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INSULINIZACIÓN
EN
DIABETES MELLITUSNUR AHMAD
R-4 MFYC C.S. AZUQUECA DE HENARES
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¿Qué es la Diabetes Mellitus tipo 2?
Definición actual de la ADA (American Diabetes Association):
La DMT2 es una enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia, como consecuencia de una combinación de resistencia a la insulina y una inadecuada respuesta secretora de insulina
En la DMT2 están involucrados dos procesos patogénicos principales:
Deterioro progresivo de la función de los islotes pancreáticos (secreción de insulina y supresión inadecuada de la secreción de glucagón)
Disminución de la respuesta de los tejidos a la insulina (resistencia a la insulina)
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CARACTERIZADA POR DOS DEFECTOS FUNDAMENTALES
RESISTENCIA A LA INSULINA
DISFUNCIÓN DE CÉLULAS BETA
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RELACIÓN ENTRE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y LA DISFUNCIÓN DE LAS CÉLULAS
BETA
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DISFUNCIÓN DE LOS ISLOTES PANCREÁTICOS
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ESCALÓN TRATAMIENTOS
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EFECTO DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA SOBRE EL SISTEMA
CIRCULATORIO
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OBESIDAD Y DIABETES
La diabetes autoinmune latente del adulto o diabetes tipo 1 de lenta progresión (LADA) es una forma autoinmune de diabetes (diabetes tipo 1A) que ocurre en individuos que son mayores (sobre los 30 años) de la edad usual para el inicio de la diabetes tipo 1
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CONTROL GLUCÉMICO
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COMPLICACIONES DEL MAL CONTROL GLUCÉMICO
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CONSENSO EUROPEO 1999
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ASOCIACIÓN AMERICANA(ADA 2004-2006)
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OBJETIVOS FARMACOLÓGICOS
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BIGUANIDAS: METFORMINA, FENFORMINA, BUFORMINA, PROGUANIL
No afectan a la liberación de insulina
Efectivas para el tratamiento de la DM tipo 2 y en DM tipo 1 junto con terapia insulínica
Mecanismo de acción: No se entiende por completo. Se sabe que en las hiperinsulinemias.
Mejoran los niveles de insulina en ayunas del plasma sanguíneo
Hacen que las células del cuerpo absorban la glucosa circulante, reduciendo la glucemia
Reducen la gluconeogénesis y la glucogenolisis en el hígado y como resultado, reducen los niveles de glucosa sanguíneos.
En los eritrocitos, lla metformina incrementa la captación de glucosa independientemente de la insulina.
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BIGUANIDASSu acción reductora de la glicemia no depende de la presencia de células beta pancreáticas funcionantes.
Aumenta la unión de la insulina en el músculo y el tejido adiposo, de forma que la glucosa se pueda absorber
Reduce la absorción de glucosa desde el intestino reducir las concentraciones plasmáticas del glucagón.
Disminuye la glucosa posprandial
Reduce la concentración deTG en un 15-20%.
Reduce la concentración de la HbA1C
Disminuye la frecuencia de aparición de complicaciones microvasculares.
Contribuye a disminuir el peso en pacientes con obesidad
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SULFOLINUREASLas sulfonilureas se unen a los canales de potasio dependientes de ATP sobre la membrana celularde las células pancreáticas. Inhibiendo la entrada de potasio.
El potencial de membrana se hace más positivo y se abren los canales de calcio voltaje dependientes aumentando la fusión de los gránulos transportadores de insulina con la membrana celular y aumentando la secreción de insulina.
Existen evidencias de que las sulfonilureas también sensibilizan a las células beta a la glucosa, que limitan la producción de glucosa en el hígado: disminuyen la lipolisis y la depuración de insulina en el hígado.
Las sulfonilureas pueden también estimular la liberación de somatostatina y disminuir la secreción de glucagón por parte de las células alfa en los islotes de Langherhans.
Interacción con rifampicina
Primera generación: acetomhexamida, tolazamida, clorporpamida, tolbutamida
Segunda generación: glipizida, glicazida, glibenclamida, gliquidona
Tercera generación: glimepirida
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MEGLITINIDAS:REPLAGLINIDA, NATEGLINIDA
Al igual que las sulfonilureas, aunque en un sitio de acción distinto, estimulan a las células beta del páncrea para que liberen insulina por medio de la regulación de la salida de potasio a través de los canales dependientes de ATP.
La salida de potasio de la célula estimula un aumento del calcio intracelular, y ello conlleva a un aumento en la fusión de los gránulos transportadores de insulina con la membrana celular y finalmente a un aumento en la secreción de la insulina.
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PSG-1 (Péptido similar al glucagón)
Es una hormona gastrointestinal que refuerza la secreción de insulina inducida por la glucosa y estimula la saciedad en la fase posprandial
En los pacientes con DM tipo 2, sus niveles están disminuidos
Inhibido por la dipeptidil peptidasa IV Acción anorexígena (reducción del peso
corporalestudio) La metformina tomada 3 veces al día, aumenta los
niveles de PSG-1
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MIMÉTICOS DE LAS INCRETINAS(PSG-1)
Normaliza los niveles de glucosa Promueve la secreción de insulina dependiente de
glucosa Suprime la secreción posprandial de glucagón Promueve la sensación de saciedad (reduce el peso
corporal) Mejora la función de las células beta Mejora el control de la glucemia No causa hipoglucemias Las dosis, no requieren ajustes en función de la dieta y
el ejercicio
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EXENATIDE
Indicado en pacientes con mal control con metformina, sulfonilurea o combinacón de ambas.
