![Page 1: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/1.jpg)
IAM en malaltia multivàsTractar-ho tot?Agut o diferit?
Xavier Millán ÁlvarezHospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
Sessions d’actualització en Cardiologia. 8 de maig de 2017
![Page 2: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/2.jpg)
No cal ni convé tractar-ho tot durantl’ACTP primària,
només la lesió responsable
- 1ª Part -
![Page 3: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/3.jpg)
INTRODUCCIÓ
• El 40% dels pacients amb IAMEST tenen
malaltia multivàs1
• Aquests pacients tenen pitjor pronòstic2
• Mortalitat (x2)
1Goldstein JA et al. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction.N Engl J Med. 2000;343:915-22.
2Sorajja P et al. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes inpatients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction.Eur Heart J. 2007;28:1709-16.
![Page 4: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/4.jpg)
INTRODUCCIÓ
• El seu tractament és controvertit
PCI of a non-infarct artery at the time of primary PCI in patients without
hemodynamic compromise is notindicated
PCI of a non-infarct artery may be considered in selected patients with
STEMI and multivessel disease who are hemodinamically stable, either at thetime of primary PCI or as a planned
staged procedure
ESC 2014
![Page 5: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/5.jpg)
INTRODUCCIÓ
• El seu tractament és controvertit
ESC 2014
NIVELLS D’EVIDÈNCIA CIENTÍFICA SEGONS LES ÚLTIMES GUIES
(Bruno, Serra et al. Abril 2017)1A SEMPRE S’HA FET AIXÍ
2 A MI M’AGRADA AIXÍ
2A HE OBSERVAT QUE AIXÍ VA BÉ
2B MAI HE TINGUT CAP PROBLEMA
3A TU FES-HO…QUE NO PASSA RES
3B TU PROVA-HO…A VEURE QUÈ PASSA
4 NO HI HA COLLONS!
NIVELLS D’EVIDÈNCIA CIENTÍFICA SEGONS LES ÚLTIMES GUIES
(Bruno, Serra et al. Abril 2017)
1A SEMPRE S’HA FET AIXÍ
2 A MI M’AGRADA AIXÍ
2A HE OBSERVAT QUE AIXÍ VA BÉ
2B MAI HE TINGUT CAP PROBLEMA
3A TU FES-HO…QUE NO PASSA RES
3B TU PROVA-HO…A VEURE QUÈ PASSA
4 NO HI HA COLLONS!
![Page 6: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/6.jpg)
OPCIONS DE TRACTAMENT
Pacient amb IAMEST i malaltia multivàs
Revascularització completa(angiografia/FFR)
Revascularització noméslesió responsable
ICP 2n temps(ingrés actual o a l’alta)
Test isquèmia
ICP 2n temps(si isquèmia)
ICP 2n temps(si símptomes)
Tractament mèdicoptimitzat
![Page 7: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/7.jpg)
Només lesió responsable vs Revascularització multivàs durant ACTP 1ª
• 2201 pacients amb IAMEST i malaltia multivàs
• Només lesió responsable (n=1984)
• Revascularització multivàs durant ACTP 1ª (n=217)
• Objectiu primari: mortalitat a 90 dies
Toma M et al. EHJ 2010;31:1701-07
![Page 8: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/8.jpg)
Només lesió responsable vs Revascularització multivàs durant ACTP 1ª
La revascularització multivàs és factor independent de mortalitat
(HR=2,4; IC: 1,5-3,8; p<0.001)
![Page 9: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/9.jpg)
Revascularització completa: immediata vs diferida
• 668 pacients amb IAMEST-MMV sotmesos a revascularització completa
• “1-temps” ICP (n=275)
• Lesions no culpables en ICP diferit (n=393)
• Objectiu primari: MACE als 12 mesos
![Page 10: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/10.jpg)
Revascularització completa: immediata vs diferida
![Page 11: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/11.jpg)
Només lesió responsable vs Revascularització multivàs
• 4025 pacients amb IAMEST. 4 grups “propensity-matched”
• Només lesió responsable
• Revascularització multivàs durant ACTP 1ª
• Revascularització multivàs durant l’ingrés
• Revascularització multivàs <60 dies
• Objectius: mortalitat hospitalària, 12 i 24 mesos
Hannan EL et al. JACC Interventions 2010:22-31
![Page 12: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/12.jpg)
Només lesió responsable vs revascularització multivàs durant ACTP 1ª
Menor mortalitat en pacients amb IAMEST a qui es tracta només la lesió responsable
![Page 13: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/13.jpg)
Només lesió responsable vs Revascularització multivàs durant l’ingrés
La mortalitat s’iguala quan la revascularitzaciómultivàs es produeix en un segon temps
![Page 14: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/14.jpg)
Només lesió responsable vs Revascularització multivàs a l’alta (<60 dies)
La revascularització multivàs pot ser beneficiosa…
![Page 15: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/15.jpg)
Inconvenients de la revascularitzaciómultivàs durant l’ACTP 1ª
• La severitat de les lesions “no-responsables” pot
estar sobrestimada
• Complicacions del procediment poden derivar en
pitjor pronòstic
• no-reflow
• trombosi aguda de l’stent
• disseccions coronàries…
• Risc incrementat de nefropatia per contrast
![Page 16: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/16.jpg)
Inconvenients de la revascularitzaciómultivàs durant l’ACTP 1ª
• La severitat de les lesions “no-responsables”
pot estar sobrestimada
• Complicacions del procediment poden derivar en
pitjor pronòstic
• no-reflow
• trombosi aguda de l’stent
• disseccions coronàries…
• Risc incrementat de nefropatia per contrast
![Page 17: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/17.jpg)
Supraestimació de severitat de lesionsno culpables
Hanratty et al. JACC 2002;5:911-916
21% d’estenosis significatives passaren a ser < 50% durant el seguiment
• Variabilitat interobservador
• Espasme coronari present durant l’IAM
![Page 18: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/18.jpg)
Supraestimació de severitat de lesionsno culpables
Dambrink JH et al. Non-culprit lesions detected during primary PCI: treat invasively or follow the guidelines? Eurointervention 2010;5:968–75.
