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INFORME DE RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE AUTOMANEJO:”
TOMANDO CONTROL DE SU SALUD“EN ADULTOS MAYORES DE MEXICO Y PERU.
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS
FACULTAD DE ENFERMERIA TAMPICO
RESPONSABLE TECNICO: ISABEL PEÑARRIETA
NOVIEMBRE ,2018
Financiamiento: Proyecto de Redes Temáticas CONACYT Nro. 270842
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INDICE 1.- RESUMEN DEL PROYECTO .................................................................................................. 3
1.1. Objetivo general .......................................................................................................... 3
1.2. Instituciones participantes de la Red ............................................................................ 3
1.3. Trayectoria del Proyecto ……………………………………………………………………………………………..3
1.4. Descripción del Programa: Tomando control de su salud ……………………………………………4
1.5. Diseño del estudio……………………………………………………………………………………………………….5
2.- DESCRIPCION DEL GRUPO DE ESTUDIO .............................................................................. 6
3.- RESULTADOS…………………………………………………………………………………………………………………..8
3.1. Descripción de los grupos Intervenidos y de Control ...................................................... 8
3.2. Resultados de efectividad………………………………………………………………………………………………9
3.2.1. De la asistencia del Programa ................................................................................. 9
3.2.2. Indicadores de efectividad del Programa…………………………………………………………….10
4.- CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS……………………………………………………………………………………14
4.1. Con relación al Programa y su implementación............................................................. 12
4.2. Con relación a los resultados del Programa ……………………………………………………………….12
REFERENCIAS ……………………………………………………………………………………………………………………….15
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I. RESUMEN DEL PROYECTO
1.1. Objetivo General:
Fortalecer la conformación de la red de automanejo en enfermedades crónicas con socios académicos, de
gobierno y sociedad civil relacionados con el adulto mayor con condiciones crónicas para:
- Promover intervenciones con resultados exitosos y
- Generar argumentos sobre la necesidad de un sistema de cuidados a largo plazo en el primer nivel de
atención con participación de la familia y cuidador familiar con perspectiva de género
1.2. Instituciones Participantes de la Red:
En México:
1) Universidad Autónoma de Tamaulipas:
- Facultad de Enfermería de Tampico
- Facultad de Enfermería de Ciudad Victoria
2) Universidad Veracruzana
- Facultad de Enfermería de Veracruz Centro
3) Universidad de Guadalajara
- Centro Universitario de los Altos de Jalisco (CUALTOS) Sede Tepatitlán Jalisco -UdeG
4) Universidad Autónoma de Coahuila
- Facultad de Enfermería de Saltillo
En Perú:
1) – Universidad César Vallejo de Lima Perú
Cada Sede participante realizó coordinaciones en diferentes instituciones públicas para invitarlos a
participar con la implementación del Programa Tomando Control de su Salud. En la mayoría se incluyó
servicios de salud de la Secretaria de Salud, del IMSS, y usuarios del DIF.
