I CONGRESO INTERNACIONAL
DOCENTE DE REHABILITACIÓN FÍSICA
Y RESPIRATORIA
I CONGRESO INTERNACIONAL DOCENTE DE
REHABILITACIÓN FÍSICA Y RESPIRATORIA
30 de noviembre, 1° y 2 de diciembre de 2016
Lic. Nicolás G. Roux
Especialista en Cuidados Respiratorios. SATI
Jefe Sección Rehabilitación y Cuidados Respiratorios Hospital Italiano
ExDirector CKPC. SATI
AARC Fellow 2014
Destete y Rehabilitación
Revisar la importancia de una PRE a tiempo
Repaso de los métodos descriptos para una PRE
Revisión de los mecanismos causantes de la falla
en la desvinculación y sus consecuencias.
Objetivos
UTI medico-coronaria
CONTROL (médicos) INTERVENCIÓN (fisioterapeutas)
151 149
* Tratamiento usual por el médico a cargo.
* No PRE diaria establecida.
* Decisiones de tipo de destete, alta o
derivación a cargo del médico
* Evaluación diaria de la función
respiratoria. (PaFio2 200, PEEP 5, reflejo tusígeno,
RSBI 105, no vasopresores)
* PRE establecida
* Notificación al médico en caso de éxito
de la PRE.
“Con sólo el criterio clínico, los médicos no lograron predecir si el paciente
estaba listo para salir del respirador. Valor predictivo positivo 50% y valor
predictivo negativo 67%”
↓ WT - ↓ MVT - ↓ Comp - ↓Cost
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
OVERALL COPD ARDS ARF
Days MV
Weaning
Time spent in weaning, overall: 40 – 50 %
Dentro de los diferentes métodos descriptos
para la PRE…
¿Realmente es lo mismo utilizar un método
que otro?
Prueba de Respiración Espontánea
Escenarios
A. IOT programada B. IOT de urgencia
Programada (Qx)
Valoración de aptitud ventilatoria
Extubación
Recuperación
Sala de internación
Escenario A
Falla ventilatoria
Valoración de aptitud ventilatoria
¿PRE?
¿Extubación?
Escenario B
40-50% del tiempo
Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
Thille, Curr Opin Crit Care 2013, 19:57-64
Esteban, JAMA 2002; 287:345–355.
u$s 2.000 / $20.000
AVMP 6% 37% ($)
Problema
PRE
Problema
SIMV / PSV / PAV+ / Smart Care /
Tubo “T” / ATC / CPAP / ASV
?
Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
Thille, Curr Opin Crit Care 2013, 19:57-64
1. ¿SIMV?
2. CPAP
3. CPAP + PS
4. Tubo “T”
5. ATC: compensación automática de tubo. Intenta compensar la R del TET. Sería tan eficiente como TT o bajos niveles de PSV
6. PAV+: modo espontáneo con un ajuste variable del soporte de acuerdo al esfuerzo del pte. Sería igual a TT y PSV
7. ASV (Adaptative Suppport Ventilation ) o SmartCare: Modos automáticos servo controlados, guiados por software.
En unidades con alta relación prof/pte serían iguales de efectivos que TT y PSV
Métodos para una PRE
¿Qué dice la literatura?
Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support
during weaning from mechanical ventilation. PSV – TT - SIMVL Brochard, A Rauss, S Benito, G Conti, J Mancebo, N Rekik, A Gasparetto, and F Lemaire
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol.150, No. 4 (1994), pp. 896-903
PSV – TT – SIMV – TT int
Effect of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of Attempts to
Discontinue Mechanical VentilationANDRÉS ESTEBAN, INMACULADA ALÍA, MARTIN J. TOBIN, ANSELMO GIL, FEDERICO
GORDO, INMACULADA VALLVERDÚ, LLUIS BLANCH, ALFONSO BONET, ANTONIA VÁZQUEZ, RAUL de
PABLO, ANTONIO TORRES, MIGUEL A. de la CAL, and SANTIAGO MACÍAS for the Spanish Lung
Failure Collaborative Group*
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 159, No. 2 (1999), pp. 512-518.
120´vs 30´
PAV+ vs PSV vs TT
¿Qué dice la literatura?
Problema
¿Tubo ”T” = PSV?
¿En todos los pacientes?
