Download - HOJAS DE PRESENTACIÓN 1 PARTE
PRINCIPALES VARIABLES SOCIO DEMOGRÁFICAS DE LOS
PACIENTES ATENDIDOS EN EL PROGRAMA DE MALARIA GRUPO DE
PARASITOLOGÍA INS DURANTE EL PERIODO DE ENERO DE 2001 A
DICIEMBRE DE 2007
BEYRA ANDREA DEL PILAR POLO RIVAS
TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito parcial
Para optar al título de
BACTERIÓLOGA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA Bogotá, D. C.
(Junio de 2008)
NOTA DE ADVERTENCIA
Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos
en sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y
a la moral católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona
alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
DEDICATORIA
Agradezco a Dios y a la Virgen por las metas propuestas y alcanzadas durante estos
años.
A mis padres que han sido constantes y me han brindado el apoyo requerido para no
desfallecer frente a los obstáculos presentados en el camino, por los duros sacrificios
que muchas veces tuvieron que hacer para darme lo necesario, por sus consejos que
fueron una voz de aliento cada día y que sin ellos tal vez este sueño hecho realidad no
hubiese sido posible.
A mi hermana quien me acompaño en todo este proceso de aprendizaje.
RESUMEN
Introducción: la malaria es una enfermedad infecciosa, endémica en zonas
tropicales, causada por el parásito del género Plasmodium transmitido por la
hembra del mosquito Anopheles. Objetivo: describir las principales variables
sociodemográficas y epidemiológicas de los pacientes que acudieron para
diagnóstico de malaria al Grupo Parasitología-RNL del Instituto Nacional de
Salud, durante el período de enero de 2001 a diciembre de 2007 y analizar su
relación con la presencia o ausencia de la enfermedad. Metodología: se llevó a
cabo un estudio descriptivo, longitudinal retrospectivo para analizar los datos
obtenidos de las fichas epidemiológicas de los pacientes, empleando métodos
estadísticos como proporciones, porcentajes y frecuencias. Resultados: los
departamentos con mayor número de casos que acudieron para diagnóstico de
malaria en el periodo de tiempo estipulado fueron Meta, Guaviare, Vichada y
Chocó y los pacientes de sexo masculino fueron los más expuestos a adquirir la
enfermedad debido a la alta exposición laboral por la realización de oficios como
agricultura, biología y minería, de igual forma el rango de edad que predominó
en el análisis de las historias clínicas fue de 15 a 49 años, lo que se relaciona con
el concepto de edad productiva, en cuanto a la distribución de especies, la especie
predominante fue P. vivax seguida de P. falciparum y en un menor número
infección mixta y Plasmodium malariae. Un hallazgo significativo fue que sólo el
25% de los pacientes diagnosticados como positivos acudieron al examen de
control lo que indica que hay que fortalecer este aspecto. Conclusiones: los
resultados obtenidos pueden ser relacionados con la situación epidemiológica de
malaria en nuestro país y ser utilizados para la toma de decisiones que conlleven
al fortalecimiento del diagnóstico y a la reducción de los casos de malaria en
Colombia.
ABSTRACT
Introduction: Malaria is an infectious disease, endemic in tropical zones, caused by
the parasite of the species Plasmodium and transmitted by the female mosquito
Anopheles. Objective: to describe the main sociodemographic and epidemiologic
variations of the patients who went for malaria diagnosis to the Parasitology Group of
the National Institute of Health, during the period of January of 2001 to December of
2007 and to analyze its relation with the presence or absence of the disease.
Methodology: a descriptive, retrospective longitudinal study to analyze the collected
data from the patient’s epidemiological cards, employing statistical methods like
proportions, percentage and frequencies. Results: the departments with greater
number of cases than went for diagnosis of malaria in the period of stipulated time
were Meta, Guaviare, Vichada and Chocó and the patients of masculine sex were the
most exposed to acquire the disease due to their high exhibition of labor due to the
completion of occupations like Agriculture, Biology and Mining, at the same time,
the age rank that predominated in the analysis of clinical histories was of 15 to 49
years of age, which is related to the concept of productive age, as far as the
distribution of species, the predominant species was P. vivax followed by P.
falciparum, in a smaller number a mixed infection, and Plasmodium malariae. A
significant discovery was that only 25% of the patients diagnosed as positive assisted
to the control examination which indicates that this aspect should be reinforced.
