUTANEA EN HOSPITALIZACIN
Cules son nuestras metas?
Qu esquema elegir? Sliding scales (Escala mvil)?
Dos dosis de insulina NPH/NPL mezclas fijas
NPH/NPL con insulina rpida o ultrarrpida
Pautas BASAL/ BOLO
PAUTABASAL/BOLO/DOSIS CORRECTIVA
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PACIENTES NO CRITICOS
La glicemia preprandial debe ser menor de 140mg/dl, en adicin con glucemias al azar menores de 180mg/dl.
Metas mas estrictas pueden ser apropiadas en pacientes estables con control glicmico estricto previo.
Metas menos estrictas pueden ser apropiadas en pacientes terminales o con severas comorbilidades.
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SLIDING SCALES (ESCALAS MOVILES)?
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ESTUDIO RABBIT
Estudio prospectivo, randomizado cuyo objetivo fue comparar SSI vs regimen basal bolo, en pacientes con DM2.
Se formaron 2 grupos, cada uno de 65 pacientes.
En el esquema basal bolo se uso insulina glargina y glulisina, ademas se uso suplementos de insulina en caso de que la glucemia prepandrial fuera mayor de 140 de acuerdo a una escala establecida.
En el grupo SSI se uso insulina regular segn escalas establecidas, administrandose esta 4 veces al dia antes de cada comida para glicemias mayores de 140mg/dl.
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ESTUDIO RABBIT
Los pacientes con SSI presentaron mayor glicemia de ayuno comparado con los pacientes tratados con el regimen basal bolo,(165 41 mg/dL vs. 147 36 mg/dL, p
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ESTUDIO RABBIT
El promedio de dosis diaria de insulina glargina fue de 22 2 y de glulisina 20 1 unidades.
El promedio de dosis diaria de insulina en SSI 12.5 2.
Hipoglicemia (BG< 60 mg/dL) ocurri en el 0,4% de las1,005 controles de glicemia en el grupo glargina / glulisina comparado con el 0,4% de lo 1021 controles en SSI.
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SSRI
BASAL/BOLO
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BASAL/BOLO SSRI
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ESTUDIO RABBIT
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Perfil de insulina y glucemia personas no diabticas
Insulina
Glucosa
Desayuno Comida Cena
75
50
25
0 Insulina basal
Glucosa basal
Insulina
(U/ml)
Glucosa
(mg/dl)
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DOS DOSIS DE INSULINA NPH/NPL O MEZCLAS FIJAS
NPH/NPL CON INSULINA RAPIDA O ULTRARRAPIDA
Hipoinsulinizacin postprandial Hiperinsulinizacin preprandial Variabilidad en su absorcin Suplementos de hidratos de carbono
Ganancia de peso
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Perfil de insulina y glucemia personas no diabticas
Insulina
Glucosa
Desayuno Comida Cena
75
50
25
0 Insulina basal
Glucosa basal
Insulina
(U/ml)
Glucosa
(mg/dl)
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Pautas de insulina que diferencian los requerimientos
basales y prandiales: Basal/Bolo
Perfiles de insulinemia ms prximos a los fisiolgicos
Insulinizacin basal y prandial
Separacin requerimientos basales-prandiales
No requiere suplementos HC
Facilita manejo en situaciones cambiantes
Hospitalizacin:
Cambios en la ingesta
Exploraciones que requieren ayuno
Requerimientos cambiantes
Prez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007.
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Pauta Basal/Bolo: adaptacin y ajustes en
situaciones de ayuno corto
Desayuno Comida Cena
Insulina basal
Insulina prandial
Situaciones que requieren ayuno durante la maana
Prez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007.
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Pauta Basal/ Bolo-Dosis
correctiva
Dosis de insulina regular o ultrarrpida
suplementarias o de correccin para tratar
las hiperglucemias preprandiales o c/4-6h
si el pcte esta en NPO segn la
sensibilidad a la insulina.
Prez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007.
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CONCLUSIONES
Las metas glicmicas en nuestro paciente deben de ser
individualizadas.
Nuestro objetivo es lograr el mejor control metablico
posible acorde con los objetivos individualizados, pero
sin incrementar el riesgo de hipoglicemia.
La insulinoterapia no debe ser vista como el ltimo
recurso en un paciente con hiperglicemia, sino debe ser
considerada incluso desde el inicio de la terapia con
fines de vencer la glucolipotoxicidad.
El uso de insulina no implica dependencia a ella, y en
muchos casos puede regresarse al tratamiento con
terapia oral.
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GRACIAS