¿Cuál elijo?
Es relativo…
Disfunción Cardíaca
Problema
MAP: (PIP-PEEP) x (Ti/Te) + PEEP
Presión Positiva
RV = P media aórtica – P media VD / Res vascular
MAP: (PIP-PEEP) x (Ti/Te) + PEEP
¿Tubo”T” / CPAP / CPAP+PS / PS?
Ptes añosos
Balance +
Ant. de Falla cardíaca
Presión PositivaTubo “T” o PS sin PEEP
Problema
Proceso de desvinculación
Fallará 10-20%
Mortalidad 25-50%
Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
Thille, Curr Opin Crit Care 2013, 19:57-64
SINO
Conclusiones
Métodos descriptos para la PRE
¿Realmente es lo mismo utilizar un método que otro?
Proceso de desvinculación
¿Pero qué sucede cuándo los
pacientes fallan repatidamente o ni
siquiera logran iniciar una PRE?
Problema
El “weaning” tiende a retrasarse!
Baja relación médico/pte / enfermero/pte.
Ptes críticos e inestables, menos atención a los estables: “destetables”.
En general las actualizaciones profesionales llegan tarde…
Problema
Weaning SIMPLE: ~69% de los pacientes con una mortalidad UTI del ~5% y
del ~12% en el htal.
Pacientes que logran la liberación de la VM y la extubación en el primer
intento y sin complicaciones.
Weaning PROLONGADO
Pacientes que fracasan al menos en tres intentos de PRE y requieren más
de 7 días desde el primer intento.
Weaning DIFÍCIL:
Pacientes que necesitan de hasta tres intentos de PRE para lograr la
liberación en menos de 7 días.
Difícil + Prolongado = ~31% con una mortalidad en UT ~25%
¿por qué?
Clasificación de acuerdo al tiempo de weaning (Brochard)
Factores de causa reversible relacionados con la falla en la desvinculación
1. Ventilatorios.
2. Cardíacos.
3. Neuromusculares.
4. Debilidad adquirida (ICUAW).
5. Emocionales.
6. Metabólicos y Endocrinos.
7. Nutricionales.
Factores de causa reversible relacionados con la falla en la
desvinculación
1. Ventilatorios.
2. Cardíacos.
3. Neuromusculares.
4. Debilidad Adquirida (ICUAW).
5. Emocionales.
6. Metabólicos y Endocrinos.
7. Nutricionales.
Fisiopatología de la falla
1. Factores Ventilatorios
1. Inadecuada programación del ventilador.
Mala sensibilidad.
Flujo inspiratorio insuficiente o bajo rise time.
Presencia inadvertida de asincronías .
Presencia de auto peep (PEEPi).
2. Aumento de la elastancia.
Neumonía.
Atelectasia.
NTX.
EP de origen o no cardiaco.
3. Aumento de la resistencia.
Hiperinsuflación dinámica.
Bronco espasmo.
TET.
WOB
Pimáx / Pemáx
Fr/Vt
Pico Flujo
Manovacuómetro: Pimáx Pemáx
Ventilómetro: VM, Vt Peak Flowmeter: PFT, PFS
Monitor de MP: Pes, PTP, Pab
Sensor de Flujo: Vt, Ti,
Ti/Ttot, P01
1. Factores ventilatorios y Alteraciones en la Vía Aérea
VIDEO 1: granuloma pediculado
VIDEO 2: Colapso dinámico I
VIDEO 3: Colapso dinámico II
Factores de causa reversible relacionados con la falla en la
desvinculación
1. Ventilatorios.
2. Cardíacos.
3. Neuromusculares.
4. Debilidad Adquirida (ICUAW).
5. Emocionales.
6. Metabólicos y Endocrinos.
7. Nutricionales.
Fisiopatología de la falla
Factores que aumentan el trabajo cardíaco:
Presencia PEEPi.
Aumento de la demanda metabólica debido al proceso de weaning.
La no resolución de la enfermedad de base.
Aumento del lactato sérico y disminución SVO2
2. Factores Cardiovasculares
Factores que aumentan el trabajo cardíaco:
Presencia PEEPi.
Aumento de la demanda metabólica debido al proceso de weaning.