Conclusions: the obtained results can be related to the epidemiologic situation of
malaria in our country and can be used in the decision making that entails to the
enforcement of such diagnosis and the reduction of the cases of malaria in Colombia.
vi
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer al Instituto Nacional de Salud-RNL por haberme permitido realizar
mi tesis de grado en está institución tan prestigiosa, a la Doctora Liliana Jazmín
Cortés Cortés referente del Programa de Malaria por su paciencia y colaboración
como Directora de la tesis. A la Doctora Olga Ospina del INS Grupo de
Parasitología-RNL quien me apoyó y me aconsejo durante todo el desarrollo de mi
tesis de grado y siempre estuvo presente para ayudarme. A la Doctora Diana Rojas
médico especialista del INS quien me brindó sus conocimientos y virtudes en la parte
epidemiológica del trabajo. Al grupo de parasitología del INS por acogerme durante
mi pasantía, y compartir sus conocimientos, los cuales fueron un gran apoyo para mí.
Al Doctor Hugo Díez de la Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Ciencias
Básicas, por haberme colaborado como coodirector de mi trabajo de grado, y
brindarme su apoyo para que la realización del trabajo fuese exitosa.
vii
TABLA DE CONTENIDO
1. Introducción 1
2. Marco teórico 2
2.1 Generalidades 6
2.2 Agente causal 7
2.3 Ciclo de vida 9
2.4 Manifestaciones clínicas y patología 14
2.5 Malaria no complicada 17
2.6 Malaria complicada 18
2.7 Inmunología 24
2.8 Diagnóstico 28
2.8.1 Examen microscópico 30
2.8.2 Gota gruesa 31
2.8.3 Extendido 33
2.8.4 Infección mixta 35
2.8.5 Pruebas de diagnóstico rápido 36
2.9 Tratamiento 39
2.9.1 Tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum
en las regiones Amazonía y Orinoquía
40
2.9.2 Tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada
en el resto del país
41
2.9.3 Tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada
en el embarazo
43
2.9.4 Tratamiento de la malaria por P.vivax en todo el país 43
2.9.5 Tratamiento de las recaídas 44
2.9.6 Tratamiento de la malaria por P.vivax en el embarazo 44
2.9.7 Tratamiento de la infección mixta no complicada 44
viii
2.9.8 Tratamiento de la malaria por P.malariae 46
2.9.9 Tratamiento de la malaria complicada 46
3. Justificación 48
3.1 Formulación del problema 48
3.2 Preguntas de investigación 48
3.3 Justificación de la investigación 49
4. Objetivos 52
4.1 Objetivo general 52
4.2 Objetivos específicos 52
5. Materiales y métodos 53
5.1 Diseño de la investigación 53
5.1.1 Población de estudio y muestra 53
5.1.2 Variables del estudio 54
5.2 Métodos 54
5.3 Recolección de la información 55
5.4 Análisis de la información 55
5.5 Aspectos éticos 55
6. Resultados y discusión 56
6.1 Análisis univariado 57
6.1.1 Número de casos positivos por año 57
6.1.2 Edad 58
6.1.3 Frecuencia de casos positivos por grupos de edad 59
6.1.4 Sexo 60
6.1.5 Positivos por sexo 62
6.1.6 Procedencia y positivos por país 62
6.1.7 Procedencia por departamento 64
6.1.8 Positivos por departamento 65
6.1.9 Procedencia por municipio 68
6.1.9.1 Meta 68
ix
6.1.9.2 Guaviare 70
6.1.9.3 Vichada 71
6.1.9.4 Chocó 72
6.1.9.5 Cundinamarca 74
6.1.10 Frecuencia de signos y síntomas 76
6.1.11 Frecuencia por especie 78
6.1.12 Frecuencia de diagnóstico y control 80
6.1.13 Frecuencia y número de casos positivos en gestantes 81
6.1.14 Frecuencia de actividad laboral 84
6.1.15 Frecuencia de consumo de antimaláricos 85
6.1.16 Relación de edad y sexo 86
6.1.17 Relación de sexo y especie 87
7. Conclusiones 89
8. Recomendaciones 91
9. Bibliografía
92
x
TABLA DE FIGURAS
Figura 1 Comportamiento de la malaria por especie parasitaria en
Colombia, 2007
6
Figura 2 Ciclo de vida de Plasmodium spp. 12
Figura 3 Casos positivos del total pacientes diagnosticados con
malaria en el INS Grupo de Parasitología-RNL en el periodo
enero de 2001 a diciembre de 2007.
56
Figura 4 Casos positivos en los años 2001 a 2007 de los pacientes
diagnosticados con malaria en el INS Grupo de
Parasitología-RNL en el periodo de enero de 2001 a
diciembre de 2007.
57
Figura 5 Distribución por grupos de edad de los consultantes para
diagnóstico de malaria en el INS Grupo de Parasitología-
RNL en el periodo de enero de 2001 a diciembre de 2007.