40% dels pacients aleatoritzats a FFR no van mostrar isquèmia durant angiografia de control
• 121 pacients amb IAMEST i malaltia multivàs aleatoritzats 2:1
• Revascularització guiada per FFR (2n temps)
• Tractament mèdic conservador
• Objectius: FEVE, MACE als 6 mesos….però més important:
![Page 19: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/19.jpg)
Podem refiar-nos de l’FFR durant IAMEST??
• 101 pacients amb IAM
• Avaluació de 112 lesions no-culpables per FFR, post ACTP 1ª
• Angiografia de control (i FFR) als 35 ± 4 dies
• Objectius secundaris: FEVE, QCA, TIMI, cTFC, IMR
Ntalianis A et al. JACC Cardovasc Inter. 2010;3(12):1274-81
![Page 20: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/20.jpg)
Podem refiar-nos de l’FFR durant IAMEST??
FFR és un mètode fiable per valorar la significació de les lesions durant la fase aguda del IAM
![Page 21: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/21.jpg)
Inconvenients de la revascularitzaciómultivàs durant l’ACTP 1ª
• La severitat de les lesions “no-responsables” pot
estar sobrestimada
• Complicacions del procediment poden derivar
en pitjor pronòstic
• no-reflow
• trombosi aguda de l’stent
• disseccions coronàries…
• Risc incrementat de nefropatia per contrast
![Page 22: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/22.jpg)
Complicacions del tractament de lesionsno culpables durant l’ACTP 1ª
![Page 23: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/23.jpg)
Inconvenients de la revascularitzaciómultivàs durant l’ACTP 1ª
• La severitat de les lesions “no-responsables” pot
estar supraestimada
• Complicacions del procediment poden derivar en
pitjor pronòstic
• no-reflow
• trombosi aguda de l’stent
• disseccions coronàries…
• Risc incrementat de nefropatia per contrast
![Page 24: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/24.jpg)
Augment del risc de nefropatia per contrast
Narula A et al. European Heart Jounal2014;35(23):1533-40
• 471 pacient amb NIC
• 2489 pacients sense NIC
• “Propensity-match”: 338 pacients a cada grup
• Objectius: MACE (mortalitat, TVR o ictus) NACE
(sagnat) a 30 dies i 3 anys
Nefropatia Induida per Contrast (NIC):
augment de creatinina >0.5mg/dl o 25% 48h post contrast
![Page 25: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/25.jpg)
Augment del risc de nefropatia per contrast
Clinical predictor Hazard ratio (95% confidenceinterval) P-value
![Page 26: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/26.jpg)
Augment del risc de nefropatia per contrast
![Page 27: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/27.jpg)
No cal ni convé tractar-ho tot durantl’ACTP primària,
només la lesió responsable
- 2ª Part -
![Page 28: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/28.jpg)
La nova evidència
![Page 29: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/29.jpg)
PRAMI
![Page 30: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/30.jpg)
PRAMI
Punts febles:
• Aleatorització després de l’ACTP 1ª (biaix de selecció)
• Test d’isquèmia en només 30% de pacients del grup
“només culprit” (pacients infratractats)
![Page 31: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/31.jpg)
CVLPRIT Trial
21%
10%
![Page 32: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/32.jpg)
CVLPRIT Trial
![Page 33: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/33.jpg)
CVLPRIT Trial
Punts febles:
• “Només” 297 pacients, inclosos durant 7 anys
• No FFR per valorar significació de les lesions
• Revascularització completa: 36% en segon temps
• Al grup “només culprit”, no es va realitzar test
d’isquèmia (pacients infratractats?)
![Page 34: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/34.jpg)
DANAMI-3
![Page 35: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/35.jpg)
DANAMI-3
![Page 36: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/36.jpg)
DANAMI-3
Punts febles:
• Aleatorització després de l’ACTP 1ª (biaix de selecció)
• Revascularització completa en un 2n temps (mediana: 2 dies)
• 31% de pacients aleatoritzats a revascularització completa no la
van rebre per FFR > 0,80
![Page 37: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/37.jpg)
PRAGUE 13
Sense diferències als objectius“durs” o rehospitalitzacions
![Page 38: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/38.jpg)
Resum d’estudis aleatoritzats
![Page 39: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/39.jpg)
Conclusions• El tractament de l’IAM amb malaltia multivàs és controvertit
• Recents estudis aleatoritzats suggereixen que revascularitzar
les lesions “no responsables” podria ser beneficiós
• Aquests estudis tenen limitacions importants: el tractament
dels pacients “control” és subòptim
• Cal més evidència per poder-la aconsellar (Compare Acute,
Complete…)
• en quins pacients?
• en quin moment ??
![Page 40: IAM en malaltia multivàs...IAM en malaltia multivàs Tractar-ho tot? Agut o diferit? Xavier Mill á n Álvarez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Sessions d’actualització](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062416/61223d68c5998a303e089100/html5/thumbnails/40.jpg)
Conclusions
• Fins aleshores, és preferible revascularitzar només la lesió
responsable i valorar de forma diferida (test d’isquèmia) el
tractament de la resta de lesions
Special thanksto:
Estefania i Carlos