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HOSPITALUNIVERSITARIODEBADAJOZSERVICIODEUROLOGÍAPABLOANDRÉSPALACIOV.
HEMATURIA:DIAGNÓSTICOYMANEJO
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PORQUEPRESENTARESTETEMA?
Problemadesaludcomúnenlaprácticadiaria.Diferenciadeopinionesyactuaciones.Ausenciadeconsenso.Posiblessoluciones.
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CONTENIDOS
DEFINICIÓNETIOLOGÍADIAGNOSTICO,ACTUACIÓNEXAMENESCOMPLEMENTARIOSSEGUIMIENTO
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DEFINICIÓNDEHEMATURIA
Macroscópica:(simplevista)>100hematíes/campoMicroscópica:>3hematíes/campo.
1mldesangreporlitrodeorina,essuficiente.
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HEMATURIA:CLASIFICACIÓN
• Microhematuria:prevalencia:2,5-13%enhombresadultosymujerespostmenopaúsicas– Sedetectamalignidaden0,43-3,4%(5,7)
• Macrohematuria:prevalenciadel1-16%enpoblacióngeneral– Elriesgodeneoplasia:22%envarones>60años– 8%enmujeres>60años– Laprobabilidaddeenfermedadurológicagravees5vecesmayorconrespectoalamicrohematuria
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HEMATURIAURGENTE
Comoprincipiogeneral,porsimismalahematurianorepresentaundañoinminente.CriteriosdeUrgencia:– Asociadoatraumatismo– Coágulos– Anemia
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Hematuriapersistenteotransitoria
2‘421585pacientesdetodaslasedades
40%hematuriamicroscópica26,6%Persistente13,3%Transitoria
1000pacientesjóvenesHematuriatransitoria39%
Persistente16%.
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ETIOLOGÍA
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ETIOLOGÍA:CAUSASUROLÓGICAS
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ETIOLOGÍA:CAUSASNEFROLÓGICAS
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ETIOLOGÍA:OTRASCAUSAS
Alteracionesdelacoagulación(actividadprotrombina)tomadeanticoagulantes-antiagregantes.Medicamentos:nitrofurantoína,vitaminasgrupoB,rifampicina,cloroquina,ciclofosfamida.
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DIAGNÓSTICO1.Confirmarelmotivodeconsulta.• Microhematuriaasintomática
• Microhematuriasintomática
• Macrohematuria
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Tirasreactivas(Comburtest)
Puedendetectar1-2glóbulosrojos/campo(muysensibles)– Tasaelevadadefalsospositivos:– Semen:puedeserunacausadereacciónhem– Orinaalcalina,pH>9ocontaminaciónconagentesoxidantesusadosparaelaseoperineal.
– Presenciademioglobinuriaohemoglobinuria.
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PISTASENLAHISTORIACLÍNICA
Dolorlumbarunilateralirradiado
Cálculos
Coágulos
Ancianos,síndromemiccional
HBP
Disuria,piuria
Infección
Neovesical
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Infecciónrespiratoria.Resp.superior
Glomerulonefritispostinfecciosa
IgA
Antimembranabasal
Nefritisintersticial
Vasculitis
Antecedentes
Poliquistosisrenal
Nefropatíafamiliar
Anemiacélulasfalciformes
Desordendecoagulación(1)
EVITARELFACTORDECONFUSIÓN.Noexcluyeevaluación
urológica
Seguimiento:243pacientespor2
años.Causaurinariaenel81%deloscasos.
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HEMATURIADEORIGENNEFROLÓGICO
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ACANTOCITOS
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Proteinuria
• Tiendeasermayorenpacientesconhematuriaglomerular(másaúnsiesenformadealbuminuria)
• Sehaencontradoqueelratioalbumina-creatinina>0.59tieneunasensibilidadde97,1%parahematuriaglomerular.
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SOLICITUDDEESTUDIO
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FACTORESDERIESGOPARAMALIGNIDAD:
• Géneromasculino• Edad>35años• Tabaquismo• Exposiciónocupacional(pintores,trabajadoresdeplantasquímicas)• HISTORIADE:
– Hematuriamacroscópica– Síntomasirritativos– Infeccionesdetractourinariocrónicas– Radiaciónpélvica– Exposiciónaciclofosfamida– Exposiciónaácidoaristolóquico– Historiadeabusodeanalgésicos
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ACTUACIÓNENBASEALDIAGNÓSTICO
• Fiebre• Disuria• Leucocituria• Bacteriuria• Nitritos
Infección
cultivodeorinay
tratamiento
• Repetircultivo
• Análisisdeorina6semanas
Resolución
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ACTUACIÓNENBASEALDIAGNÓSTICO
EMBARAZADAS:REALIZARU.S.YENLOPOSIBLEEVITARMASEVALUACIONES
PACIENTESCONFACTORESDERIESGOPARAMALIGNIDAD:UROTACYEVALUACION
UROLÓGICA
COAGULOSVISIBLES
UROTCYREFERIRAUROLOGÍAPARAEVALUACIÓNURGENTE
FALLORENALOHALLAZGOSDESANGRADOGLOMERULAR:REFERIRANEFROLOGÍAHEMATURIA
MACROSCOPICA
SINSANGRADOGLOMERULAR,REALIZARUROTACYVALORACIÓNURÓLOGICA
SINCOAGULOS
F.RENALOSANGRADOGLOMERULAR:NEFRÓLOGO
NOSOSPECHADEINFECCIÓN
EMBARAZADAS:ECOGRAFÍA:DESCARTAROBSTRUCCIONOLITIASIS
HEMATURIAMICROSCOPICA
Protocolodeactuaciónenhematuria
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HEMATURIAPERSISTENTENOEXPLICADA:pensarenglomerulopatíaleveypredisposiciónalitiasis,particularmenteenpacientesjóvenes.
