2011 Lic. Diego Méndez
INESTABILIDAD Y HOMEOSTASIS ARTICULAR
Sir Charles Sherrington
Sentido que incluye sensaciones
vestibulares e información de los músculos y
las articulaciones que no tienen que ser
percibidas necesariamente en forma
conciente
Scott M. Lephart
Variación especializada de la modalidad
sensorial del tacto, que abarca las
sensaciones de movimiento (kinestesia o JK)
y la posición de las articulaciones (JPS)
CONTROL NEUROMUSCULARPROPIOCEPCION
ESTABILIDAD vs MOVILIDAD
COMPLEJO ARTICULAR
Capacidad articular de permanecer o retornar rápidamente a un estado de correcta alineación mediante la re-equilibración de
fuerzas musculares
HOMEOSTASIS ARTICULAR
CONTROL NEUROMUSCULAR
HOMEOSTASIS ARTICULAR
• HOMEOSTASIS REACTIVA o FEEDBACK
• HOMEOSTASIS PREDICTIVA o FEEDFORWARD
HOMEOSTASIS ARTICULAR
HOMEOSTASIS ARTICULAR
Kalund S, Sinkjaer R, Arendt-Nielsen L, Simonsen O. Altered timing of hamstring muscule action in anterior cruciate
ligment deficient patients. Am J Sports Med. 1990;18:245–248
Berchuck M, Andriacchi TP, Bach BR, Reider BR. Gait adaptations by patients who have a deficient anterior cruciate
ligament. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:871–877
MUSCULATURA PROFUNDA
Receptores
• Piel• Fascias• Ligamentos• Cápsulas• Estrcutras intra y periarticulares
Estáticos Dinámicos
• Músculos• Uniones miotendinosas
Rol mecánico y sensorial
Lephart; J Sport Rehab 1996
CONTROL NEUROMUSCULARPROPIOCEPCION
Sensación de la posición articular Kinestesia
CONTROL NEUROMUSCULARPROPIOCEPCION
NO SOLO ES EQUILIBRIO
CONTROL NEUROMUSCULARPROPIOCEPCION
¿Falla?
CONTROL NEUROMUSCULARRESPUESTA EFERENTE
INESTABILIDAD ARTICULAR
LA FALTA DE
PROPIOCEPCIÓNES LA CAUSA DE LA
INESTABILIDAD ARTICULAR
ESTABILIDAD E INESTABILIDAD
ZN
ROM
ZN
ROM
Traslaciones de la cabeza humeral por fuera de los límites seguros
Sobreexigencia de estructuras pasivas
DAÑO ESTRUCTURAL
Sistema Pasivo LAXO
Sistema Activo Profundo
Inhibido
Sistema Activo Superficial
Sobreactivado
DEFICIT PROPIOCEPTIVO
INESTABILIDAD FUNCIONAL
Rotación externa aumentada
Retraso en el tensado tisular
Deficit propioceptivo lado dominante
Microtx repetitivos
Daño porpioceptores
DEFICIT
PROPIOCEPTIVO
Sistema Pasivo LESIONADO
Sistema Activo Profundo
Inhibido
Sistema Activo Superficial
Sobreactivado
DEFICIT PROPIOCEPTIVO
INESTABILIDAD MECANICA
Como llega?
• Movilidad restringida
• Articulación inestable
• Falta de Propiocepción
• Dolor ante pruebas de stress
• Patrón Postural predisponente – Cadena Cinemática
INESTABILIDAD ARTICULAR
EVALUACION
Tipo de Paciente
TRIADA DIAGNOSTICA
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Postura
Rangos Articulares
Pruebas diagnosticas
Diagnostico diferencial
Diagnostico Presuntivo
Corroborar el Diagnostico Presuntivo
Rx
RMN / AtroRMN
Ecografía
• Edad
• Profesión / Deporte
• Historial de lesiones
• Evaluar laxitud generalizada
• Localización del dolor
• Prestar atención a la descripción
• Comienzo del dolor
• Que lo aumenta y que lo disminuye
TRIADA DIAGNOSTICAAnamnesis
Escala de Beighton o Carter-Wilkinson
FLEXIBILIDAD Y ROM
TRIADA DIAGNOSTICAExamen Físico
RANGOS ARTICULARES
TRIADA DIAGNOSTICAExamen Físico
GONIOMETRIA
Método objetivo (error mayor al 10%)
INCLINOMETRÍA
• METODO DE MAYOR CONFIANZA
• PRESENTA UN ERROR DE +/- 5°
DESVENTAJA:
• Hay que evaluar siempre en contra de la gravedad
• No esta estandarizada la medición
FLEXIBILIDAD GLOBAL
70-90 grados
20 grados
Sobrecarga rodilla
FLEXIBILIDAD ANALITICA Y ROM
30-40 grados
FUERZA
TRIADA DIAGNOSTICAExamen Físico
60 grados/seg 60-69 %
180 grados/seg 70-79 %
Mayor a 240 grados/seg 80-89 %
VALORES NORMALES FLEXORES/EXTENSORES RODILLA CON/CON
EQUILIBRIO
FUERZA ANALÍTICA
Salto unilateral es suficientemente sensible para detectar limitaciones bilaterales
