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ORDRE DE XX DE MAR DE 2003, DE LA CONSELLERIA DE CULTURA I EDUCACI, PER LA QUAL ES CONVOQUEN AJUDES ECONMIQUES PER A LES CORPORACIONS LOCALS I ENTITATS PRIVADES SENSE INTENCI DE GUANY QUE DESENROTLLEN LA FORMACI DE PERSONES ADULTES A LA COMUNITAT VA

ANNEX / ANEXO I

SOLLICITUD DINFORME PSICOPEDAGGIC

SOLICITUD DE INFORME PSICOPEDAGGICO

ADADES DE LA PERSONA PER A LA QUAL SE SOLLICITA LINFORME

DATOS DE LA PERSONA PARA LA QUE SE SOLICITA EL INFORME

NOM / NOMBRE

COGNOMS / APELLIDOS

DOMICILI (CARRER/PLAA I NMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NMERO)LOCALITAT / LOCALIDAD

TELFON / TELFONO NACIONALITAT / NACIONALIDAD

DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

EDAT / EDAD Anys / AosMesos / Meses

SEXE / SEXOHome

Hombre FORMCASILLA

Dona

Mujer FORMCASILLA

MARE, PARE O TUTORS LEGALS / MADRE, PADRE O TUTORES LEGALES

ESCORALITZAT / ESCOLARIZADO

NO FORMCASILLA

S FORMCASILLA

NIVELL ACADMIC / NIVEL ACADMICOCICLE O CURS / CICLO O CURSO

CENTRE DOCENT / CENTRO DOCENTECODI / CDIGOLOCALITAT / LOCALIDAD

BMOTIU DE LA SOLLICITUD / MOTIVO DE LA SOLICITUD

Determinaci de la Modalitat d'Escolaritat / Determinacin de la Modalidad de Escolaridad FORMCASILLA

Adaptaci Curricular Individual Significativa (E. Primria i E. Secundria Obligatria)

Adaptacin Curricular Individual Significativa (E. Primaria y E. Secundaria Obligatoria) FORMCASILLA

Adaptaci Curricular Individual (Batxillerat i Formaci Professional Especfica)

Adaptacin Curricular Individual (Bachillerato y Formacin Profesional Especfica) FORMCASILLA

Adaptaci d'Accs al Currculum / Adaptacin de Acceso al Currculo FORMCASILLA

Flexibilitzaci de curs per sobredotaci intellectual / Flexibilizacin de curso por sobredotacin intelectual FORMCASILLA

Accs a un Programa de Diversificaci Curricular / Acceso a un Programa de Diversificacin Curricular FORMCASILLA

Accs a un Programa d'Adaptaci Curricular en Grup / Acceso a un Programa de Adaptacin Curricular en Grupo FORMCASILLA

Prrroga de l'escolaritzaci bsica / Prrroga de la escolarizacin bsica FORMCASILLA

Accs a un Programa de Qualificaci Professional Inicial / Acceso a un Programa de Cualificacin Profesional Inicial FORMCASILLA

Prrroga de permanncia extraordinria en Educaci Primria per a alumnat amb nee.

Prrroga de permanencia extraordinaria en Educacin Primaria para alumnado con nee. FORMCASILLA

Exempci de qualificaci en determinades assignatures de Batxillerat.

Exencin de calificacin en determinadas asignaturas de Bachillerato. FORMCASILLA

Atenci educativa de la mestra o el mestre de.e.: audici i llenguatge.

Atencin educativa de la maestra o el maestro de e.e.: audicin y lenguaje. FORMCASILLA

CDIFICULTATS O PROBLEMES DETECTATS / DIFICULTADES O PROBLEMAS DETECTADOS

DMESURES EDUCATIVES ADOPTADES ANTERIORMENT / MEDIDAS EDUCATIVAS ADOPTADAS ANTERIORMENTE

EDADES DEL SOLLICITANT / DATOS DEL SOLICITANTE

Nom i cognoms / Nombre y apellidosCom a / ComoData / FechaFirma

FDIRIGIT A / DIRIGIDO A

Les dades personals que cont limprs podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria dEducaci, en l's de les funcions prpies que t atribudes en lmbit de les seues competncies, i es podr dirigir a qualsevol rgan seu per a exercir els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici, segons disposa la Llei Orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14 de desembre de 1999).

Los datos personales contenidos en este impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educacin, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el mbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier rgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, segn lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14 de diciembre de 1999).