1.3 Trayectoria del Proyecto:
Se presenta a continuación un breve resumen desde el inicio del Proyecto como Redes:
FASE 0: PILOTO - 2015 -16
• IMPLEMENTACION Y EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA
STANFORD EN LA JURIDICCION Nro 2 DE TAMPICO / VICTORIA
• PARTICIPACION DE ESTUDIANTES DE PRE Y POST GRADO
• VALIDACION DE INSTRUMENTO DE EVALUACION DE AUTOMANEJO EN
CRONICIDAD
• VALIDACION DE INSTRUMENTO DE EVALUACION DE COMPETENCIA EN PROFESIONALES EN SALUD PUBLICA
• CONACYT: CATEDRA 949
FASE 1-1: 2016 - 17
• IMPLEMENTACION Y EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA STANFORD / EN EL ESTADO DE
TAMAULIPAS /COAHUILA/LIMA-PERU
• CAPACITACION PROGRAMA FLINDERS • PARTICIPACION DE ESTUDIANTES DE PRE
Y POST GRADO
• IMPATICION DE CURSO LECTIVO EN PREGRADO DE CRONICIDAD Y
AUTOMANEJO
• CONACYT:REDES 270842
FASE 1-2: 2018 - 2019
• IMPLEMENTACION Y EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA STANFORD EN EL ADULTO MAYORES EN 4 ESTADOS DE MEXICO Y EN LIMA-PERU
• CAPACITACION PARA FORMAR CUIDADORES FAMILIARES EN DOMICILIO/DISEÑO DE PORGRAMA PARA CUIDADOR FAMILIAR
• IMPARTICION DE CURSO EN LINEA SOBRE ABORDAJE EN CRONICOS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCON
• VALIDACION DE INSTRUEMNTOS DE EVALUACION DE COMEPTENCIAS EN ABORDAJE A CRONICOS Y COMPETENCIAS A CUIDADOR FAMILIAR
• CONACYT: REDES 293635
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El presente informe corresponde a la culminación de la Fase I-2(2018) correspondiente a la
implementación del Programa de automanejo: “Tomando Control de Salud” de la Universidad Stanford
dirigido al adulto mayor.
Durante esta fase se realizaron las siguientes actividades:
1) Capacitación a profesionales de la salud de las dos nuevas sedes de la RED: CUALTOS-
Tepatitlán Jal. y Universidad Veracruzana- Veracruz-Centro como LIDERES para implementar
el Programa: Tomando control de su salud (TCS )
2) Implementación del programa en las 6 sedes: Coahuila – Saltillo, Tepatitlán – Jalisco, Veracruz
Centro - Veracruz, Tamaulipas: Victoria y Tampico, Lima - Perú
3) Evaluación del Programa
1.4. Descripción del Programa: Tomando control de su salud (Licencia de la Organización Mundial
de la Salud para implementar el Programa)
Este programa consiste en un curso de 18 horas desarrollado en 6 semanas a los pacientes con una
variedad de enfermedades crónicas. Cada clase estará conformada por 16 participantes de diferentes
edades y diagnósticos, además de miembros de la familia interesados. Cada clase será dirigida por una
pareja de los profesionales de salud previamente capacitados como Líderes del Programa que han
recibido 20 horas de formación. Cada Líder de la clase seguirá un detallado manual para enseñar los
temas tratados en el Programa TCS, estos están descritos en la Tabla 1. Este contenido está basado en el
libro: "Tomando control de su salud" que será entregado a cada participante, el cual servirá como
referencia para los participantes.1
Tabla 1: Sesiones del Programa Tomando Control de su Salud
SESION TEMAS
SESION 1 Manejando sus síntomas.
Importancia en la alimentación y el ejercicio Durmiendo bien toda la noche
Formular planes de acción
SESION 2 Compartir experiencias/resolución de problemas Una alimentación saludable
Ejercicios para su salud
Practica de los ejercicios
Evitando caídas y mejorando el equilibrio físico Formular planes de acción
SESION 3 Compartir experiencias/Formular planes de acción Eligiendo alimentos saludables
Tomando decisiones
Mejorando la respiración
Relajación muscular
SESION4 Compartir experiencias/Formular planes de acción
Leer las etiquetas de nutrición
Como incrementar el ejercicio
Manejando la depresión
Pensando positivamente
SESION 5 Compartir experiencias/Formular planes de acción
Manteniendo un peso saludable
Mejorando la comunicación
Responsabilidades al tomar medicinas
Evaluando remedios caseros y otros tratamientos alternativos