58
Figura 6 Número de casos positivos por grupos de edad, de los
pacientes diagnosticados en malaria en el INS Grupo de
Parasitología-RNL en el periodo de enero de 2001 a
diciembre de 2007.
59
Figura 7 Distribución de consultantes por sexo, para diagnóstico de
malaria en el INS Grupo de Parasitología-RNL en el periodo
de enero de 2001 a diciembre de 2007.
61
Figura 8 Proporción de casos positivos según sexo, de los pacientes
diagnosticados en malaria INS Grupo de parasitología-RNL
en el periodo de enero de 2001 a 2007.
62
Figura 9 Procedencia y número de casos positivos por país, de los
pacientes consultados y diagnosticados en el INS Grupo de
Parasitología-RNL, en el periodo enero de 2001 a diciembre
de 2007.
63
xi
Figura 10 Pacientes provenientes de los departamentos de Colombia
para ser diagnosticados en el INS Grupo de Parasitología-
RNL en el periodo enero de 2001 a diciembre de 2007.
65
Figura 11 Número de casos reportados por Departamento, en el Grupo
de Parasitología-RNL del INS enero de 2001 a diciembre de
2007.
66
Figura 12 Distribución de signos y síntomas de los pacientes
diagnosticados en el INS Grupo de Parasitología-RNL
durante enero de 2001 a diciembre de 2007.
77
Figura 13 Distribución de acuerdo a la especie Parasitaria, de los
pacientes consultados en el INS Grupo de Parasitología–
RNL, en el periodo enero de 2001 a diciembre de 2007.
79
Figura 14 Distribución en cuanto a Diagnóstico y Control, de los
pacientes atendidos en el INS Grupo de parasitología en el
periodo enero de 2001 a diciembre de 2007.
81
Figura 15 Distribución mujeres gestantes, en el INS Grupo de
parasitología - RNL, en el periodo enero de 2001 a 2007.
82
Figura 16 Distribución de mujeres positivas gestantes, en el INS Grupo
de parasitología - RNL, en el periodo enero de 2001 a 2007.
82
Figura 17 Distribución en lo que respecta al consumo de antimaláricos
de los consultantes al INS Grupo de parasitología-RNL
durante el periodo enero de 2001 a diciembre de 2007.
85
Figura 18 Relación de la población entre sexo y edad, de los
consultantes para diagnóstico de malaria en el INS Grupo de
Parasitología-RNL, durante el periodo enero de 2001 a
diciembre de 2007.
86
Figura 19 Relación entre sexo y especie, de los consultados en el INS
Grupo de Parasitología - RNL, en el periodo 2001- 2007.
87
xii
TABLA DE TABLAS
Tabla 1 Pruebas de diagnóstico rápido 37
Tabla 2 Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria
por P.falciparum no complicada en la región del pacífico
40
Tabla 3 Esquema de segunda línea para el tratamiento de la malaria
por P.falciparum no complicada en la región del pacífico
41
Tabla 4 Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria
por P.falciparum no complicada en el resto del país
41
Tabla 5 Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria
por P.falciparum no complicada en embarazadas
43
Tabla 6 Esquema de tratamiento de la malaria por P.vivax no
complicada
43
Tabla 7 Tratamiento de la malaria P.vivax en el embarazo 44
Tabla 8 Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria
mixta no complicada en la región pacífica
44
Tabla 9 Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria
mixta no complicada en el resto del país
45
Tabla 10 Esquema de tratamiento de la malaria por P.malariae en
todo el país
46
Tabla 11 Esquema de tratamiento de la malaria complicada 46
Tabla 12 Frecuencia de consultantes y positivos positividad para
malaria según el departamento de procedencia.
66
Tabla 13 Frecuencias por municipios del Meta, de los pacientes
diagnosticados en el Grupo de Parasitología - RNL del INS
2001 - 2007
68
Tabla 14 Frecuencia del Meta por grupos etarios 69
Tabla 15 Frecuencias por municipios del Guaviare, de los pacientes
diagnosticados en el Grupo de Parasitología - RNL del INS
70
xiii
2001 - 2007
Tabla 16 Frecuencia del Guaviare por grupos etarios 71
Tabla 17 Frecuencias por municipios del Vichada, de los pacientes
diagnosticados en el Grupo de Parasitología-RNL del INS,
2001 - 2007
71
Tabla 18 Frecuencia del Vichada por grupos etarios 72
Tabla 19 Frecuencias por municipios del Chocó, de los pacientes
diagnosticados en el Grupo de Parasitología-RNL del INS,
2001 - 2007
73
Tabla 20 Frecuencia del Chocó por grupos etarios 74
Tabla 21 Frecuencias por municipios de Cundinamarca, de los
pacientes diagnosticados en el Grupo de Parasitología - RNL
del INS, 2001 - 2007
75
Tabla 22 Frecuencia de Cundinamarca por grupos etarios 76
Tabla 23 Relación entre sexo y especie de los pacientes consultados
en el INS Grupo de Parasitología – RNL, enero de 2001 a
diciembre de 2007.
