V CONCENTRACION 4X4 CIUDAD DE ALMUÑECAR 16 de DICIEMBRE de 2012 TRIAL 4X4

HOJA DE INSCRIPCION

DORSAL

Nombre del CONDUCTOR:............................................... Apellidos:.....................................................................

Domicilio:...........................................................................................................................................................

C.P.:..........................Población:.......................................................................Provincia:..................................

Teléfono de contacto:................................Teléfono Móvil:..................................... Fax:................................

Fecha de nacimiento:..................... DNI.: ..................................... Email:.......................................................

Nombre de ACOMPAÑANTE:.........................................Apellidos:........................................................................

Domicilio:............................................................................................

C.P.:.........................Población:......................................................................Provincia:...................................

Teléfono de contacto:.................................Teléfono Móvil:...........................

Compañía seguro automóvil……………………................................ DNI.:........................................... ...

Email:………………………………………..

VEHICULO Matrícula:........................................... Marca:................................... Modelo:.............................................. Seguro, póliza Nº………………

Los abajo firmantes declaran conocer el reglamento y solicitan su participación en el evento excluyendo de toda responsabilidad al club organizador, voluntarios de organización y colaboradores en caso de accidentes que tuviesen ellos o provocasen con su participación en el mismo, siendo solo de los mismos las reclamaciones que hubiese lugar.

FIRMA CONDUCTOR FIRMA ACOMPAÑANTE