La no resolución de la enfermedad de base. Aumento del lactato sérico y disminución SVO2
Aumento del WOB, HTA, esfuerzo espiratorio, Balances (+)
Presión Positiva en EAP
Presión Positiva
Intra-torácica
↓ Retorno Venoso ↓ Gradiente
VI – Arterias Intra Tx
Abolisión del swing
negativo Intra Tx
↓ Post-Carga VI↓ Pre-Carga VD
Redistribución
Volumen Intra Tx
Mejoría Cardíaca
↑ O2 Arterial ↓ WOB
10 -12
cmH20
Factores de causa reversible relacionados con la falla en la
desvinculación
1. Ventilatorios.
2. Cardíacos.
3. Neuromusculares.
4. Debilidad Adquirida (ICUAW).
5. Emocionales.
6. Metabólicos y Endocrinos.
7. Nutricionales.
Fisiopatología de la falla
3. Factores Neuromusculares
Generación de la señal (SNC)
Transmisión de la señal (SNC – SNP)
Efectores
Depresión del SNC.
Completa o parcial: encefalitis, ACV.
Alcalosis metabólica.
Trastornos periféricos.
Síndrome de Guilllain Barré.
Miastenia gravis.
Enfermedad de la motoneurona.
Alt. Centro ventilatorio.
Aumento de la carga resistiva.
Disv. carga / resistencia.
Debilidad muscular (aislada).
Presión de oclusión a los 100 ms (P01)
Interrupción diaria de la sedación.
3. Factores Neuromusculares
VIDEO 4 VIDEO 5
Factores de causa reversible relacionados con la falla en la
desvinculación
1. Ventilatorios.
2. Cardíacos.
3. Neuromusculares.
4. Debilidad Adquirida (ICUAW).
5. Emocionales.
6. Metabólicos y Endocrinos.
7. Nutricionales.
Fisiopatología de la falla
Términos utilizados para denominar los trastornos
neuromusculares del paciente crítico
La debilidad muscular ocurre entre un 25% al 60% Ptes. que recobran su conciencia luego
de 1 semana de VM.
Los rangos van de la tetraparesia moderada a la tetraparesia severa.
Prolonga los días de VM y de destete.
En pacientes que recobraron su conciencia, la mortalidad es mayor con ICUAW que sin ella.
4. Debilidad Adquirida en el Paciente Crítico (ICUAW)
Medical Research Council
(MRC)
Electromiografía
(EMG)
Biopsia muscular
(BM)
Simétrica - Bilateral - Proximal
4. Debilidad Adquirida en el Paciente Crítico (ICUAW)
Control Immobilized
Tendon
Myofibril
EVALUACIÓN
Al cese de la sedación
A Las 24 horasde la 1° evaluación Al Alta
MOVIMIENTOS DERECHA IZQUIERDA
ABEDUCCION DE BRAZO 3 2
FLEXION DE ANTEBRAZO 2 1
EXTENSION DE MUÑECA 2 2
FLEXION DE CADERA 4 4
EXTENSION DE RODILLA 2 2
DORSIFLEXION DEL PIE 3 2
TOTAL 16 13
0: Contracción no visible.
1: Contracción visible pero no hay movimiento.
2: Movimiento pero no en contra de la gravedad.
3: Movimiento en contra de la gravedad en casi
toda la trayectoria.
4: Movimiento en contra la gravedad y
resistencia.
5: Normal.
RUUD P y cols “ Interobserver agrement in the assessment of Muscle strength and functional abilities in Guillain – Barre Syndrome MUSCLE & NERVE 14~1103-1109 1991 .
Medical Research Council Score (MRCS) de E.M.
29
P <0.05
P <0.01
4. Debilidad Adquirida en el Paciente Crítico (ICUAW)
Trasplante cardíaco
VIDEO 6
Rehabilitación y AVM
VIDEO 7 VIDEO 8
4. Debilidad Adquirida en el Paciente Crítico (ICUAW)
¿Una piscina en la UCI? Por Wes ElyThe Wall Street Journal, 17 de Junio de 2016
Recomendaciones:
• Movilización activa – pasiva y entrenamiento
muscular debe instaurarse precozmente.
• Colocar férulas, posicionar, mov. pasiva y
elongaciones musculares en ptes que no logran
contracción muscular espontánea.