88
xiv
TABLA DE ANEXOS
Anexo 1
Formas parasitarias de :
• Plasmodium falciparum
• Plasmodium vivax
• Plasmodium malariae
• Plasmodium ovale
96
96
97
98
Anexo 2 Tabla 1. Características morfológicas de Plasmodium en
gota gruesa
Tabla 2. Características morfológicas de Plasmodium en
extendido
99
101
Anexo 3 Ficha epidemiológica 103
1
1. INTRODUCCIÓN
La malaria es una enfermedad presente a nivel mundial en zonas tropicales,
transmitida por un vector denominado Anopheles transmisor del parásito Plasmodium
spp. las cuatro especies que infectan al hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium
vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. La transmisión de la malaria o
paludismo se debe a las condiciones socio demográficas y ambientales con las que
cuentan los diferentes lugares de la geografía Colombiana, tales como el clima cálido,
condiciones inadecuadas de saneamiento básico y características de la población
como: edad, sexo y ocupación conflictos armados, desplazamiento de las
comunidades, el difícil acceso a los servicio de salud entre otros.
La malaria ha sido considerada una enfermedad de importancia en Salud Pública que
se caracteriza por generar alta morbilidad y mortalidad en áreas tropicales del mundo,
causando anualmente entre 300 y 500 millones de muertes en su mayoría por la
especie de Plasmodium falciparum, causante de la malaria complicada que genera
daños irreversibles a los órganos vitales como el cerebro el riñón entre otros
degenerando su función y de está manera conduce hacia la muerte.
Las personas con malaria acuden al servicio de salud en su mayoría por presentar los
síntomas de la tríada clásica (fiebre, escalofrío y sudoración), desconociendo la
relación de la enfermedad con los síntomas anteriormente mencionados, ya que la
gripa presenta características similares haciendo que el diagnóstico no sea fácil, es
por ello que se busca determinar factores de riesgo y variables socio demográficas
más asociadas, que sirvan de conocimiento a entes institucionales que trabajen por la
promoción y la prevención de la enfermedad.
2
2. MARCO TEÓRICO
Teniendo en cuenta que la malaria es un grave problema de salud pública no solo en
Colombia sino en el ámbito mundial, debido a que se presentan anualmente entre 300
y 500 millones de casos clínicos de los cuales mueren más de un millón de personas,
donde el 90% son niños menores de cinco años. En las Américas, el 38,4% de
personas viven en áreas con condiciones propicias para la transmisión y el 86% de
malaria se presenta en países Amazónicos. (Pineda et al 2004).
Cerca del 85% del territorio colombiano se encuentra situado por debajo de los 1500
metros sobre el nivel del mar, presentando condiciones climáticas, geográficas y
epidemiológicas aptas para la transmisión de la enfermedad. El tipo de transmisión
corresponde a zonas inestables, con patrones endémicos y epidémicos variables y
focales en las diferentes regiones. (Pineda et al 2004).
La malaria humana o paludismo, es una de las enfermedades a las que se le concede
mayor atención en las políticas de salud pública en Colombia. Debido a que la
enfermedad es transmitida por la picadura de los mosquitos hembra del género
Anopheles, y ha sido clasificada para su control y prevención en el país dentro de las
Enfermedades Transmitidas por Vectores (ETV). El enfoque para el control de las
enfermedades transmitidas por vectores ha sufrido en Colombia un cambio
importante a raíz de la implementación del proceso de descentralización que se
consolidó con la Constitución Política de 1991, la implementación del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y los cambios que a nivel
internacional se proponen para el abordaje de enfermedades de este tipo. (Vargas &
Rosales 2006).
Por tal motivo, la Ley 100 de 1993 hace referencia a los programas y campañas
nacionales como un componente del Plan de Atención Básica (PAB). En el Artículo
3
165 de la Ley 100 al definir el PAB, se incluye el control de vectores y las campañas
de prevención y detección oportuna de enfermedades como la malaria entre las
acciones inherentes a este plan de beneficios dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud. En este marco del PAB, la prestación de las acciones de control de
vectores debe ser universal, gratuita, obligatoria y financiada con recursos fiscales del
Gobierno Nacional y de las entidades territoriales. Por esta razón y, en concordancia
con lo anterior, el Decreto 1525 de 1994 reglamentó la delegación a los
departamentos y distritos, de los programas y campañas nacionales dirigidos a la
prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores, conforme lo
estipula la nación, donde dichos programas se encuentran en la actualidad
descentralizados, quedando su ejecución y administración en cabeza de los
departamentos y distritos con los recursos que para este fin destina la nación. (Arango
et al 2004).
