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Soluciones Para Inestabilidad de Hombro
Arthrex Iberoamerica
Andrew Forderhase ¡“Andrés” Para los Amigos!
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Anatomía Básica del Hombro
• Componentes Óseos
• Partes Blandas
• Anatomía de una Lesión
• Anatomía Artroscópica
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Anatomía Ósea
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Anatomía Ósea
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Anatomía Ósea
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Anatomía Ósea
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Anatomía Ósea
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Anatomía Ósea
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Anatomía Ósea
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Anatomía Ósea
www.visiblebody.com
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Partes Blandas• Los estabilizadores de partes blandas pueden categorizarse
en dos grupos:– Estáticos
• Los ligamentos de la cápsula del hombro• El labrum (el labio de Cartílago que corre alrededor de
la glenoides)– Dinámicos
• Los músculos del manguito rotador• Estos dos grupos de estabilizadores trabajan en conjunto en
un equilibrio delicado para poder estabilizar la cabeza del humero en la glenoides
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Labrum• El Labrum de la glenoides es un
borde de fibrocartílago que se encuentra fijado alrededor de la margen de la cavidad de la glenoides
• Sirve como el lugar de inserción de los ligamentos capsulares
• Tiene un papel importante en mantener la estabilidad de la cabeza del humero:– Profundando y Aumentando
la superficie de la cavidad– Creando un “bumper”
marginal para la cabeza del humero
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Partes Blandas
Labrum
Orientación Horaria
ANTERIORPOSTERIOR
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Anatomía Básica del Hombro
Ligamentos
Glenohumerales:
Papel importante como frenos pasivos regulando la tensión entre el humero y la glenoides
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Articulación Acromioclavicular• Esta articulación es la unión entre el
acromion y la clavícula • Es el aspecto mas superior del hombro• La Articulación Acromioclavicular permite la
capacidad de levantar el brazo por arriba de la cabeza
• Funciona como punto eje ayudando el movimiento de la escapula resultando en un mayor grado de rotación del brazo
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Articulación Acromioclavicular
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Articulación Acromioclavicular
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Lesiones
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Anatomía de una Lesión
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Lesión de Bankart
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Lesión de Bankart• Lesión LGHM• Lesión LGHI• Deformidad
plástica de la cápsula inferior y posterior
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Laxitud Capsulo-ligamentoso• Inestabilidad multidireccional
– Laxitud inherente del complejo capsulo-ligamentoso
– Tratada muchas veces con plicatura de la capsula con suturas• Reduciendo a el volumen
capsular • Restaurando la tensión • Mejorando la propriocepción
articular
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Anatomía de una Lesión
SLAP
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Anatomía de una LesiónSLAP
posterior anterior
anormal
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Lesiones SLAP
• Clasificación
– Tipo I: Labrum Degenerativo
– Tipo II: Desprendimiento
– Tipo III: Asa de balde – Tipo IV: Asa de balde +
biceps
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Lesiones AcromioclavicularesClasificación de Separaciones
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Lesiones AcromioclavicularesClasificación de Separaciones
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PORTALES
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Reparos Óseos Importantes
• Anatomía Topográfica :- Acromion- Clavícula- Coracoides
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Colocación de Portales
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Portales para la reparación de Inestabilidad
Posterior
Anterior
Anterior – Inferior(5 O’clock)
Posterior – Inferior(7 O’clock)
Anterior - SuperiorPortal de Wilmington
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Posicionamiento del Paciente
• Silla de Playa (Beach Chair)
• Decubito lateral (Lateral Decubitus)
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Paciente en Posición Silla de Playa
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Paciente en Posición Decúbito Lateral
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Soluciones:Anclas labrales
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SutureTak
