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Hospital Luis Calvo MackennaFacultad de Medicina Universidad de Chile
Infecciones respiratorias altas
El ABC para su manejo en el consultorio
María Elena Santolaya de P
Jefe Unidad Infectología, Hosp Luis Calvo Mackenna
Profesor Titular Pediatría, Fac Medicina, U de Chile
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¿De qué vamos a hablar?
• Resfrío común
• Faringo-amigdalitis viral/bacteriana
• OMA
• Sinusitis aguda
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Resfrío común
Rhinovirus Coronavirus Parainfluenza VRSAdenovirus
• Etiología • Sintomatología:
FiebreTosSecreción nasal inicialmente serosa clara, luego AMARILLA/VERDE Y ESPESA
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Resfrío común
• Aislamiento de bacterias potencialmente patógenas S.pneumoniae, Haemophilus sp de FN: colonización � no son agentes de rinitis.
• Niños: 3 a 8 resfríos por año. • 50% recibe tratamiento antibiótico.
• Ensayos controlados: ATB no cambia cursoNo evita complicaciones
Cochrane 2009
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Resfrío común
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Mensaje
• Dedique tiempo a los pacientes• Aproveche de educar
• Rinitis purulente NO significa infección bacteriana
• Resfrío común: 7 días s/ tratamientoUna semana c/tratamiento
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Faringoamigdalitis
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Caso clínico
• Adolescente 18 años• Mayo 2010• Fiebre (39,5ºC ax) de inicio brusco• CEG, mialgias, odinofagia intensa, ausencia otros síntomas respiratorios
• Médico…• “Faringoamigdalitis…probablemente viral”• Claritromicina…1 vez por día
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48-72 hrs después
• Paciente febril
• Odinofagia
• Mialgias
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¿qué hacemos?
Clínica Epidemiología
Decisiones
Dg diferencial
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Decisión
• Suspender tratamiento antibiótico
• Detección de ag Str pyog• H1N1
• Reposo, agua y paciencia
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Agentes más comunes
• Virus respiratorios 50-80%
• S. pyogenes 15-30% niños
5-25% adulto
• Streptococcus C y G < 5% - 20%
• Virus Epstein-Barr 1-10%
• C. pneumoniae• M. pneumoniae < 5%• N. gonorrhoeae• C. diphteriae• A. haemolyticum
CID 2002; Nippon …2003; BMJ 2000; BMC 2006
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Faringitis bacteriana
• Cuadro clínico • Debe confirmarse microbiológicamente
(Sochinf, SLIPE, AAP, IDSA)
• Confirmación: uso antibióticos
• Resistencia SBHGA a penicilinas: CERO
• Resistencia SBHGA a macrólidos: 2 – 30%
Pediatrics 1998; 101: 171-174
JAMA 2004;291:1587-2007
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Faringitis bacteriana
• No hay riesgo en esperar 48 – 72 hs el cultivo faríngeo para empezar el tratamiento.
• La prevención de la fiebre reumática se logra igual con tto iniciados 5 a 9 días dp del inicio de los síntomas
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PNC 10d vs Cefalosporina acortado
Ped Infect Dis J 2005;24:909-17
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Cefalosporina acortado vs 10 d
Ped Infect Dis J 2005;24:909-17
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Macrólido vs Penicilina 10 d
Ped Infect Dis J 2005;24:909-17
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Faringoamigdalitis
Diagnósticomicrobiológico
Cefalosporina1° gen. Amoxicilina MacrólidosPenicilina
oralPenicilina benzatina
Microbiología:St. pyogenes
Siempre S a PNC
30-40 mg/K/día, c/12 h
x 7 ds
50 mg/Kg/díac/12-24 hx 7 ds
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Corolario
• Sólo la FA estreptocócica requiere tratamiento antimicrobiano.
• Usando solo la clínica se va a equivocar al menos una de cada dos veces.
• Recomendar uso de test diagnóstico rápido y/o cultivo en TODO paciente con FA
• Mejor tratamiento: ß lactámico
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Otitis media aguda
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Caso clínico, junio /2010
• Lactante, masc, 10 m• Asiste a sala cuna• Coriza y tos x 3 días• 24 h irritabilidad, fiebre • BEG, febril, eutrófico, ex segm normal
• Otoscopía...• Dg: OMA• Tto: AMX, 80 mg/Kg/día, c/12 h• Control…..no se cita
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• ¿por qué fracasó el tratamiento antibiótico?