Lo que se menciono anteriormente tiene que ver mucho con la gran magnitud de la
enfermedad entre los habitantes de las zonas rurales. La incidencia de morbilidad y
mortalidad por malaria es poco estable y fluctúa, de acuerdo con los cambios
climáticos y la dinámica de las intervenciones de control vectorial. Entre 1990 y
2003, la incidencia de morbilidad mostró una tendencia decreciente, siendo la más
alta la observada en 1991, 1992 y 1998 y la más baja en 1999 y 2000; en el 2003, la
incidencia fue de 998 casos por 100 mil habitantes rurales. (Sistema de las Naciones
Unidas y Cepal et al. 2004).
Debido a la situación actual que se vive en el país, existen zonas en las cuales
confluyen diferentes factores que favorecen dispersión y transmisión del paludismo.
Actualmente, las poblaciones flotantes que se desplazan a causa de la violencia y en
busca de nuevas oportunidades laborales pueden llegar a diferentes regiones del país
deteriorando la situación epidemiológica. (Mendoza et al 2007).
4
El impacto económico de la malaria es significativo en el hogar, el gobierno y el
desarrollo de la economía en general. El efecto directo se debe a los costos de
tratamiento y prevención de la enfermedad (como provisión pública para el caso del
gobierno), y de manera indirecta en la pérdida de productividad por padecer la
enfermedad o por cuidar de las personas que la padecen, como también puede
afectarse el desarrollo económico ya que existe una alta correlación negativa entre el
número de casos de malaria y el crecimiento económico de un país. (Vargas &
Rosales 2006).
A finales de 2004 había zonas de riesgo de transmisión del paludismo en 107 países y
territorios, y unos 3.200 millones de personas vivían en zonas de riesgo de
transmisión. Según la división regional de la OMS, la enfermedad afecta gravemente
a 45 países de África, 21 de las Américas, 6 de Europa, 14 del Mediterráneo Oriental,
9 de Asia Sudoriental y 10 del Pacífico Occidental. (Vargas & Rosales 2006).
El comportamiento de la malaria en Colombia se caracteriza por ciclos epidémicos
que ocurren cada 2 a 7 años con promedios de 150.000 a 160.000 casos anuales.
Durante el periodo 2001 a 2006 la morbilidad por malaria tuvo una reducción del
50%, pasando de 179.448 a 89.794 casos reportados en el sistema de Vigilancia
(SIVIGILA) que puede estar relacionado con el subregistro. El 65% de los casos
ocurridos en el país corresponden a malaria por Plasmodium vivax. (OPS.
http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/mal-world-rpt-2005.htm. 2005)
En la Costa Pacífica predomina la malaria por Plasmodium falciparum, principal
causante de la malaria complicada. La morbilidad de malaria por esta especie tuvo
durante el mismo periodo una reducción de 62%, mientras que en la mortalidad se
aprecia una reducción en 33.9% al pasar de 59 a 39 muertes/año, por esta
enfermedad. (Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010. Decreto 3039, 2007).
5
Durante 1996, la transmisión de la enfermedad alcanzó los 42 casos por 1.000
habitantes en áreas con alto riesgo. En el departamento del Chocó, sobre la Costa
Pacífica Colombiana, más de 80.000 casos fueron reportados durante 1998, cuando la
población en riesgo fue de 380.000 personas. Durante el año 2000 los casos de
malaria fueron reportados en un 69% de los 125 municipios del departamento de
Antioquia, en la región Andina. (Ruiz et al 2006).
Lo mencionado anteriormente muestra un aumento dirigido de la enfermedad,
relacionado al valor anual de parásitos con un significado de asociación entre el
incremento en el número de casos de malaria y el evento del fenómeno del Niño, el
cual es considerado el primero mecanismo de forzamiento para Colombia en la
hidroclimatología debido al intercambio anual de la escala de tiempo. (Ruiz et al
2006).
Las zonas de más alto riesgo de transmisión (>10/1.000 habitantes a riesgo) de la
enfermedad son: la región de la Costa Pacífica con una extensión de territorial de
71.508 Km2, con cerca de 2.200.000 personas en riesgo de contraer malaria,
distribuida en 45 municipios; la región del Urabá - zona del bajo río Cauca - Alto
Sinú, con cerca de 43.506 Km2, y una población en riesgo de 2.500.000 personas
distribuidos en 35 municipios y los territorios de la Orinoquía y la Amazonía con una
extensión de 582.658 Km2 y una población en riesgo de 1.600.000 habitantes,
distribución que coincide con las regiones de existencia de selva húmeda tropical.