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SutureTak: Tamaños y Materiales
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Bio-SutureTak• Bio-SutureTak, 3.0 mm
– Taladrar Primero– Implante de percusión– 170N (38 lbf) Resistencia de
Tracción– PLDLA– Utilizar con la guia: AR-1949 y – La Broca AR-1250LT– Guía Excéntrico Opcional AR-
19Bioabsorbible34R – Disponible en versiones, Peek o
BioComposite• Ancla para Revisiones, 3.7mm Bio-
SutureTak– Utilizar con la guía AR-1907 y – la Broca AR-1908 – Guía Excéntrica opcional AR-1909R Caja de Esterilizacion con instrumentos
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2.4 mm Bio-SutureTak
• Pre-cargados con una sutura FiberWire#2 azul• PLLA material bio-absorbible• Ojal de Sutura es polyester trenzado encerrado
por PLLA• Reduce el volumen de PLLA implantado• Encajar mas anclas en menos espacio• Aumentar la cantidad de puntos de fijación• Tiene la misma fuerza en hueso sano
2.4 mm 3.0 mm 3.7 mm
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Nuevos Materiales
BioCompositey
PEEK
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BioComposite Para HombroComposicion de Las Anclas de BioComposite de Arthrex:
85% PLA y
15% Fosfato Tricálcico – Beta (β- TCP)
– PLA es un polímero bioabsorvible ya aceptada en la comunidad de cirugía ortopédica y tiene muchísima documentación clínica comprobando la seguridad del material
– Fosfato Tricálico Beta (β-TCP) es seguro y según publicaciones de estudios clínicos tiene un potencial excelente para aplicaciones ortopédicas
– La pronta formación de hueso puede ser atribuida a las favorables propiedades osteoconductoras y bioabsorbibles encontradas en β-TCP.
– Según estudios de laboratorio se demuestra que el agregado de β-TCP a la composición de anclas Arthrex (con diferencia de otras marcas) no afecta la fuerza mecánica durante las primeras 12 semanas de su degradación.
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BioComposite Para Hombro• El Principio de la reparación glenohumeral requiere que el implante
mantenga su fuerza y que limite la formación de separaciones por un periodo de por lo menos las primeras 12 semanas del ciclo de curación posoperatoria del paciente
• Muchas empresas que venden anclas de biocompuestos utilizan la misma composición en sus anclas para uso en la glenoides que utilizan en sus tornillos de LCA
• Estas Empresas hacen marketing sobre la rapidez de su incorporación (como Mitek por ejemplo)
• Sin embargo, aunque estos materiales puedan tener aplicabilidad aceptable para los tornillos de interferencia mas grandes, en aplicaciones glenohumerales con pequeñas anclas este material – Corre el riesgo de degradarse precozmente, – Debilitando las propiedades mecánicas del implante
• Posiblemente Comprometiendo la Fijación• Posiblemente permitiendo que se formen separaciones entre
tejido reducido y hueso
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Fuerza MecánicaPorcentaje de Pérdida de Fuerza Mecánica después de 12 Semanas de Degradación
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BioComposite: Nuevas Opciones
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BioComposite Para HombroResumen:
• Se utiliza los mismos métodos de inserción del implante aprovechando los instrumentales existentes
• Resultados positivos ya comprobados por la experiencia de cirujanos en EEUU y sin ninguna complicación
• Nuevo Material Optimo, combinado con diseños de implante cuya fijación es mas que comprobada
• El embalaje actual solo puede llevar validación de esterilidad por un periodo de un año:– Pruebas adicionales serán realizadas para poder extender las fechas
de caducidad– Con eso en mente, Controlad bien vuestro inventario
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PEEK(Polyetheretherketone)
• No absorbible• Radiolucient• Biológicamente Inerte (No Provoca Respuesta
Inflamatoria)• Biológicamente Estable (Resiste Degradación)• Fuerza Mecánica Alta• Sin embargo tiene la Flexibilidad Parecida a la de hueso
cortical humano• Impacto clínico muy grande en el diseño de implantes
cervicales• Aplicabilidad Clínicamente Comprobada tras años de uso
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Introducir la guía y obturador a la margen le la glenoides
Liberar el labrum y establecer superficie ósea cruenta
Establecer Portales
Reparación de Bankart con Bio-SutureTak
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Insertar el ancla por la guía. Percutir el mango hasta que la línea laser este a ras de la superficie ósea
Recuperar una extremidad de sutura (la que se piensa pasar por el tejido) a través del portal antero superior
Taladrar hasta la broca choca con la guía. Sacar la broca
Dejando la guía posicionada sobre el orificio
Reparación de Bankart con Bio-SutureTak
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Utiliza el SutureLasso SD to para pasar el lazo nitinol a traves del labrum.