SESION 6 Compartir experiencias
Trabajando con su proveedor de salud
Practica de los ejercicios
Compartiendo éxitos
Planeando el futuro
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1.5. Diseño del estudio
El presente estudio es un cuasi estudio experimental, prospectivo. Se siguió el siguiente esquema:
Los criterios de inclusión fueron:
- Tener 60 a más años
- Presentar nivel cognitivo adecuado (orientado en tiempo, espacio y persona)
La intervención se realizó como se muestra en el siguiente esquema:
1er mes 6 semanas Al término de la Intervención
Las mediciones basales consideraran los siguientes indicadores:
Indicadores de proceso:
- Número de personas que participan en el entrenamiento
- Número de personas que cumplieron mínimo 4 sesiones
Indicadores de resultados: (Mediciones antes y después de la intervención)
Relacionado a los centros de salud
- Percepción del profesional de salud sobre la implementación del Programa
- Barreras y fortalezas para implementar el Programa
Indicadores de resultado
Se evaluaron tres clases principales de resultados:
- Estado de salud,
- Comportamientos de salud
- Comportamiento de automanejo
Población total usuario adultas mayores de servicios públicos
Población total con criterios de inclusión
Grupo Intervenido (15) Grupo Control (15)
Muestra del estudio (30 usuarios de los programas crónicos por cada
servicio seleccionado)
Distribución: 15 usuarios para intervención y 15 de control
1ra Medición indicadores de resultados
Intervención Medición de proceso
Selección y
Medición basal
6
Todos los datos fueron recolectados a través de cuestionarios administrados por estudiantes y tesistas
involucrados en el proyecto previamente capacitados
Estado de salud
Las medidas incluyen la auto percepción de salud (escala de la Encuesta Nacional de Salud), 2,3,4y
presencia de síntomas (fatiga, dolor, insomnio, stress, problemas respiratorios) que se evaluaron
utilizando escalas numérica visual desarrolladas por la Universidad Stanford5. Estas escalas se basan en
las escalas analógicas visuales más comúnmente utilizados6,7, pero difieren de las escalas analógicas
visuales en qué estas consisten de 10 bares de diferentes alturas y diferentes intensidades de sombreado.
Las validaciones de estos instrumentos mostraron una correlación de r = 0,72y la fiabilidad en 2 semanas
test-retest de la versión numérica visual fue 0.647. Estos mismos instrumentos han sido validados con
bases del Proyecto en diferentes poblaciones (documento aun por publicarse) Así mismo, se consideran
indicadores biológicos: Índice de masa corporal, niveles de glucosa en sangre, Presión Arterial
Conductas de Salud y el Automanejo
Medidas del comportamiento de la salud: frecuencia del ejercicio y la comunicación con el médico o
proveedores de salud. Estos fueron desarrollados y probados para el estudio original CDSM.8
El automanejo fue medido a través del Instrumento “Partners in HealthScale (PHS), que ha sido validado
en contexto mexicano y peruano por el equipo de investigación del presente proyecto910
Cabe señalar que el Proyecto de redes en la presente etapa se ajustó a mediciones 1 o 2 semanas post-
intervención, por razones de tiempo y con el propósito de presentar resultados en este informe. Por esta
misma razón no se presentan resultados en el uso de servicios de salud, el tiempo de evaluación es corto
para evaluar la efectividad en el uso menor de los servicios de salud11
2. DESCRIPCIÓN DEL GRUPO DE ESTUDIO:
La Población de estudio fueron adultos mayores (de 60 a más años de edad), como se muestra en la tabla
2: la mayoría son mujeres (78%), presentaron una media de edad de 71 años, el 6% fueron
analfabetos,12% viven solos o con su pareja, el promedio de años de presentar una enfermedad crónica
fue de 12 años, la tercera parte presentan más de una enfermedad crónica, el 4% no presenta ningún tipo
de seguro médico.