(OPS. http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/mal-world-rpt-2005.htm.2005)
Para el periodo 13 (semana 52) del año 2007, se notificaron por SIVIGILA en
Colombia un total de 109.277 casos de malaria (Ver Figura 1), de los cuales 29.997
casos corresponden a malaria por P. falciparum, 77.987 casos por P. vivax, 1.275
casos fueron diagnosticados como infección Mixta (P. falciparum y P. vivax) y 18
casos de P. malariae. (INS.
http://www.ins.gov.co/pdf/vcsp/Tablas/2007/2007_semana_52pdf. 2007).
6
Figura 1. Comportamiento de la malaria por especie parasitaria en Colombia,
2007 Fuente: SIVIGILA. Instituto Nacional de Salud. 2007
2.1. Generalidades La prevención pública de la malaria a nivel nacional y departamental, es una de las
prioridades en materia de política para las instituciones de salud. Sin embargo, es
muy difícil estimar los beneficios económicos asociados a dicha prevención
principalmente debido a la compleja interacción de factores socio-económicos y
culturales en zonas con alta receptibilidad y vulnerabilidad que han creado diferentes
condiciones para el establecimiento de la transmisión en todo el territorio nacional.
(Vargas & Rosales 2006).
Entre los factores de riesgo más relacionados con el parásito se incluyen la especie,
sus variaciones genéticas y la parasitemia, los más relacionados con el hospedero se
refieren al sexo y la edad, el estado nutricional y la inmunidad, el oficio, los
antecedentes mórbidos y las conductas y comportamientos, mientras los asociados al
ambiente natural y social incluyen la zona de residencia, el clima, la fauna vectorial,
el sistema de atención sanitaria y los patrones de producción y consumo de bienes y
servicios, entre muchos otros. Es la interacción entre estos factores y las asociaciones
causales que establecen, lo que se define la aparición de la enfermedad y la gravedad
de la malaria. (Tobón et al 2006).
DISTRIBUCIÓN DE LA MALARIA POR ESPECIE PARASITARIA COLOMBIA
SEM 1-52 2007
27.45%
71.37%
1.17%
0.02%
P. falciparumP. vivaxMalaria MixtaP. malariae
7
Algunos clones de P. falciparum se han asociado con la presentación de formas
clínicas graves y las infecciones policlonales podrían causar mayor parasitemia.
La hiperparasitemia se considera un factor de riesgo de complicación y el umbral para
definirla puede variar según las condiciones de endemicidad de cada región, por
ejemplo en Colombia se han informado casos complicados con parasitemias menores
de 50,000 parásitos/ml. (Tobón et al 2006).
La intensidad de transmisión de malaria por el vector Anopheles varía enormemente,
afectando cuantitativamente aspectos epidemiológicos de malaria. Comúnmente se
usan índices de malaria por transmisión intensa por medio del rango parasitario de
Plasmodium falciparum (PfPR), donde se tiene en cuenta la proporción de los
estadios parasitarios asexuales en sangre. PfPR también tiene que ver con el rango de
inoculación entomológico (EIR), donde se tiene en cuenta el número de picaduras
sobre las personas por vectores con esporozoitos positivos durante este estadio.
(Smith et al 2007).
2.2 Agente causal
Los parásitos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccidiorida,
familia Plasmodiidae, género Plasmodium. En Colombia la distribución por especie
de Plasmodium es: P. vivax: 60-65%, P. falciparum: 30-35%, P. malariae y mixta,
(P. vivax mas P. falciparum): 1%, y sus vectores más importantes son: A. albimanus,
A. darlingi, A. nuñez-tovari. (Anstey & Price 2007; Sittiporn et al 2007).
Morfológicamente pueden diferenciarse las 4 especies de Plasmodium cuando se
observan preparaciones coloreadas. (Arango et al 2004). (Ver Anexo 1)
- Trofozoítos: la coloración con derivados de Romanowsky permite diferenciar dos
estructuras, citoplasma que se colorea de azul y núcleo o cromatina, de color rojo.
El citoplasma en los parásitos jóvenes tiene forma de anillo y en los adultos es
ameboide o en banda, según la especie de Plasmodium. El espacio sin teñir en el
8
anillo, contiene la vacuola digestiva que no toma los colorantes. La cromatina
siempre es una masa única compacta. El eritrocito parasitado puede sufrir
deformaciones y presentar granulaciones rosadas, que en P. vivax se denominan de
Schüffner, en P. ovale se denominan de James; en P. falciparum se llaman de
Maurer y en P. malariae, que son difíciles de observar, granulaciones de Ziemman.