Dispositivos con 60 dosis prefijadas de 5-10 mcg Se administra dos veces al día, 60 minutos antes de
desayuno y 60 minutos antes de la cena En abdomen, muslo o brazo En estudio:
Liraglutide: análogo de PSG-1. Buen control glucémico y disminución del peso corporal
Vildagliptin: Inhibidor de la dipeptidil peptidasa IV: aumentan la exposición corporal al PSG-1
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MECANISMO DE ACCIÓN ANTIDIABÉTICOS ORALES
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REDUCCIÓN DE HBA1C
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TIPOS DE INSULINAORIGEN
CLÁSICAS Rápida, regular o soluble Retardada: NPH Mezclas:
NPH o NPL + rápida o ultrarrápida
ANÁLOGOS Lispro Aspart Glulisina Glargina Detemir
RAPIDEZ DE ACCIÓN ULTRARRÁPIDA
Lispro Aspart Glulisina
RÁPIDA Regular
INTERMEDIA NPH NPL
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SEGÚN EL TIEMPO DE ACCIÓN
PROLONGADA Glargina Detemir
MEZCLAS NPH+Rápida o Ultrarrápida Análogos: Lispro+NPL Aspart+Aspart retardada
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PERFIL DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS
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DURACIÓN DE LAS INSULINAS
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DIFERENCIAS ENTRE NPH Y ANÁLOGOS
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NPH Y ANÁLOGOS
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PAUTAS Y DOSIFICACIÓN DE INSULINA
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PAUTA DE SECRECIÓN DE INSULINA
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PAUTAS DE TRATAMIENTO
CONVENCIONAL Terapia combinada con ADO:
Una dosis de insulina: NPH, Glargina o Detemir Dos dosis de insulina: 2 NPH o Detemir
INTENSIVO Sólo con insulina
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POSIBLES TRATAMIENTOS COMBINADOS: ADO+INSULINA
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Insulina nocturna+MetforminaMayor descenso HbA1C y Menor ganancia de peso
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NPH+ADO GLARGINA+ADO
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COMPARACIÓN FARMACODINÁMICA
NPH/GLARGINA 2NPH/GLARGINA
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DOSIS INICIAL DE INSULINANPH en terapia combinada NPH sólo con insulina
0.1 UI/Kg en no obesos
0.15-0.2 UI/Kg en obeso
En dosis única antes de acostarse
Repatir dosis: 2/3-0-1/3
No obeso: 0.2-0.3 UI/Kg/día
Obeso: 0.5-0.7 UI/Kg/día
Dosis menor de 0.2 UI/Kg/día en:
Ancianos Patología asociada Sulfolinureas previas
a altas dosis
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AJUSTE INICIAL DE GLARGINACuando la terapia oral es insuficiente, es el momento de iniciar la
terapia combinada con Glargina: Mantener los ADOs (ajuste según paciente)
Añadir Glargina con una dosis de 10 UI
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Ajuste de dosis de Glargina
Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal
Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no haya hipoglucemias):
2 UI si Glucemia basal > 120 mg/dl 4 UI si Glucemia basal > 140 mg/dl 6 UI si Glucemia basal > 160 mg/dl 8 UI si Glucemia basal > 180 mg/dl
1 UI rápida por cada 30 mg/dl
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Incremento GB Disminución GBEleva los niveles de glucemia postpandrial Disminuye niveles de glucemia postpandrial
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CAMBIO DE NPH A GLARGINA
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PAUTA INTENSIVA
Múltiples inyecciones (más de dos dosis): Insulina basal:
Glargina Detemir NPH
Insulina prandial: Análogo rápido Regular
Bombas de inyección continua
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PATRÓN IDEAL DE ABSORCIÓN DE INSULINA(Glargina+Insulina rápida)
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NORMAS PARA AJUSTAR DOSIS DE INSULINA
Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteración no es debida a alteraciones de la dieta, el ejercicio u otros factores. El tratamietno de la diabetes es mucho más que insulina
Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinación aislada no es suficiente
Nunca cambie la dosis en más de una de las inyecciones del día, salvo desastres
Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Después las restantes
Todos los cambios deben ser pequeños, PRUDENTES
No existe una dosis máxima para la insulina, el único límite es la hipoglucemia
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COMPLICACIONES DE INSULINOTERAPIA
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OTRAS COMPLICACIONES Empeoramiento de la retinopatía diabética
Relacionado con mejora rápida de control glucémico Pacientes de mayor riesgo:
Retinopatía proliferativa HbA1C > 10%
Edema insulínico Al incio o tras la corrección rápida de una hiperglucemia
importante Carácter leve, localizado o generalizado Se resuelve de forma espontánea
Presbiopía insulínica Debida a cambios osmóticos del cristalino Resolución espontánea
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CRITERIOS Y PAUTAS DE INSULINIZACIÓN
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ALGORITMO
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ESCALONES TERAPÉUTICOS
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INSULINIZACIÓN + ADO
HbA1C > 7 en pacientes con ADOs a dosis plenas
Pérdida de peso no atribuible a otra causa
Persistencia de clínica y/o cetonurias
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ADICIÓN DE ADO A INSULINA
Control inadecuado de insulina en 2-3 dosis al día (>70 UI/día)
Elevados requerimientos insulínicos para mantener el control (>1 UI/Kg/día)
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CRITERIOS DE SÓLO INSULINA
DM1: Todos los pacientes DM2:
Descompensación hiperglucémica aguda Mal control glucémico (ADO+insulina) Contraindicaciones ADO Embarazo
Diabetes gestacional no controlada con dieta Diabetes tipo LADA
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MEZCLA DE INSULINAS
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Sugerencias para mejorar el control glucémico: intervalos entre inyección de insulina e ingesta