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Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del Segmento ST
Pablo A. Cubillos
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Infarto Agudo al Miocardio: Mecanismos
1- Trombosis sobre placa de Ateroma en Art. Coronaria ( “Accidente de placa”)
2- Disección y Hemorragia en zona de placa ateromatosa
3- Espasmo Coronario prolongado 4- Embolía Coronaria
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Diagnóstico de IAM
1- Clínica : Angor ( + de 30 min, c/ síntomas adrenérgicos) (15% asintomáticos)
2-ECG: SDST 2 derivaciones de igual cara SDST= Injuria; Q patologica = necrosis; T (-) = Isquemia. 3- Enzimas cardíacas elevadas. Con 2 de 3 : hago diagnóstico.
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Enzimas Cardíacas
Valores normales: CK total = 30- 125 CK- MB = 1- 16 U . Se estandariza que el %CK-MB es seguro si es menos de 10
%. Tomarlas seriadas: Ingreso, 8 horas, 16 horas. Troponina: Al Ingreso, a las 12 y a las 24 horas.
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Diagnósticos Diferenciales
MUY AMPLIO Angina Inestable Disección Aórtica TEP masivo Espasmo Esofágico Sd de Tietze Herpes Zóster Trastorno de Somatización Neumotórax Perforación de Víscera hueca (ulcera) Colecistitis Pancreatitis
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Enfrentamiento Inicial: Evidencia Clase I
1- Administrar O2 , via venosa, ECG con monitorización en todos los pacientes con sospecha de dolor torácico isquémico
2- Un ECG debe ser obtenido e interpretado dentro de los 10 min iniciales de la llegada del paciente al SU.
SE DEBE YA CONSIDERAR LA TROMBOLISIS EN: 1- SDST (mayor a 0,1 mV en 2 o + derivaciones de = cara),
tiempo de inicio del dolor – de 12 horas, edad < 75 años 2- Bloqueo completo de rama izquierda (tb. Derecha) con
cuadro sugerente, porque enmascara el SDST.
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Manejo IAM
1- Aspirina : 160 a 325 mg (Ecotrim), dosis mantención = 75-160 mg /día
2- Nitroglicerina ev: 10 u /min =
SF 500 cc + 50 mg Nitroglicerina a 3ml / hr ( si es necesario, combinar con morfina u opiáceos)
3- Beta Bloqueadores : Atenolol ev 5 mg con intervalos de 2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de 70, continuando con Atenolol vo 50 a 100 mg/ d
4- Oxigenoterapia : 2 a 4 L /min por bigotera, (por la hipoxemia relativa). No más porque aumenta la P/A y la RVS.
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Manejo IAM
5- Anticoagulación: Heparina 60 U /kg en bolo más 12 U/ Kg por hora, con máx de 1000. TTPA control medido en 6 horas = 50 – 70 seg.
6- Inhibidores de ECA : Se ha comprobado que reducen la mortalidad en IAM cara anterior si son aplicados antes de las 24 hrs. Comenzar con Captopril 6,25 mg vo hasta llegar a 25- 50 mg v.o c/ 8 hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Atento a la hipotensión). Después cambiar a Enalapril 10 – 20 mg c/12 hrs, ó Lisinopril 10-40 mg / día.. No ocupar iECA ev.
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Manejo IAM
7- Terapia de reperfusión: Alternativas: A) Fibrinolíticos: Estreptoquinasa, Anistrepelasa, Urokinasa,
Alteplasa, Reteplasa B) Angioplastía Coronaria C) Cirugía Cardiovascular
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Manejo IAM
Estreptoquinasa 1.500.000 UI en SF 250 cc, pasar en 30 a 45 minutos.