(Botero & Restrepo 2003).
- Esquizontes: Presentan dos o más masas de cromatina, según el grado de
maduración. Cada masa de cromatina está rodeada de citoplasma. Los esquizontes
maduros al terminar de dividir su cromatina están constituidos por un acumulo de
merozoitos, a veces en forma de roseta y con el pigmento malárico de color café
en la parte central del parásito. (Botero & Restrepo 2003).
- Merozoitos: Salen del esquizonte maduro, por ruptura del eritrocito para luego
entrar cada uno a un nuevo eritrocito. Tiene forma oval y mide 1.5 micras de
longitud por una micra de diámetro. La membrana está formada por dos capas,
por dentro de la capa interna están los microtúbulos que sirven como
citoesqueleto que da la forma y rigidez al parásito, estos microtúbulos se originan
en los anillos polares apicales. Uno de los lados del parásito se encuentra en el
citostomo, a través del cual ingiere citoplasma de la célula del huésped. En el
extremo apical también se encuentran las roptrias, que son dos masas alargadas
que se unen entre sí formando un conducto hacia el exterior, este conducto está
rodeado por los tres anillos polares. Las roptrias están rodeadas por los
micronemas, estas dos estructuras juegan un papel importante en la entrada del
merozoito a las células del huésped. (Botero & Restrepo 2003).
- Gametocitos: Ocupan casi todo el eritrocito o pueden estar libres. Constan de un
citoplasma voluminoso de color azul que contiene pigmento malárico. La
cromatina se presenta como una masa única, algunas veces difusa, según el sexo
9
del gametocito. Estos son redondeados, con excepción de P. falciparum tiene
forma alargada. (Botero & Restrepo 2003).
2.3 Ciclo de vida
Existen dos ciclos diferentes, uno que se desarrolla en el mosquito, llamado ciclo
esporogónico, en el cual hay reproducción sexual y otro que se efectúa en el hombre,
con reproducción asexual, llamado ciclo esquizogónico. (Botero & Restrepo 2003).
Cuando el mosquito pica a una persona infectada, los parásitos se multiplican en el
tubo digestivo y se desarrollan en las glándulas salivares; (Ciclo sexual o
esporogonia). Cuando el mosquito inocula los parásitos en un nuevo huésped, ellos
colonizan primero el hígado, donde tienen varios ciclos de multiplicación asexuada y
de donde salen para invadir los glóbulos rojos. (Manual actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2006).
Dentro de los eritrocitos, los parásitos se reproducen en forma asexuada (Ciclo
asexual o esquizogonia), esta multiplicación es responsable de los síntomas. Algunos
parásitos (merozoitos programados genéticamente), se transforman dentro de los
glóbulos rojos en formas sexuadas (gametocitos) de Plasmodium. Cuando el
mosquito Anopheles ingiere la sangre infectada del huésped humano, los gametocitos
se diferencian en su intestino y reinician el ciclo biológico por reproducción sexuada.
(Manual actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
- Ciclo esporogónico: se efectúa en las hembras del mosquito del género
Anopheles, que se infectan al ingerir sangre de una persona que tenga los
parásitos sexualmente diferenciados en machos y hembras, llamados
respectivamente microgametocitos y macrogametocitos. Estas formas sexuadas
entran al estómago del mosquito, los microgametocitos comienzan el proceso de
exflagelación, en el cual la cromatina se divide en varios fragmentos, alrededor
10
de ocho, que se localizan en la periferia del parásito y originan formas
flageladas, móviles, llamadas microgametos, que al liberarse buscan las células
femeninas para fecundarlas. Los macrogametocitos maduran y se transforman
en microgametos; en cada uno de estos se forma de uno a dos cuerpos polares
que se mueven a la superficie del parásito, para recibir un microgameto que lo
fecunda. Ocurre la fusión de sus cromatinas, para conformar el huevo o el
zigote. Este se transforma en una célula alargada y móvil, de aproximadamente
20 micras de longitud, llamada ooquinete, la cual penetra la pared del estómago
del mosquito y se coloca entre las capas epitelial y muscular. Allí crece y se
forma el ooquiste que es redondeado, el cual al llegar a su madurez alcanza un
tamaño de aproximadamente 50 micras. (Botero & Restrepo 2003).
En su interior ocurre la división del núcleo y el citoplasma, para constituir gran
cantidad de elementos filamentosos llamados esporozoítos. Al estallar el
ooquiste se liberan estos esporozoítos y se diseminan por el cuerpo del
mosquito, pero se localizan de preferencia en las glándulas salivares, donde
permanecen hasta ser inoculados al hombre durante una nueva picadura.