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Tabla 2. Descripción de grupos de estudio
677 (100%)
Fr %
Sexo
Femenino 527 77,8
Masculino 150 22,2
Edad µ:71.38 Rango:60 - 93
Años de estudio µ:5.8 Rango: 0 - 23
Años de Diagnostico la enfermedad µ:12. Rango: 1-57
Una enfermedad 320 47,3
Más de una enfermedad 209 30,9
Estado civil
Casado 302 44,6
Viudo 226 33,4
divorciado 58 8,6
soltero 85 12,6
Seguro de atención Medica
Ninguno 25 3,7
S. Popular 377 55,7
S. Social 236 34,9
S. Privado 11 1,6
No de miembros en la familia µ:4 Rango:0-15
Primera enfermedad diagnosticada
Diabetes 212 31,3
Hipertensión 256 37,8
Otros 182 26,9
Ubicación en el estudio
Intervenido 295 48,5
Control 313 51,5
Distribución por sedes
TampicoTam. 68 10,0
Lima Perú 190 28,1
SaltilloCoah. 138 20,4
VictoriaTam. 124 18,3
Tepatitlán Jal. 61 9,0
Veracruz Ver. 96 14,2
8
3. RESULTADOS:
3.1. Descripción de los grupos Intervenidos y control
Los grupos intervenidos y control no presentaron diferencias en sus características socio demográficas a
excepción de la variable sexo: donde los hombres son mayores en el grupo control en comparación con el
grupo intervenido (25% vs 16%). (Tabla 4)
Tabla 4. Descripción de grupos de estudio: intervenidos y controles
Variables INTERVENIDO 295(100%)
CONTROL 313(100%)
Sig.
Fr % Fr %
Sexo
Femenino 249 84,4% 236 75,4% 0,00
Masculino 46 15,6% 77 24,6%
Edad µ:70 Rango:60-89 µ:72 Rango:60-90 >0,05
Años de estudio µ:6 Rango:0-23 µ:6 Rango:0-18 >0,05
Número de enfermedades crónicas
Una enfermedad 123 55,7% 156 62,4% >0,05
Más de una enfermedad 98 44,3% 94 37,6%
Tipo de seguro
Ninguno 11 3,7% 13 4,2% >0,05
S. Popular 189 64,1% 175 55,9%
S. Social 80 27,1% 108 34,5%
S. Privado 3 1,0% 5 1,6%
No de miembros en la familia
µ:4 Rango:1-15 µ:4 Rango:0-13 >0,05
Primera enfermedad diagnosticada
Diabetes 112 39,7% 93 30,0% >0,05
Hipertensión 107 37,9% 116 37,4%
Otros 63 22,3% 101 32,6%
Años de haber sido diagnosticado la enfermedad
µ:12 Rango:0-48 µ:12 Rango:0-57 >0,05
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3.2. Resultados de efectividad:
3.2.1. De la asistencia al Programa:
Para el análisis de efectividad del Programa se seleccionaron solo a los participantes que asistieron como
mínimo 4 sesiones, haciendo un total de 246 participantes que corresponde al 78% del total de los
seleccionados para el programa, lo anterior indica una alta adherencia, asistiendo la mayoría a las 6
sesiones del Programa. Se hace necesario realizar un seguimiento a los que dejaron de asistir, en algunos
casos donde se pudieron ubicar fue por razones de viaje, sin embargo, se hace necesario cubrir a la
mayoría de los que dejaron de participar.
Tabla 3: Registro de asistencia al programa por sesiones
Sesiones fr %
1 48 7,1 2 8 1,2 3 13 1,9 4 36 5,3 5 36 5,3 6 174 25,7
Total 315 100%
Se presenta a continuación la secuencia en el tamaño muestral desde la selección inicial, los que
recibieron de 4 a más sesiones y los que se aplicaron las encuestas después de la intervención:
Población total 677
Intervenidos
364 Controles 313
+ 4 sesiones al Programa
295
Mediciones post intervención
138 Mediciones post intervención
152
10
3.2.2. Indicadores de efectividad del Programa
Se consideraron tres aspectos en la evaluación de la efectividad del Programa: 1) situación de salud, 2)
comportamiento en salud, y 3) comportamiento en automanejo.
