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Departamento Cirugía
FundamentosFundamentosFundamentos Fundamentos de Cirugíade Cirugía
Curso 2008-09
Prof. Dr. Prof. Dr. M GarcíaM García CaballeroCaballeroM. GarcíaM. García--CaballeroCaballero
I f ió l é ti Infección general séptica. Sepsis: etiología clínica tratamiento Sepsis: etiología, clínica, tratamiento
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Infección generalInfección generalPaso de microorganismos o sus toxinas a la circula-ción sanguínea (bacteriemia, fungemia)
Sepsis
Sepsis graveSepsis grave
Shock séptico
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BacteriemiaBacteriemia
Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en sangre, detectada mediante hemocultivodetectada mediante hemocultivo
Fungemia es un concepto análogo, referido a hongos g p g g
Septicemia ha sido utilizado en la literatura médica como sinónimo tanto de bacteriemia como de sepsis grave, y
t d lt f j it lpuesto que puede resultar confuso es mejor evitarlo.
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Sepsis ó SRISSepsis ó SRIS
A partir de una conferencia de consenso celebrada en 1991, el término "sepsis" , ppasó a ser sinónimo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) debido a una infección
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis p
and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874.
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Sepsis = SRISSepsis = SRIS
SRIS se entiende la presencia de más de una de las siguientes alteraciones:g
- Temperatura >38 ºC o <36 ºC F i di 96/ i t- Frecuencia cardiaca >96/minuto
- Taquipnea, o una frecuencia respiratoria >20/minuto, o aqu p ea, o u a ecue c a esp ato a 0/ uto, ohiperventilación indicada por una PCO2 <32 mmHg Le cocitosis >12 000 cél las/ml le cocitopenia - Leucocitosis >12.000 células/ml, leucocitopenia <4000 células/ml, ó >10% formas inmaduras (cayados) en el recuento diferencial
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OTROS
BACTERIEMIATRAUMA
INFECCIONINFECCIONFUNGEMIA
SEPSISSEPSISINFECCIONINFECCION SIRSSIRSPARASITEMIAPARASITEMIA
VIRUS QUEMADURAVIRUS
OTROSPANCREATITIS
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Sepsis grave (Síndrome séptico)Sepsis grave (Síndrome séptico)
La sepsis asociada con• disfunción de uno o más órganos • disfunción de uno o más órganos,
• signos de hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental) ó
• hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o reducción >40 mmHg respecto a las cifras iniciales) reducción >40 mmHg respecto a las cifras iniciales)
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Shock sépticoShock séptico
Forma de sepsis grave definida como
• hipotensión que persiste a pesar de la reposición d d d fl id j t adecuada de fluidos, junto con
• signos de hipo-perfusión o disfunción orgánica
que no es atribuible a procesos distintos a la sepsissepsis
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Infección generalInfección generalPaso de microorganismos o sus toxinas a la circulación sanguínea
Sepsis
Sepsis graveSepsis grave
Shock séptico
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Sepsis: epidemiologíaSepsis: epidemiología
Frecuencia sepsis ha por-Diagnóstico y tratamiento agresivosDiagnóstico y tratamiento agresivos-Envejecimiento y corticoides
i i UCI- ingreso y permanencia en UCI-Enfermedades Crónicas asociadas-Prolongación cirugía-Uso inadecuado antibióticosUso inadecuado antibióticos-Cepas bacterianas resistentes
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INCIDENCIA en EuropaINCIDENCIA en Europa• Nº pacientes con sepsis/año: 400 000 - 500 000 (80 000 en N pacientes con sepsis/año: 400.000 500.000 (80.000 en
España)• Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x • Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x
100.000 habitantesI h it l i i 3 4 28 d • Ingresos hospitalarios x sepsis: 3,4 a 28 casos x cada 1000 ingresos
Incidencia de sepsis grave en Incidencia de sepsis grave en UCI polivalente: 3,5 a 7 %
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Sepsis: incidencia en EuropaSepsis: incidencia en Europa
M t lid dMortalidad-Sepsis 15%
-Sepsis grave 25%
Sh k é i 0%-Shock séptico 50%
FMO (3 ó ó ) 90%-FMO (3 ó mas órganos) 90%
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Sepsis: etiologíaSepsis: etiología
Gram+ / Gram y desconocido(30%)Gram+ / Gram –, y desconocido(30%)
• Hemocultivo + : 30-60% sepsis
60-80% shock séptico
(paso transitorio, baja concentración ó toxinas)
• G Extrahospitalario: E Coli S Aureus Epidermidis • G. Extrahospitalario: E Coli, S Aureus, Epidermidis,
• Nosocomial: S Epidermidis, Aureus (meticilina), Coli, Enterococos, Enterobacter, Pseudomona y Candidas
F i i i t i bd i l h id tét• Foco: urinario, respiratorio, abdominal, herida, catéter