• Diferencia enfrentamiento FA-OMA
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37
24
1513
4 3 2 2 1 10
5
10
15
20
25
30
35
40
Por
cent
aje
(%
)
1
Agente etiológico
Etiología de OMA en 170 niños
S pneumoniae
H influenzae
NegativoS pyogenes
S coagulasa neg
VRS
ContaminadoS aureus
M catarrhalis
S viridans
Rosenblüt A. Ped Infect Dis J 2001;20:501-7
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Diagnóstico de virus respiratorios en 170 niños con
OMA
Aislamiento o IFI (+)Virus Oído medio Nasofaringe
VRS 5 11
adenovirus 1 4
parainfluenza 0 2
influenza 0 5
IFI o cultivo viral (+) nasofarínge en 22/170 (13%)
Cultivo viral (+) fluido oído medio en 6/170 (4%)
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Diagnóstico ORL en 529 niños derivados como OMA
Diagnóstico n %
OMA 230 44Oído sano 178 34Mucositis timpánica 77 14Otitis media crónica 27 5Otitis externa 17 3
Total 529 100
Error diagnóstico 56%
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Tratamiento dolor OMA. Primeras 24 horas, más importante que
antimicrobianos.
Pediatrics 2004; 113:1451-65
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Observación/tratamiento
Siegel R. Pediatrics 2003; 112:527-31Pediatrics 2004; 113:1451-65
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¿Observación vs antimicrobianos?Persistencia bacterias FOM
Howie V. Clin Pediatr 1972; 11:205-14
52%
84%S. pneumoniaeS. pneumoniae
H. influenzaeH. influenzae
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Rosenblut A y cols. Annals of otol, rhinol, laryngol 2006.
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Tratamiento OMA ¿qué aspectos considerar?
• S. pneumoniae: microorganismo más frecuente (40%). Resistencia a PNC 15%
• Bacterias β lactamasa (+): H influenzae y M. catarrhalis, porcentaje bajo (10-15%)
• De los agentes de OMA, S. pneumoniae: < % de resolución espontánea
• S pyogenes : siempre sensible a PNC
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Algunas reflexiones…
• R S pneumoniae a PNC ha ido en aumento
• Abandono progresivo AMX como tto de primera línea en OMA
• Resistencia a AMX se asume a través de la resistencia a PNC
• Los pacientes se mejoran con AMX, 80 mg/Kg/día
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Determinación de β lactamasa de 156 cepas de H influenzae aisladas de OM
β Lactamasa n %
Negativa 140 90
Positiva 16 10
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Mejoría OMA en Santiago, ChileAMX, 80 mg/Kg/día“se mejoran 91/100”
Etiología Frecuencia Mejoría MejoríaUtilidad Respuesta
local % espontánea espont local AMXAMX si/no
S pneumoniae 40 16 8 32 26/6
H influenzae 29 48 14 15 13/2
S pyogenes 7 50 3 4 4/0
M catarrhalis 4 75 3 1 0/1
No demostrada 20 50 10 10 10/0
Total 100 38 62 53/9
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Duración tratamiento
• 10 días vs 1 a 7 días• Limitaciones: Tamaño muestral, escasa población < 2 años, OMAR, definición OMA, criterio mejoría, dosis inadecuadas
• < 2 años y enfermedad severa: 10 días
• > 2 años, enfermedad leve-moderada, s/OMA último mes, mb timpánica intacta: 5-7 días
Cochrane Database of Sistematic Reviews 2004. Siegel R. Ped Rev 2004; 25:187-93
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OMA
Microbiología:
S. pneumoniaeH influenzaeM catarrhalisS pyogenes
Amoxicilina80 mg/kg/día c/12 hr.
Amx – ác.clavulánicoCefalosporina 2° gen.
CAF
Ceftriaxona
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Enseñanza
• Trate de hacer un diagnóstico certero
• Trate sólo infecciones bacterianas
• Conozca la epidemiología en su lugar de trabajo
• Conozca la R actualizada
• Incorpore conceptos de costo-efectividad
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Sinusitis aguda
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Sinusitis aguda
• Diagnóstico es Clínico.
• Radiografía CPN: no específica, sobrediagnóstico
Niveles hidroaéreos
• TAC de CPN: mejor valor predictor
Sólo para sinusitis complicada.
• Hemograma, VHS, proteína C reactiva y cultivo nasal no son aporte significativo.
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Bacteriología sinusitisPatógeno Aguda
Streptococcus pneumoniae +++
Haemophilus influenzae ++
Moraxella catarrhalis ++
S.aureus +
Principles and Practice of Ped Infect Dis 2008. 3rd Ed.
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Pediatrics 2009;
124;9-15
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SinusitisDg clínico
Cefalosporina2° gen. MacrólidosAmoxicilina
Amoxicilina+
Ác clavulánico
Microbiología:
S. pneumoniaeH influenzaeM catarrhalisS pyogenesAnaerobios ¿St aureus ?
TAC CPN (Sinusitis complicada)
80-100 mg/K/díac/12 hX 10 ds
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1er concepto: “El ser humano está lleno de bacterias”
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2ºconcepto: “El ambiente contiene bacterias”
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3º. “Cuando causen daño: entonces las atacamos, no antes”
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Tratamiento antimicrobiano
• Aquel que está basado en la microbiología de las infecciones en el lugar donde Ud trabaja
• Ajustado a la realidad
• Proporcionado a la situación
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Equilibrio
Mejorar al paciente
Cuidar la ecología
Prescripción adecuada
Prescripción adecuada
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