Recuperar el lazo por el portal antero superior
Cargar la sutura por el lazo y sacar los dos por el portal antero inferior
Atar el nudo (el nudo debe de quedarse en la parte externa del labrum).
Cortar las extremedades de sutura.
Reparación de Bankart con Bio-SutureTak
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PushLock for Glenoid
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¿Cual preferirías?¿O?
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Tecnica Sin Nudos Vs. Tecnica con Nudos
Typical glenoid anchor PushLock
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PushLock Suture Anchor
3.5mm PushLock – Glenoid or RCBio AR-1926BPEEK AR-1926PS
4.5mm PushLock –RC OnlyBio AR-1922BPEEK AR-1922PS
5.5mm PushLock –RC Back-Up OnlyBio AR-1924BPEEK AR-1924PS
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PushLock Para La Reparación de Inestabilidades Sin Nudos
3.5 mm PEEK PushLock
3.5mm Bio-PushLock
PEEK eyelet
Resistencia Alta contra la Tracción:
44.7 lbf en bloques simuladores de hueso sano
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Pushlock Nuevo 2.9mm
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Pushlock Nuevo 2.9mm• El nuevo Pushlock de 2.9mm es un tamaño optimo para
procedimientos de la articulación gelonohumeral– Ocupa menos espacio sin sacrificar la fuerza de fijación – Permite mas anclas por procedimiento lo cual resulta en
• Mas puntos de fijación• Mejor distribución de carga
• El tamaño del ojal también es mas pequeño y por consiguiente solo soportara dos cabos de sutura Fiberwire
• Soporta la misma variedad de configuraciones de puntos– Sin Nudo Punto Sencillo– Sin Nudo Punto Cinca Doble– Sin Nudo Punto Colchonero Horizontal
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Instrumentación PushLock
“Fishmouth” Spear
Step Drill for 3.5 mm PushLock
Offset Spear
Circumferential Teeth SpearSpade Tip Drill
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PushLock Metal Cannula
• AR-1926MC• Permite la colocación percutánea de
Pushlock de 3.5mm– SLAP Posterior– Acceso Directo a la posición de las 5 horas de
Bankart
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¿PushLock – Como Funciona?
Preparar el orificio oseo
Parar inestabilida debe de taladrar (no punzar)
Enhebrar ojal distal con las dos extremedad
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¿PushLock – Como Funciona?
Insertar hasta que la punta del ancla llegue
en contacto con la boca del orificio
Revisar y Ajustar la Tensión
Percutir el botón del
mango hasta la segunda línea
laser distal este a ras de la superficie ósea
Cortar las extremidades de sutura a ras del hueso
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PushLock: Preguntas Comunes• ¿Sera que el ancla pinza la sutura en el ojal?
Antes Después
• Después de percutir el implante en hueso ¿No debe de quedarse el botón del percutor a ras de la superficie del extremo proximal del percutor
No. No quedara nunca a ras. Hay que fijarse el la línea laser y no en la posición del botón.
No. El cuerpo del angla no “Pinza” las suturas en el ojal. La fijación se logra de fricción e interferencia entre el implante y el orificio óseo
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¿Al insertar la punta del Pushlock, hay que parar la inserción?
Anchor body seated on bone
Perfect position!
Yes No tension increase
Anchor body not in
contact with bone
Anchor body proud
Additional insertion will force eyelet deeper
adding tensionNo
No. La línea laser es solo una indicación de la profundidad mínima de inserción. Es hasta mejor continuar con la inserción hasta que la punta del implante este en contacto con hueso
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Configuraciones de sutura para PushLock!