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Sepsis: fisiopatologíaSepsis: fisiopatología
Morbi-mortalidad no es consecuencia de la infección
sino de la de la Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica a la infección
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Sepsis: fisiopatologíaPersonas sanas con sepsis meningocócicaPersonas sanas con sepsis meningocócicaAncianos con malnutrición y DiverticulitisPacientes con diabetes, IRC y neumonía
perin
mun
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el
Hip
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Días
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Sepsis: fisiopatologíaSepsis: fisiopatología
Activadores
– LPS (gram -) +LBP
– Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +)
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Sepsis: fisiopatología
E tí l l l
Sepsis: fisiopatología
Estímulos celularesM it /M óf M di d dó f it i–Monocito/Macrófago: Mediadores endógenos y fagocitosis
–PMN activados, enzimas lisosómicasPMN activados, enzimas lisosómicas
–Linfocitos T (IFNγ), B y NK
–Células endoteliales y fibroblastos, liberan prostanglandinas, tromboxano, NO, endotelinas y citokinas, moléculas de adhesión e integrinase integrinas
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Bacteria
LPS
Linfocito
+IFN+IFN+IFN+IFN+IL2+IL2+IL3+IL3-- IL4IL4
Macrófago
IL 1 TNFα IL 6
Célula endotelial
IL 1 TNFα IL 6
PAFProteasas IL-1PMN
ProteasasRadicales libresEicosanoides
ICAM, ELAM
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Sepsis: fisiopatología
Estímulos humorales
Sepsis: fisiopatología
Estímulos humorales Sistema de la coagulación– Sistema de la coagulación
– Sistema de la fibrinolisis
– Sistema de la quininas
– Sistema del complemento
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ENDOTOXINAENDOTOXINAPAFPAFLTBLTB
C3C3aa /C5/C5aa
ENDOTOXINAENDOTOXINA LTBLTB44LTCLTC44/D/D44/E/E44PGSPGS
TNFTNFααTxATxA22
Radicales Radicales libreslibres
ElastasaElastasa
libreslibres
ElastasaElastasa
ILIL--11
M ófM ófM ófM óf Lesión célula endotelialLesión célula endotelialMacrófagoMacrófagoMacrófagoMacrófago
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EFECTOS BIOLÓGICOSEFECTOS BIOLÓGICOS
Insuficiencia de la microcirculaciónVasodilatación y vasoconstricción de arteriolas y vénulasVasodilatación y vasoconstricción de arteriolas y vénulasCIDShunts periféricosMicroembolización agregados en arteriolas y lesión endoteliog g yAumento de la SvO2
Hi l t id iHiperlactacidemiaAnómalo comportamiento de la curva DO2/VO2
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AGRESION
RESPUESTA LOCALFase IFase ICitoquinas
Macrófagos Células endoteliales
Fase IFase I
endoteliales
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS Fase IIFase II
SIRSSIRS Fase IIIFase III
ENDOCRINO HEMATOLOGICO
CEREBRO HIGADO
CORAZÓN PULMON
INTESTINO METABOLICORIÑONRIÑON
CEREBRO HIGADO INTESTINO METABOLICO
SDMO/SFMOSDMO/SFMO
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Microorganismos
ToxinasToxinas
Monocitos/Macrófagos
Células endoteliales
Citokinas
Mediadores secundarios
Efectos miocárdicosFEV/distensibilidad
Efectos vasculares periféricosVaso-dilatación/constricciónFEV/distensibilidad
Dilatación ventricularVaso dilatación/constricción
Lesión endotelialAgregación leucocitos
Shock séptico ( RVP/TA,h Permeabilidad)
FMOFMO
MUERTE
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Sepsis: ClínicaSepsis: ClínicaNo es un cuadro clínico específico:-Infección loco-regional + Manifestaciones generales: Claro!Niñ i l hóli f G M Cl !-Niños, ancianos, alcohólicos y enf. Graves: Menos Claro !
Clínica mas frecuenteClínica mas frecuente-Fiebre / Escalofríos-Taquicardia / Taquipnea (muy precoz)
Mi l i ( l )-Mialgias (muslos)
-Cefaleas, alteraciones mentales (irritabilidad, confusión, letargia), ( g )
-Hipotermia (Gram-, ancianos, alcohólicos)
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Sepsis: ClínicaSepsis: ClínicaSignos cutáneosHipoperfusión o diátesis hemorrágicaIsquemia en púrpura fulminante (N meningitidis)Isquemia en púrpura fulminante (N meningitidis)Eritrodermia general con descamación (St pyogenes)Infecciones necrosantes partes blandas (anaerobios)
Ná ó it / di d l bd i lNáuseas y vómitos / diarrea, dolor abdominalHemorragia digestiva altaIctericia con alteración transaminasasDolor torácico y expectoración purulentaDolor torácico y expectoración purulentaOliguria
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Sepsis: ClínicaSepsis: Clínica
Sepsis sepsis grave ó shock???Sepsis, sepsis grave ó shock???
SRIS GC RVP P bilid d SRIS GC RVP Permeabilidad y
Edema Pulmón Distensibilidad alveolar / Dificultad Edema Pulmón Distensibilidad alveolar / Dificultad
intercambio gases Distress Respiratorio Adulto
Acidosis metabólica Depresión miocárdica e
Insuficiencia cardiaca FMO