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ESTUDIOSDEIMAGEN(HEMATURIAMICROSCOPICA)
TACULTRASONIDORESONANCIAPIELOGRAFÍARETROGRADA
SERAM:H.U.LaPaz,Madrid/ES.
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• AUA• AmericancollegeofPhysicians• CUA• Canadianurologiconcologygroup,anbladdercancerCanada• BAUS• NationalInstituteforcarealhealthexcellence(NICE)• EAU• Otrasestudios:japoneses,holandeses,escoceses,suecos.
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• LaAUAyelcolegioamericanoderadiología:UROTCcomoestudioinicialparahematuriamicroscópicaasintomática(HMA)
• LaEAU:UROTCesútilencáncervesicalnomúsculoinvasivoparalaevaluacióndetumorespapilareseneltractourinario.
• LaCUA:laecografía.– TCesutilizadoencasosquesenecesitapruebasadicionalesonohansidoconcluyentes.
• CANADIANCONSENSUSDOCUMENT:– TCparapacientesconhematuriavisible.– PacientesconHMAsedecidaenbasealcasoclínico.
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• LaAUAyelcolegioamericanoderadiología:UROTCcomoestudioinicialparahematuriamicroscópicaasintomática(HMA)
• LaEAU:UROTCesútilencáncervesicalnomúsculoinvasivoparalaevaluacióndetumorespapilareseneltractourinario.
• LaCUA:laecografía.– TCesutilizadoencasosquesenecesitapruebasadicionalesonohansidoconcluyentes.
• CANADIANCONSENSUSDOCUMENT:– TCparapacientesconhematuriavisible.– PacientesconHMAsedecidaenbasealcasoclínico.
• HEMATURIAMICROSCOPICAASINTOMÁTICA:• ECO:PACIENTES<35AÑOS, <35AÑOSCONFACTORESDERIESGO,QUE HARÍA??• TAC:PACIENTES>35AÑOSYCON
FACTORESDERIESGO
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CISTOSCOPIA
• Hayconsensoenquelacistoscopiasedeberealizar,peronohayconsensoalestableceredades.
• AUA/CANADIANCONSENSUSSTATEMENT:Cistoscopiaparatodoslospacientes=o>35añosconhematuriamicroscópica.
• AUA:<35años:imagen+/-cistoscopiasegúncriteriomédico.– cistoscopiaobligatoriaentodoslospacientesconfactoresderiesgo.
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CISTOSCOPIA
• Hayconsensoenquelacistoscopiasedeberealizar,peronohayconsensoalestableceredades.
• AUA/CANADIANCONSENSUSSTATEMENT:Cistoscopiaparatodoslospacientes=o>35añosconhematuriamicroscópica.
• AUA:<35años:imagen+/-cistoscopiasegúncriteriomédico.– cistoscopiaobligatoriaentodoslospacientesconfactoresderiesgo.
PACIENTES>35AÑOSCONHEMATURIAMICROSCOPICAPACIENTESCONFACTORESDERIESGO(INDEP.DEEDAD)PACIENTESCONHEMATURIAMACROSCOPICA
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CITOLOGÍADEORINA
• Variedaddesensibilidadyespecificidad
• Puedecumpliralgúnrolenlospacientescondiagnósticoosospechadecarcinomainsitu,peronoenlahematuriamicroscópicaasintomática
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• Enatenciónprimariaexistebajaadherenciaalasguías:– Incertidumbresobrequiéneselcandidatoadecuadoparaevaluación
– Criteriosdeevaluaciónamplios.
• Apesardequetodoslospacientessesometieranaevaluación:S:50%E:84%yVPP:1,3%deteccióndeneoplasias.
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SEGUIMIENTOENPACIENTESCONHEMATURIA
Hematuriayaltoriesgodemalignidad(primerestudio
neg)
Análisisdeorinaanual.Dosanálisisconsecutivosnegativos,elseguimiento
puedeconcluir
Sihematuriamacroscópicanueva,deberepetirseuna
evaluacióncompleta
Sisignosdesangradoglomerular Evaluaciónnefrológica
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CONCLUSIONES
• Eldiagnósticodemicrohematuriaexigedestinarcuantiososrecursoseconómicosconrendimientodiagnósticoslimitados
• Existedificultadparaequilibrarlosriesgosybeneficiosdelaevaluacióndiagnóstica,enparteporlaausenciadeevidencianivelI.
• Lahematuriasuponeunretodiagnóstico• Laseleccióndepacientesenriesgoaportaelverdaderobeneficio,yequilibraeldiagnósticodepatologíasmásimportantes.
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BIBLIOGRAFIA
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6. BrianJLinder,EdwardJBass,HughMostafidandStephenA.Boorjian.Guidelineofguideline:asymptomaticmicroscopichaematuria.DeparmentofUrology,MayoClinic,Rochester,MN,USA,anddeparmetofUrology,RoyalSurreyCountyHospital.GuilfordSurrey,UK.BJUInternational2017.
7. D.RengifoyJ.CarballidoRodríguez.Protocolodeevaluacióndelahematuria.Medicine-ProgramadeFormaciónMédicaContinuadaAcreditado,2015-07-01,Volumen11,Número83,Páginas4992-4996,Copyright©2015.
8. Etiologyandevaluationofhematuriainadults.UptoDate2018.www.uptodate.com.