Sencillo Colchonero
Cincha Doble
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Punto Sencillo
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`
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Perla Pushlock• Perla para tensionar la
reparación:– Pasa la extremidad de la
sutura dando vuelta alrededor del dedo índice de cada mano
– Aprovecha los dedos pulgares como contrapresión hacia el mango mientras que tire (jale) la sutura FiberWires, sea individualmente o bien simultáneamente
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Cincha Doble
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Punto “Cincha”• Es una nueva técnica
que puede – Ayudar a distribuir la
presión al tejido– Reducir un posible
efecto de corte al tejido
– Crear un mejor “bumper” labral
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1
.
Técnica punto “Cincha”
Pasar Lazo de Nitinol por el labrum con SutureLasso™ SD Recuperar el lazo
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Técnica punto “Cincha”
• Doblar una sutura FiberWire y pasarla a taraves del lazo nitinol
• Retraer el lazo nitinol desde el mango del SutureLasso™ SD ubucado en el portal anteroinferior
• Traerlo hasta la boca del SutureLasso™ SD y
• Retraer el conjunto por el tejido
2
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3
Técnica punto “Cincha”
Utilizar Grasper KingFiser para recuperar los cabos extremos
Enhebrar los extremos de la sutura por el lazo de FiberWire
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Tirar de las extremedades, deslizando el lazo hacia la articulacion formando la cincha
Técnica punto “Cincha”4
Posicionar guía y perforar con la broca que corresponde
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Después de enhebrar los extremos de sutura por el ojal del implante, Insertar el Pushlock de forma normal y tirar de los cabos para apretar la cincha reduciendo así el labrum a la glenoides.
Técnica punto “Cincha”5
Cortar los extremos de sutura a ras del hueso
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Técnica punto “Cincha”6
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Técnica punto “Cincha”
• Aplicable tanto para
•Lesiones Bankart
•Lesiones de SLAP
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Técnica punto “Cincha”
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Fiberlink™--Cambios• La longitud del laso del Fiberlink se
ha extendido desde 1.5 pulgadas hasta 5 pulgadas
• El laso de 1.5 pulgadas dificultaba el paso de la sutura porque después de haber pasado el Fiberlink por el labrum y rescatado la sutura por la cánula, la unión (que es mas gruesa) no llegaba hasta el exterior de la cánula
• Al bajar el Pushlock por la cánula la unión del laso con la extremidad obligatoriamente tenia que pasar por el ojal del Pushlock a un ángulo muy oblicuo, dificultando así el libre paso.
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Fiberlink™--Cambios• Con este cambio, una vez la sutura
haya sido pasado a traves del labrum, la union del laso con la extremedad de la sutura ya queda fuera de la canula.
• Eso permite que la sutura pase libremente por el ojal del Pushlock a un angulo perpendicular.
• En fin: Una Cincha mas facil
• En la caja se puede destiguir entre esta version y la antigua porque la nueva en la etiqueta ya no hace referencia a un laso de 1.5 pulgadas
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Ventajas para el Cirujano:• Variedad de tamaños y materiales• Reparación de bajo perfil• Minimiza crepitación (hombro ruidoso)• Técnica “Sutura Primero” • Plicatura ilimitada• Multiples configuraciones de suturar• Tensión ajustable bajo visualización• Excelente “bumper” labral• Ancla canulada permite flujo de medula
ósea• Menos tiempo quirúrgico!