Se realizó comparaciones entre grupos intervenidos y control antes y después de la intervención, así como
comparaciones al interior de cada grupo y entre ambos grupos. Se utilizó el ANOVA MR Los resultados se presentan
en la Tabla 5.
1) Con relación a la situación de salud:
- Limitación en actividades sociales: estas limitaciones no fueron un gran problema, desde antes de la intervención
(una media de 4 en un rango de 0 a 16), sin embargo, se observaron cambios en el grupo intervenido de 4 a 2,8 a
diferencia del grupo control de 4 a 3,5, sin embargo, a pesar de que estos resultados no fueron estadísticamente
significativos son indicadores positivos para el grupo intervenido. La importancia de manejar el impacto de la
enfermedad en las actividades de su vida diaria es muy importante sobre todo cuando son personas adultas mayores.
- La presencia de trastornos depresivos y estrés, mostraron diferencias significativas en el trastorno depresivo entre
grupos y en tiempo grupo, evidenciando un impacto positivo de la intervención a diferencia del grupo control. No se
encontró diferencias en el stress.
- Con relación a los síntomas en cronicidad, el síntoma que mostro cambios de mejora fue la fatiga ,siendo
significativa en el tiempo - grupo, esto es que las diferencias se han presentado entre el grupo intervenido y el grupo
control en el tiempo a favor del grupo intervenido.
- Percepción de calidad de vida y percepción de su salud, mostraron un nivel adecuado en ambos grupos, no
mostrando cambios después de la intervención
2) Comportamiento en salud:
Los resultados muestran diferencias significativas en tres indicadores:
- Ejercicio físico (2 tipos).
1)Ejercicio de estiramiento y 2) Aeróbico. Las diferencias mostraron diferencias significativas. Para los
ejercicios de estiramiento en el grupo intervenido se incrementó de 31 minutos de realizar ejercicios semanales a
41 y en los ejercicios aeróbicos de 70 minutos semanales a 79 minutos, a diferencia del grupo control donde no
se evidencia cambios. Estos resultados fueron estadísticamente significativos entre gurpos y en el tiempo,
cambios derivados por la intervención.
- Autoeficacia:
Se encontraron cambios antes y después estadísticamente significativos. En el grupo intervenido incremento su
autoeficacia en 6 puntos.
Evidencias suficientes existentes que demuestran las bondades del ejercicio físico en la salud del adulto mayor,
igualmente la autoeficacia es considerada como un promotor del automanejo de sus condiciones crónicas, esto es en
el empoderamiento para tomar sus decisiones en su cuidado.
- Comunicación con el médico: Aspecto de gran importancia en la condición crónica dado que siempre estarán en
permanente comunicación con un proveedor de salud y más aun con el médico a través de una consulta médica.
3. Comportamiento de automanejo:
El comportamiento de automanejo se midió a través de la encuesta “Compañeros en salud (Partners in HealthScale) “.
Este instrumento permite valorar el comportamiento en forma global y en tres dimensiones: conocimiento sobre su
salud y enfermedad, manejo del impacto físico, emocional y social derivado de su enfermedad y la dimensión de
adherencia entendida no solo en adherencia al tratamiento médico sino también en la comunicación con el médico y
proveedor de salud. Los resultados muestran niveles deficientes en este comportamiento y en sus tres dimensiones en
11
ambos grupos antes de la intervención. Los resultados muestran diferencias estadísticas en la dimensión de manejo
de signos y síntomas atribuibles a la intervención, mejorando en el grupo intervenido. No se encontraron diferencias
estadísticas en las otras dos dimensiones ni en el índice global, sin embargo se puede observar en los gráficos 1,2 y 3
el incremento a favor del grupo intervenido asumiendo que si se sigue esta tendencia estos resultados podrían llegar
a ser significativos en el tiempo, como si se encontró en intervenciones anteriores al medir después de 3 meses y a los
6 meses.12
Tabla 5: Resultados de la efectividad del Programa Tomando Control de su Salud en el Adulto mayor
*Score más bajo es mejor.