• Utilizar EENM en ptes que no logran movimientos
voluntarios y tienen alto riesgo de desarrollar
Disfunción musculo-esquelética.
4. Debilidad Adquirida en el Paciente Crítico (ICUAW)
Factores de causa reversible relacionados con la falla en la
desvinculación
1. Ventilatorios.
2. Cardíacos.
3. Neuromusculares.
4. Debilidad Adquirida (ICUAW).
5. Emocionales.
6. Metabólicos y Endocrinos.
7. Nutricionales.
Fisiopatología de la falla
Delirio
Del 20 al 80 % de los pacientes.
Está asociado a AVM prolongada.
Predictor ind. de mortalidad hasta los 6 meses.
Benzodiazepinas (midazolam, lorazepam).
Dolor no tratado.
Inmovilización prolongada.
Anemia.
Sepsis.
Deprivación del sueño.
5. Factores emocionales: delirio, ansiedad y depresión
CAM - ICU
Vacaciones diarias de sedación.
5. Factores emocionales: delirio, ansiedad y depresión
Delirio: Perturbación de la conciencia caracterizada por un
inicio agudo y deterioro del
funcionamiento cognitivo de curso fluctuante, tal que la
habilidad del paciente para recibir, procesar, guardar o
recordar información está ostensiblemente comprometida.
El delirio se desarrolla en un periodo corto de tiempo (horas
a días), es usualmente reversible, y es consecuencia
directa de una condición médica, una intoxicación ó
abstinencia de sustancias, uso de medicamentos,
exposición a toxinas, o una combinación de los factores
citados.
Pensar en: inicio rápido, alteración en la atención,
nublamiento de la conciencia (confusión), usualmente
peor en la noche, curso fluctuante.
5. Factores emocionales: delirio, ansiedad y depresión
Valoración
CAM - ICU
Ansiedad y Depresión Prevalencia del 30 al 75%.
Recuerdos pueden durar años.
¿Cómo contrarrestar la aparición?
Facilitar la comunicación y el habla.
Aumentar el Ti y la PEEP.
Modo PSV.
Disminuir los ruidos, la luz a la noche y las actividades de enfermería.
Factores que favorecen la aparición
Interrupción del sueño.
Incapacidad de comunicarse.
Modo ventilatorio (AC o PSV).
Ruido ambiente.
Disnea.
5. Factores emocionales: delirio, ansiedad y depresión
Factores de causa reversible relacionados con la falla
en la desvinculación
1. Ventilatorios.
2. Cardíacos.
3. Neuromusculares.
4. Debilidad Adquirida (ICUAW).
5. Emocionales.
6. Metabólicos y Endocrinos.
7. Nutricionales.
Fisiopatología de la falla
Hipotiroidismo.
Debilidad.
6. Factores metabólicos
Hipofosfatemia (<1mg/dl)Insuficiencia respiratoria.Acidosis metabólica.Fallo cardíaco.
Hipomagnesemia (< 1.7 mEq/l)Debilidad muscular, parestesias.
Exceso de corticoides exógenos.Debilidad.
Factores de causa reversible relacionados con la falla en la
desvinculación
1. Ventilatorios.
2. Cardíacos.
3. Neuromusculares.
4. Debilidad Adquirida (ICUAW).
5. Emocionales.
6. Metabólicos y Endocrinos.
7. Nutricionales.
Fisiopatología de la falla
7. Factores nutricionales: obesidad y desnutrición
BMI > a 25.
↓ Compliance.
↑ Vol cierre / CPT.
↑ WOB.
> estadía en UTI pero
mismo tiempo de ARM.
BMI < a 20.
Hasta 40% de los ptes.
Depresión del centro resp.
Menor masa muscular.
> tiempo de weaning.
Disminuir las complicaciones.
Mejora la sobrevida.
Mejora la calidad de vida.
CONCLUSIONES
VentilatorioVentilatorio
Neuromuscular Nutricional
Endócrino
Emocional
I CONGRESO INTERNACIONAL
DOCENTE DE REHABILITACIÓN FÍSICA Y
RESPIRATORIA
I CONGRESO INTERNACIONAL DOCENTE DE
REHABILITACIÓN FÍSICA Y RESPIRATORIA
30 de noviembre, 1° y 2 de diciembre de 2016
Nicolás G. Roux
muchas gracias por la invitación