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SutureLasso SD• Características
Principales:
– D.E. pequeño causa menos lesión en el tejido
– Diámetro del vástago incrementado
– El lazo de nitinol flexible es avanzado con el pulgar
– Vástago 38% más rígido que la serie AR-4065
– Nueva punta en forma de diamante del alambre nitenol facilita su manejo
D.E. 2,3 mm
D.E. 1,8 mm
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SutureLasso SD• Utilizados para pasar sutura
– Por el labrum en lesiones • Bankart y • SLAP
• Para realizar Plicaturas Capsulares
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SutureSnare Características
• Pasador de Suturas Percutaneo
• La presión en la tapa despliega la punta
• El giro de la Tapa asegura & libera la punta distal
• La punta es ranurada para capturar la sutura & permitir el deslizamiento
- AR-4064
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Cánulas para Portales
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Top 10 Cánulas Artroscópicas
Item Descripcion % Uso
AR-6530 Twist-in cannula with no squirt cap, 8.25mm x 7cm 41%
AR-6550 Instrument cannula, 7mm x 7cm 15%
AR-6535 Twist-in cannula, 6mm x 7cm 12%
AR-6540 Twist-in cannula, 8.25mm x 9cm 10%
AR-6560 Crystal cannula, 5.75mm x 7cm 9%
AR-6562 Crystal cannula smooth, 5.75mm x 7cm 6%
AR-6570 Twist-in cannula w/ no squirt cap, 7mm x 7cm 4%
AR-6545 Twist-in cannula, 6mm x 9cm 2%
AR-6566Partially threaded cannula w/ no squirt cap, 8.25mm x 7cm 2%
AR-6565 Shoehorn cannula, 6mm x 9cm 1%
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Recuperadores de Sutura
y
Empujadores de nudo
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Penetrator II
• Ya no hay de los Penetradores originales• Las mismas opciones (recto y 15º para arriba)• Compartimento Distal permite que se deslice libremente la sutura al
retraerla. • Compartimento proximal en la mandíbula para poder sujetar firme la
sutura. Facilita pasos directos (pasos anterógrados),
Compartimento para sugetar la
Sutura
AR-2167-2 (15° up)AR-2167ST-2 (straight)
AR-2167 (15° up)AR-2167ST (recto)
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BirdBeak
BirdBeak EvolutionAR-11800E - 45º Up TipAR-11880E – Straight TipAR-11890E - 22º Up TipAR-11881E - 15° Up CurveAR-11892E - Banana Curve
BirdBeakAR-11800 - 45º Up TipAR-11880 – Straight TipAR-11890 - 22º Up Tip
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Recuperadores de sutura:
Recuperador de suturas/Sujetador de tejidos KingFisher™ AR-13970SR
Gancho de crochetAR-5008H
Recuperador de suturaAR-12540
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Empujanudos
Orificio único – AR-1299Orificio único ranurado – AR-1304
Empujador de nudo 6th Finger (disco blanco) – AR-1930S
D.I. mayor 6th Finger (disco azul) – AR-1931S (se muestra arriba)
Empujador de nudo CrabClaw – AR-12960 AR-1305
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Cortadores de sutura
Tijeras FiberWire – AR-11796
Punta cerrada, rectas – AR-12250
Punta abierta, escotadura izquierda – AR-11794L
![Page 94: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/94.jpg)
Wishbone Suture Cutter
• AR-12250W• Punta Cerrada- Se carga
desde arriba• Deja sobrando un cabo de
3 mm (Ideal)
Mandíbula Cerrada
Fácil de utilizar• Presionar botón para
abrir mandíbula • Cargar sutura FiberWire• Apretar mango hasta
sentir el “clic”• Avanzarlo deslizando
hasta llegar al nudo• Apretar mango para
cortar
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AC GraftRope• Un Sistema
Inteligente que incorpora – la fuerte fijación
mecánica de la Técnica TightRope y
– una fijación biológica de injerto
![Page 96: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/96.jpg)
AC GraftRope• AR-2258
– GraftRope– FiberLoop x 2– Aloinjerto o
Autoinjerto– Tornillo
deTenodesis• Cientos y cientos
de casos
![Page 97: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/97.jpg)
AC GraftRope• Indicaciones:
–Separaciones Acromioclaviculares•Agudas
–Tipo IV-VI y –Tipo III según la discreción del
cirujano•Crónicas
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AC GraftRope: Los Hechos
• Aloinjerto o Autoinjerto = semitendinosus, gracilis, o tibialis– Tamaño preferido (cuando
doblado el injerto) es 4.5 mm-5.5 mm y mas de 12 cm de largo
• Opciones de Tornillo: – PEEK = 5.5 mm x 8, 10, 12, y15
mm – Bio = 5.5 mm x 15 mm Sutura de Tensión
(más corta por motivos ilustrativos)
Sutura para Injerto
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AC GraftRope• 2 –Taladrar un orificio de
2.4 mm unicorticalmente en la clavicula normalmente unos 35 mm del extremo distal de la clavicula
• Taladrar un orificio de 6mm sobre el guia alambre. Remover la guia y la broca para dejar un orificio piloto
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AC GraftRope• 3 Colocar la guía del AC
TightRope® en el orificio piloto de la clavicula.