†Score más alto es mejor.
Variables Media basal (n = 295)
Media basal (n=313)
Mediciones post (n = 153)
Mediciones post (n = 139)
ANOVA MR Grupo
ANOVA MR Tiempo por grupo Intervenido Control Intervenido Control
SITUACION DE SALUD
Limitación en actividades sociales*(0–16)
4 4,2 2,8
3,5 .107 .853
Fatiga*(1–10) 4,6 4,3 4,2 4,4 .739 .016
Respiración*(1–10) 2,5 2,6 2,5 2,5 .542 .548 Percepción de salud*(1– 5) 3,6 3,6 3,4 3,5 .141 .166
T. Depresivo*(0-24) 4,8 4,6 4,4 5,5 .013 .003
Stress*(1–10) 4,1 3,8 4,5 4,3 .365 .295
Problemas para dormir* (1–10)
4,1 3,7
4,0 3,8 .523 .348
Percepción de calidad de vida†(1–10)
6,7 6,4
7,0 6,7 .199 .724
Problemas de salud física mes pasado (n días mes pasado) *
6,6 6,6 6,9 6,9 .797 .957
Problemas de salud mental mes pasado (n días mes pasado) *
4 3 4,3 5,1 .484 .205
Problemas de su vida social mes pasado (n días mes pasado) *
3,4 3 3,3 4,0 .941 .124
COMPORTAMIENTO EN SALUD Ejercicio estiramiento (0-180) †
31 21 41,2 23,7 .033 .072
Aeróbico (0-540) † 70,9 70,1 78,7 62,2 .010 .891
Comunicación con el Medico/proveedor de salud† (0-15)
3,6 3 4,6 4,2 .051 .484
Entender indicaciones médicas† (0–4)
2,6 2,7 3,1 2,9 .490 .080
Adherencia*(0–4) 1,4 1,3 1,2 1,4 .483 .097
Autoeficacia† (6-60) 37,2 34,8 43,4 40,5 .055 .950
COMPORTAMIENTO DE AUTOMANEJO
Índice global† (0–96) 65,0 64,4 75,8 72,1 .133 .500 conocimientos†(0–16) 9,8 10,0 12,1 11,7 .470 .832
Adherencia† (0–48) 31,6 31,5 37,1 35,7 .275 .702
Manejo del impacto físico, mental y social por la enfermedad† (0–32)
23,5 22,8 26,5 24,7 .033 .247
12
Grafico 1: Comportamiento de Automanejo global
Grafico 2: Automanejo en adherencia
Grafico 3: Automanejo en conocimientos
13
4. Conclusiones y sugerencias:
Siendo esta intervención, una de las primeras dirigidas al adulto mayor que se haya evaluado, el resultado
permite arribar a las siguientes conclusiones y sugerencias:
4.1. Con relación al Programa y su implementación:
El mayor problema presentado fue el permiso a la asistencia de los profesionales seleccionados al
entrenamiento en las dos nuevas sedes incorporadas a la red, igualmente esta limitación se encontró en las
otras sedes de México ( Tamaulipas y Coahuila), quizá una de las explicaciones fueron los cambios de las
autoridades en los servicios de salud seleccionados , realizados en un contexto político nacional de
cambios importantes, esto permitió incorporar a otros servicios que no eran precisamente de la Secretaria
de Salud, como el IMSS y el DIF, aspectos que nos ha permitido explorar otros escenarios de
implementación del Programa Tomando Control de su Salud, no encontrando mayores dificultades.
Durante la implementación del Programa se incorporó una lupa dentro del equipo, aspecto que
consideramos importante cuando se implementa este programa en los adultos mayores.
La experiencia con el adulto mayor para los líderes que lo implementaron fue una experiencia muy
satisfactoria, recibiendo expresiones de agradecimiento por parte del adulto mayor.