Signos de Reperfusíon y Trombolisis exitosa: Desaparición del dolor Regresión SDST Elevación enzimática precoz
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Contraindicaciones Fibrinolíticos: Absolutas
Hemorragia Activa Defectos de la Hemostasia Traumatismo grave y reciente Intervención Quirúrgica – de 10 dias Intervención Neuroquirúrgica – de 2 meses Hemorragia Digestiva o Genitourinaria – de 10 días RCP + de 10 min AIT – de 12 meses Antec de Tumor, Aneurisma, MAV SNC
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Contraindicaciones Fibrinolíticos: Absolutas
Pericarditis Aguda Sospecha de Disección Aórtica Enfermedad Ulcerosa péptica activa EII activa Enfermedad pulmonar cavitada activa Embarazo
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Angioplastía Coronaria con stent: Indicaciones
(disponibilidad del método y de Cirujano Cardíaco si falla)
Tratamiento Inicial de IAM extenso IAM con Shock Cardiogénico Fracasos de Tratamientos Trombolíticos Angina Precoz post IAM
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Cirugía Cardíaca
“ By pass” de Art. Mamaria o de safena
Ante falla de Angioplastía Si paciente tiene Coronariografía previa que
revele lesión crítica de 3 vasos Angina post IAM ( alternativa)
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Terapia Post IAM
1- Paciente con Isquemia Residual asintomática post IAM, documentada por exámenes de perfusión o test de esfuerzo, tienen alto riesgo de necesitar revascularización.
La Angioplastía tiene a 5 años tasa de 30 % de re-estenosis. Prevención secundaria : Estatinas . LDL colesterol bajo 125
mg/dl y lo ideal : llegar a 90-100 en 4 a 6 semanas post IAM.
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Caso Clínico
Hombre de 55 años , con antecedente de hipercolesterolemia familiar, fumador de 5 cigarillos / dia desde los 25 años, e Hipertensión Arterial sin tratamiento diagnosticada hace 20 años.
Hoy, después de una discusión en el trabajo, presenta dolor “epigástrico” , por lo que ingiere antiácidos, sin disminuir el dolor. Al pasar los minutos, siente dolor opresivo retroesternal , intensidad 8 /10, que no cede con el reposo, acompañado de abundante sudoración. Por persistencia del dolor ( van 6 horas), consulta en el Servicio de Urgencia.
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Al examen físico
Peso = 67 kg. P/A = 140/ 90 Tº 36.5, Fc =96 Conciente, lucido, orientado T-E Angustiado , pálido y sudoroso. Examen Cardíaco: Normal.
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Examenes :
Rx Torax: Cardiomegalia moderada. Hilios sin congestión. ELP = Normales BUN = 36, Crea = 1,5. Glicemia = 101 Colesterol = 345. Triglicéridos = 310 Hemograma = Normal. CK total = 580 % CK- MB = 30 ECG= Ritmo sinusal. HVI. SDST en D1- AVL, V3, V4 V5.
T (-) en D2, D3, AVF.
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Hospitalización : Indicaciones
1- Reposo : Absoluto 2- Regimen: Cero
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Hospitalización : Indicaciones
1-Oxigenoterapia: O2 por bigotera 2L 2-Antiagregantes plaquetarios: Ecotrim 325 mg vo 1 comp 3- Anticoagulación: SF 500 cc + 25000 U Heparina 16 ml /hora +
1 Bolo Heparina 4000 U
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Hospitalización : Indicaciones
4- Nitritos: SF 250 cc + 50 mg Nitroglicerina 3 ml / hora 5.- Beta- bloqueo: Atenolol ev 5 mg c/2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de
70, pasando a Atenolol vo 100 mg/ d ( si no hay : Solo Atenolol Oral, Propranolol 10 mg v.o c/ 8
hrs)
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Hospitalización : Indicaciones
6- IECA: Captopril 6,25 mg vo , subir dosis hasta 25- 50 mg v.o c/ 8
hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Avisar si hay hipotensión). Después cambiar a Enalapril 10 – 20 mg c/ 12 hrs (según presiones)
7- Trombolisis Estreptoquinasa 1500 000 U en SF 250 cc , en 30 min.
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