Definición:
• Función aparato CV : proveer y distribuir un flujo sanguíneo adecuado para cubrir los requerimientos metabólicos del organismo tanto en reposo como en el esfuerzo (función sistólica), manteniendo una presión de llenado normal (función diastólica)
INSUFICIENCIA CARDÍACA.
Estado fisiopatológico caracterizado por laincapacidad del corazón para bombear lacantidad de sangre necesaria para cubrir losrequerimientos metabólicos tisulares tantoen reposo como en el esfuerzo o bien parahacerlo a expensas de una elevada presiónde llenado.
National Heart, Lung and Blood Institute; 1994
Diferenciar: I. miocárdica de IC e shock de IC
Insuficiencia
Cardíaca
InsuficienciaMiocárdica
Insuficiencia
CirculatoriaShock
Miocardiopatías
IC aguda:
síndrome clínico de reciente aparición. No implica una gravedad determinada.
IC crónica:
síndrome clínico conocido, episódica o permanente, más o menos descompensada.
IC sistólica vs IC diastólica.
• La función sistólica, capacidad de vaciamiento ventricular. Depende de condiciones de carga. Se cuantifica a través de Fracción de eyección, GC e IC.
• La función diastólica viene dada por un llenado suficiente que permita un GC acorde. Este llenado debe ocurrir dentro de determinados márgenes de presión. Alteraciones en relajación o rigidez miocárdica. Constante de relajación ζ y constante de rigidez β.
ICD
• Fevi 45-50%
• VI tamaño normal
• Pared VI engrosada
• Hipertrofia concéntrica
ICS
• Fevi menor 45%
• VI dilatado
• Pared VI fina
• Hipertrofia excéntrica
La IC es una enfermedad con múltiples trayectorias temporales, que resultan en un amplio espectro fenotípico según los factores de riesgo para IC.
Epidemiología:
Prevalencia e incidencia de IC sintomática en aumento:USA: > 65 años, 12.7%
16.5% en 202020.5% en 2040
Secundario a envejecimiento población y avances en el tratamiento de losprecursores más imp: IAM e HTA
Sobrevida a 1 año: 60-70% y a 5 años 30-40%
Etiología:
1. Cardiopatía isquémica (2 de 3 casos, 70%)
2. Cardiomiopatías NO isquémicas:• Hipertensión Arterial (HTA)
• Valvulopatías
• Cardiomiopatías*: alteraciones estructurales del miocardio familiares/genéticas o no familiares/no genéticas con diferentes fenotipos: hipertrófica, dilatada, restrictiva, displasia arritmogénica del VD, otros (miocarditis, cardiomiopatía periparto, Takotsubo, etc) (No incluirían las canalopatías: Brugada, etc)
• Tóxica/Nutricional: alcohol, cocaína, déficit de tiamina, selenio y carnitina, obesidad
• Endócrinas: distiroidismo, diabetes mellitus, feocromocitoma, sindrome de Cushing, insuficiencia adrenal
• Drogas: agentes citotóxicos (adriamicina, etc), antiarríticos, beta-bloqueantes, Ca-antagonistas
• Infiltrativas: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, enfermedades del tejido conectivo.
• Otras: enfermedad de Chagas, insuficiencia renal crónica terminal, HIV, etc
Fisiopatología:
Evento inicial que impone sobrecarga de trabajo al miocardio.
Ej: agudos, IAM, SCA.
Crónicos: HTA.
Hereditarios: miocardiopatíasgenéticas.
Mecanismos compensadores que preservan GC (etapa asintomática).
Activación SNS, SRAA, sistcitoquinas, moléculas vasoactivas: NO, PG, PNB
Daño secundario (fase sintomática) por hiperactivaciónde sistema neurohumorales, inflamación y stress oxidativo. Insuficiencia de sistema vasodilatador. remodelado ventricular
Noxa inicial(evento índice)
Disfunción sistólica
SNS inflamación SRAA
isquemia
fibrosis miocárdica
apoptosis
RVS retenciónhidrosalina
arritmias
necrosis
Remodelación ventricular.
Insuficiencia cardíaca: respuesta del corazón a la sobrecarga.
• 1 - Mecanismo de Frank-Starling y Anrep
• 2 a) Hiperactividad simpático-adrenal
b) SRAA
• 3 – Citoquinas
• 4 - Hipertrofia miocárdica y remodelado
Mecanismo Frank-Starling.
• Se pone en marcha inmediatamente. Aumentos de la precarga (VDF) permiten mantener función cardíaca.
• N° puentes A-M (80% Lmáx, desarrolla 10% dela Fmáx)
• Posición cabeza de miosina (titina)
• sensibilidad TpC al Ca++
• NO hay [Ca ++]i
Mecanismos
Frank Starling
• 1 y 2: Curvas normales, reposo y ejercicio.
• 3-3’: IC moderada, reposo y ejercicio. 4: IC severa
. ...
.
EDEMA PULMONAR
A
B
C
D
E
1
3
3’
2
4
DISNEA
Actividad Máxima
Caminar
Reposo
eeEfecto anrep
PA : VES cte, Contractilidad
1°Fase: relativo de la contractilidad a expensas de un PDF: mecansimo de F-S.
2°Fase: PDF cte y VES cte Autoregulación homeométrica (Emáx y Vo)
• SNS-adrenal y PS ( 1, 2, 3, 1)
• SRAA
• ET-1
• Antidiurética
• péptidos natriuréticos cardíacos (resistencia a sus acciones).
Otros: brdiquinina, adrenomedulina, apelin, urotensin,etc.
Posibilitan cierto período sin síntomas, si bien son en si mismos los mecanismos que implican la progresión de la IC.
Activación de sistemas neurohumorales.