No se evidencio problemas en la implementación del Programa, demostrando su factibilidad de realizarlo
en conTexos comunitarios.
4.2. Con relación a los resultados del Programa
Las evidencias obtenidas en esta población, permite afirmar que este Programa demuestra una
efectividad en la salud de las personas adultas mayores con una enfermedad crónica, mejorando
aspectos de gran importancia como son: el trastorno depresivo, fatiga, el ejercicio físico ,
aeróbico , comunicación con el médico, la auto eficacia, el comportamiento del automanejo de
enfermedad, garantizando así una mejora en su salud evitando complicaciones derivadas de un
deficiente cuidado de la enfermedad.
Sugerencias:
Esta primera experiencia nos permite considerar a futuro lo siguiente:
2) Garantizar el involucramiento de los directivos de la Jurisdicción, desde el Jefe de Jurisdicción,
director de los Programas y jefes de Centro de Salud, sin su apoyo esta experiencia no hubiera
sido posible.
3) Continuar con esta experiencia ampliando el número de muestra para garantizar un poder
estadístico en los resultados, así como un seguimiento en el tiempo para evaluar la sostenibilidad
del comportamiento y efectividad en los cambios biológicos y menor uso de los servicios de
salud.
4) Los resultados son muy alentadores en beneficio de las personas adultas mayores, por lo que
fundamenta la propuesta de seguir implementando este programa en todos los ámbitos del primer
nivel de atención.
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5) Sugerimos tener en cuenta los criterios de inclusión para seleccionar a los adultos mayores a
participar en el Programa Tomando Control de su Salud: factores personales y sociales que
pudieron influir en los resultados del programa en el grupo de mayores de 60 años como:
condiciones fisiológicas (problemas de vista, oído, discapacidad de movilidad, y sociales como:
traslado solos, ubicación de las sedes.
15
Referencias
1.Lorig K, González V, Laurent D. “Tomando el control de susalud“.Stanford, CA: Stanford
PatientEducationResearch Center, Stanford University; 2da edicion .1999.
2. U.S. Department of Commerce.National Health Interview Survey. Hyattsville, MD: U.S. Dept of
Health and Human Services; 1985.
3. Fries J, Spitz P, Kraines R, Holman H. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum
1980;23:137-45.
4. Ramey D, Raynauld J, Bries J. The health assessment questionnaire 1992: status and review. Arthritis
Care Res. 1992;5:119-29.
5. LorigK , Sobel D, Ritter P, Laurent D,Hobbs. “Effect of a Self-Management Programon Patients withChronic Disease” Eff ClinPract. 2001;4:256-262
6. Downie W, Latham P, Rhind V, Wright V, Branco J, AndersonJ. Studies with pain rating scales. Ann
Rheum Dis. 1978;37:378-81.
7. González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K. Translation and validation of arthritis outcome measures
into Spanish.Arthritis Rheum. 1995;38:1429-46.
8. Lorig K, Stewart A, Ritter P, González V, Laurent D, Lynch J. Outcome measures for health education
and other health care interventions. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1996.
9. Peñarrieta-de córdova I, col. Validacion del Instrumento:Self-management in chronicconditions:
partners in healthscaleenPoblacion peruana. Rev. Cient. deEnferm. 2012; VIII(1):64-73
10. Peñarrieta-de córdova I, col. Self-management in chronicconditions: partners in healthscale
instrument validation. Nursing Management, March 2014 | Volume 20 | Number 10
11. Ritter P, Lorig K, Stewart A, Sobel D, Bloch D. Self-reports of health care utilization compared to
provider records. J ClinEpidemiol. 2001;54:136-41.
12. Peñarrieta-de Cordova MI, León R, Gutiérrez T, Mier N, Banda O, Delabra M. Effectiveness of a chronic disease self-management program in Mexico: a randomized controlled study. J Nurs Educ Pract. 2017;7(7):87-94.