• Poner la guia de la coracoides en el borde inferior de la base de la coracoides.
• Taladrar una guía alambre a través el cortical inferior de la clavícula y a través de la coracoides.
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AC GraftRope• Utiliza una broca canulda de
6mm sobre la guía alambre y avanzar la broca por la clavícula y por la coracoides.– Dejar la broca– Sacar alambre
• Pasa alambre nititnol Suture Lasso SD a través de la canulación de la broca
• Sacar el laso a través del portal anterior• Remover la broca canulada y cargar el
lazo del alambre nitenol (modelo Lasso SD) con las extremidades (de tracción) de día sutura TigerWire
• Tira del alambre nítinol para traccionar la sutura a través de la clavícula y coracoides y llevar el lazo hasta que salga del portal anterior
![Page 103: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/103.jpg)
AC GraftRope• 9—Colocar Guia Nitinol de
1.1 mm a traves de los dos corticales de la clavicula
• Colocar tornilllo Tenodesis de 5.5 mm sobre el alambre guia e insertar el tornillo
• 10 –Cortar las extremedades del injerto que sobran
![Page 104: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/104.jpg)
AC GraftRope TestingLoad-to-Failure: Native Ligaments vs. Reconstructions
535
354
510
645
0
100
200
300
400
500
600
700
NativeLigament
Weaver-Dunn TightRope GraftRope
Lo
ad (
N)
GraftRope Displacement
9.6
7.0
4.2
8.1
5.4
2.72
3
4
5
6
7
8
9
10
Anterior Posterior Superior
Dis
pla
cem
ent (
mm
)
Native Ligaments
GraftRope Repair
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Novedades AC TightRope• Nuevo botón proximal
(redondo)– Diámetro Anterior: 6.5 mm– Nuevo Diámetro: 10 mm– Leve curva
• Mas anatómico• Distribuye Carga mas
eficazmente– Línea de orientación en
paralelo a la clavícula
![Page 106: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/106.jpg)
Instrumental Para Reparación AC• AR-2255CGS
– Para todas las técnicas de reconstrucción• AC TightRope, • AC GraftRope, • ACCR (Mazzocca)
![Page 107: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/107.jpg)
Tension Slide:Reparación de Biceps Distal
![Page 108: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/108.jpg)
Tension Slide• Técnica Única para un problema complejo• Una solución
– Sencilla– Reproducible– Biomecánicamente Estable– Utiliza instrumentales e implantes ya existentes
en el portafolio de productos de Arthrex
![Page 109: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/109.jpg)
Las Reparaciones de Biceps Distal Habitualmente, se atan botones
corticales al tendón una medida fija predeterminada
Problema Intrínseco:La tensión correcta difícilmente se acierta
O te queda cortoO te queda laxo
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Las Reparaciones de Biceps Distal • Con Las Técnicas Actuales
– Es difícil • Darle vuelta al botón cortical• Garantizar que haya tendón suficiente dentro
del orificio• Conseguir una reparación anatómica
– No hay compresión del injerto dentro del túnel• Puede afectar de forma negativa la calidad de la
curación• Puede perjudicar la fuerza biomecánica de la
reparación
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Sistema de Reparación del Biceps Distal con Implantes
Componentes:• #2 FiberLoop • Broca 3.2 mm con
punta tipo Spade• Insertador de Boton• Tornillo Tenodesis
PEEK 7x10mm• BicepsButton
AR-2260 (Kit)
![Page 112: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/112.jpg)
Tension Slide
Sistema de Pulley: Se Ve como se desliza el tendón para quedarse después en una posición ideal
![Page 113: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/113.jpg)
Tension Slide: La Técnica
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Tension Slide: La Técnica
![Page 115: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/115.jpg)
![Page 116: Inestabilidad st naples 2009 (af)](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/556cb5acd8b42ab70c8b4ea7/html5/thumbnails/116.jpg)
¿Preguntas?
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Gracias