• Hipertrofia concéntrica: por sobrecarga crónica de presión. En paralelo, por T parietal sistólica, mayor espesor en relación al de volumen.
• Hipertrofia excéntrica: por sobrecarga crónica de volumen. En serie, por T parietal diastólica, mayor volumen en relación al de presión.
Hipertrofia ventricular.
• El de la carga ventricular (presión ovolumen) se distribuye en un > no desarcómeros (en paralelo o en serie) VES
• El del Espesor de la pared ventricular atenúael TP sistólica (postcarga) o diastólica(precarga)
A. Ganancia mecánica
. Mejora el VES al
atenuar el de post y precarga
B.Ganancia energética
. Genera < VO2 al
atenuar el TP sistólica y diastólica
• Los diferentes mecanismos adaptativos soncapaces de restablecer la función cardiovasculardentro del rango homeostático normal lo quedetermina que el paciente se mantengaasintomático (Estadío Clínico A).
• La persistencia de dichos mecanismosdeterminan el proceso de ‘remodelacióncardíaca’ a diferentes niveles: molecular, eléctrico(disincronía), mecánica y electromecánica.
• A su vez la propia remodelación es responsablede la progresión de la IC como veremos.
Dualidad y/o respuesta bifásica en la señalización ante cada estímulo: ‘double-edgedsword’
Tablita sist compensadores mecanismos de progresión
Acción a corto plazo Acción a largo plazo
endotelina
Vasoconstrictora, redistribuye GC. Aumenta contractilidad.
Hipertrofia miocitaria, proliferacion FB, fibrosis miocárdica.
NA Aumenta contractilidad, redistribuye GC, estimula reabsorción HE
Disfunción miocárdica, apoptisis , hipertrofia miocitaria. Reexpresión de genes fetales.
SRAA Similares efectos que SNS Similares efectos que SNS más fibrosis. Reduce capacidad del endotelio de generar NO.
ADH Vasoconstricción y reabsorción de agua libre.
Hipertrofia miocitaria.
Péptidosnatriuréticos
Natriuresis. Inhiben proliferación celular.
Resistencia a sus efectos.
TNF, IL1β, INF
SO, estimula apoptosis y disfuncion contráctil, altera homeostasis Ca.
.
Estrés oxidativo: disbalance entre producción de
EROS y sistemas antioxidantes.
Aumento en la producción de EROS debido a act. Neurohumoral e inflamación. Estimulan hipertrofia miocitaria, síntesis de MEC y reexpresión de programas génicos fetales.
• Remodelado ventricular: producto de la activación sostenida de los sistemas neurohumorales y del sistema de citoquinas. Es un factor suficiente para la progresión de la IC, sin importar el estado de activación neurohumoral.
Tiene importantes efectos sobre la biología miocitaria:
• aclopamiento excitación cotracción.
• Cambios en expresión génica.
• Desensibilización beta adrenérgica.
• Alteraciones en la MEC.
• Pérdida de miocitos.
• Cambios en metabolismo energético, reducción de reserva energética con aumento de AGL.
Hipertrofia ventricular y remodelado.
Progresión de IC• Determinados fenómenos celulares y
subcelulares subyacen a la progresión de la IC:
Significado Clínico de la IM funcional en la cardiomiopatía dilatada:
Frecuentemente subestimada, muy por el contrario la IM funcionalACELERA la remodelación ventricular generando HTP y mayorsobrecarga de volumen VI, siendo un MARCADOR de mal
pronóstico en la CP dilatada tanto isquémica como no isquémica.
Remodelación
VI
Disfunción sistólica VI
IM Funcional
Disincronía ventricular:
REMODELINGVENTRICULAR
Cambios regionales de carga,
distribución inhomogénea FSC,
metabolismo miocárdico,
mov paradojal septum, reg mitral
expresión de det. genes y proteínas
DISINCRONIAVENTRICULAR
Re-arrangement de elementos celulares contráctiles, matriz EC
Circulation 2004, 109: 296-309
•Corresponde a la alteración electromecánica secundaria
al retardo en la conducción del estímulo eléctrico en el
corazón. A nivel ECG se manifiesta como un retardo en
la conducción ventricular: QRS 120 ms.
•Ptes con disfunción VI con o sin síntomas de IC
presentan frecuentemente disincronía ventricular la que
contribuye con la progresión de la IC acelerando la
remodelación ventricular y favoreciendo la IM funcional.
•20-30% de IC severa tienen QRS 120 ms (BCRI, BCRD)
Disincroníaventricular.
FISIOPATOLOGÍA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS.
VI
Falla retrógrada
Falla anterógrada
VD
Falla retrógrada
Falla anterógrada
• Disfunción diastólica
Fsp de signos y síntomas.
PDF que se transmite a la y a circulación pulmonar. Aumento de PH, trasudado de liq,
edema intesticial, alveolar.
DISNEA de esfuerzo, de reposo, de decúbito, DPN.
Falla retrógrada del VI.
Signo físico: estertores húmedos en auscultación pleuropulmonar.
Falla anterógrada VI
• Bajo GC Hipoperfusiónperiférica:Intolerancia al ejercicio (por disminución del aporte de oxígeno).Nicturia.
Signos físicos: pulso paradojal.Pulso alternante.
Hipoperfusiónperiférica, SHOCK CARDIO-GÉNICO.
• BAJO GC Activación SNS: vasoconstricción periférica- piel fría pálida, sudorosa. Elementos de hiperadrenergia.
Falla retrógrada VD.
PDF VD Hipertensión venosa sistémica (aumento PH): edemas gravitacionales, hepatomegalia congestiva, hepatalgia.
signos: IY, RHY, edemas.
Signos CV central:
• Cardiomegalia.
• Taquicardia.
• Tercer y cuarto ruido (asociados a disf sistólica y diastólica respectivamente).