FUERZA FUNCIONAL
PATRON POSTURAL PREDISPONENTE
TRIADA DIAGNOSTICAExamen Físico
PATRON POSTURAL PREDISPONENTE
BIOMECANICAMENTE…
PATRON POSTURAL PREDISPONENTE
La cadena cinemática es el
sistema mas efectivo para
generar fuerza y potencia
hacia la región del cuerpo
efectora
Laboralmente
Deportivamente
Control Neuromuscular
PROPIOCEPCION EFERENCIA MUSCULAR
•Sensación de Posición articular•Kinestesia
•Velocidad de conducción•Actividad muscular
TRIADA DIAGNOSTICAExamen Físico
Propiocepción Articular
• Detección del movimiento
Pasivo (TTDPM)
• Reproducción de la Posición
Pasiva (RPP)
• Reproducción de la Posición
Activa (RPA)
TRIADA DIAGNOSTICAExamen Físico
Rx
Ecografía
RMN / AtroRMN
TRIADA DIAGNOSTICAExamenes Complementarios
Eur Radiol, 2006
TERAPEUTICA
INESTABILIDAD ARTICULARENFOQUE TERAPEUTICO
• Disminuir el dolor
• Inhibir la musculatura sobreexcitada
• Fortalecer músculos débiles
• Entrenamiento Propioceptivo
• Anular el patron postural predisponente
• Recuperar la artrocinemática
• Entrenamiento Propioceptivo cada vez más funcional
• Recuperar la movilidad articular
CIRUGÍA ?
• Fracaso de tratamiento conservador• Daño estructural considerable ???
Luego de luxación anterior traumatica con Lesión de Bankart92% Recidiva sin cirugía y sin rehabilitación22% Recidiva con fijación artroscopica del labrum
Temprano tensado tisular
J Shoulder Elbow Surg, 1994
DISMINUIR EL TONO DE
MUSCULOS SUPERFICIALES
• FLEXIBILIDAD
CALIDAD DE MOVIMIENTO
Sensaciones terminales de movimiento
Tope blando - elástico: tensión muscular
Tope plastico: cápsula y ligamentos
Tope duro - oseo: tope de superfucies oseas
DISMINUIR EL TONO DE
MUSCULOS SUPERFICIALES
Tipo de estiramiento Tiempo Intensidad
• INHIBICION PUNTOS GATILLOS
DISMINUIR EL TONO DE
MUSCULOS SUPERFICIALES
• Compresión isquémica• Mioterapia• Tecnica de Jones
• Spray and Stretch• Masaje longitudinal
• Anclajes• RPI
AUMENTAR EL TONO DE
MUSCULOS PROFUNDOS
KALTENBORN
MAITLAND
MULLIGAN
McCONNELL
RECUPERAR
ARTROCINEMÁTICA
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
Recuperar la
HOMEOSTASIS ARTICULAR
INCONCIENTE
CONCIENTE
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
NO TODAS LAS ARTICULACIONES SON IGUALES
CCC vs CCA
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
FUNCIONALIDAD
CCC vs CCA
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
PRIMERA FASE
• Sensación de Posicion Articular y Kinestesia
• Estabilidad Dinamica
Progresion
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
• Control Neuromuscular Reactivo
SEGUNDA FASE
Progresion
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
• Patrones Motores Funcionales
Progresion
TERCER FASE –Extremidad Superior
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
TERCER FASE – Extremidad Inferior
J Shoulder Elbow Surg, 2002
Se evaluaron la propiocepción y kinestesia para la
rotación interna y externa a 0º, 75º y al 90% de la
rotación externa máxima del sujeto. Luego de 6
semanas de entrenamiento pliométrico, todos estos
valores mejoraron, sugiriendo que el entrenamiento
pliométrico facilita las adaptaciones neurales para la
propiocepción, kinestesia y performance muscular
Resumiendo…
Flexibilizar Músculos hipertónicos y retraidos
Fortalecimiento Músculos débiles
Trabajo Propioceptivo desde el inicio
Anular el PATRON POSTURAL
NO EXISTEN LOS TIEMPOS
OBJETIVOS
PARAMETROS DE ALTA KINESICA
• FLEXIBILIDAD
• FUERZA
• TEST FUNCIONALES
Valor simétrico mayor a 90
Reid A, Birmingham TB, Stratford PW, Alcock GK, Giffin JR; Hop testing provides a reliable and valid outcome measure
during rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction; Phys Ther. 2007
¿HAY QUE JUGAR?
TAPING
Rol mecánico y sensorial
Codificación Conjunta
Aumenta JPS
Disminuye latencia muscular
CONTROL NEUROMUSCULARPROPIOCEPCION