La duración del ciclo en el mosquito varía entre 7 y 14 días, según la especie de
Plasmodium, y factores relacionados con el vector y el ambiente como
temperatura y humedad relativa. (Botero & Restrepo 2003).
- Ciclo esquizogónico: el ciclo en el hombre comienza con la penetración
intracapilar de los esporozoítos a través de la piel. Esta formas parasitarias son
fusiformes, móviles, de aproximadamente 14 micras de longitud, que
rápidamente pasan a la circulación, donde permanecen alrededor de 30 minutos
antes de invadir los hepatocitos. (Botero & Restrepo 2003).
a. Etapa pre-eritrocítica: se inicia con la penetración de los esporozoítos a los
hepatocitos. Dentro de cada hepatocito parasitado se forma el esquizonte
tisular primario, constituido por múltiples núcleos con su correspondiente
11
citoplasma. Este esquizonte madura y se deforma la célula hepática. Después
de 6 a 12 días sufre ruptura, y libera miles de merozoitos titulares, los cuales
van a la circulación para invadir los eritrocitos. En P. vivax y P. ovale
algunas formas titulares se desarrollan muy lentamente en el hígado y pueden
permanecer latentes por varios meses, por lo cual se ha llamado hipnozoitos.
(Botero & Restrepo 2003).
Cuando estos salen tardíamente a la circulación producen las recaídas. Esto no
sucede con P. falciparum y P. malariae. (Botero & Restrepo 2003).
b. Etapa eritrocitica: los merozoitos procedentes de esquizontes titulares
invaden los eritrocitos, en donde toman inicialmente forma anillada,
denominada trofozoítos, que al madurar adquieren una configuración irregular.
Utilizan la hemoglobina para su nutrición, aprovechando la globina de la
célula, de la cual queda como producto residual el pigmento malárico o
hemozoína, que aparece en el protoplasma del parásito como acúmulos de
color café oscuro. Al dividir su cromatina se constituye el esquizonte, que
madura y toma forma de roseta, llamada así por la distribución de los
fragmentos de cromatina, el citoplasma y el pigmento malárico. P. falciparum
realiza la formación de esquizontes en los eritrocitos adheridos a las paredes de
los capilares viscerales. El esquizonte maduro al romper el eritrocito libera un
número de merozoítos, de acuerdo a la especie de Plasmodium. La liberación
de merozoítos ocurre cada 48 horas en P. vivax, P. falciparum y P. ovale y
cada 72 horas en P. malariae. En P. falciparum, los gametocitos aparecen en
la sangre circulante de 1 a 3 semanas después de haber parasitemia asexuada y
permanecen de 4 a 6 semanas después de terminada. En P. vivax aparecen y
desaparecen junto con las formas asexuadas. (Botero & Restrepo 2003).
12
Figura 2. Ciclo de vida de Plasmodium spp. Tomado de: Manual actualización en el diagnóstico de malaria dirigido a personal responsable del diagnostico parasitológico de malaria que conforman la red de diagnóstico de malaria municipios prioritarios para malaria en Colombia Instituto Nacional de Salud 2006
13
Los gametocitos son células sexuales altamente diferenciadas que se producen
durante el ciclo eritrocítico de los parásitos del género Plasmodium y son necesarias
para la continuidad del ciclo de vida en el mosquito vector. Deben ser transmitidos
del hospedero vertebrado a su vector y el éxito de la transmisión depende de la
disponibilidad de gametocitos infectivos circulantes en el vertebrado. Se ha
observado una correlación positiva entre la gametocitemia y el riesgo de transmisión
de la malaria en diferentes poblaciones. (Arango et al 2004).
En la reproducción de Plasmodium falciparum, después de varios ciclos de
proliferación asexual, una pequeña porción de parásitos se diferencia a gametocitos al
final de un proceso de cinco estadios morfológicamente diferentes cuya maduración
completa se alcanza entre 10 y 12 días; dicho proceso se conoce como
gametocitogénesis. Los estadios tempranos de los gametocitos (I-IV) permanecen
secuestrados en la microcirculación periférica del hospedero humano
aproximadamente por siete días, mientras que los maduros se mantienen en la fase G0
del ciclo celular y circulan en sangre periférica hasta que son tomados por el vector.
Estas células pueden permanecer en la circulación del hospedero entre tres y ocho
semanas. (Arango et al 2004).
Diversos estudios han informado que el número de gametocitos circulantes en
P. falciparum está influenciado tanto por aspectos del hospedero (la respuesta
inmune), del parásito (la cantidad de parásitos asexuales y su capacidad para
diferenciarse a gametocitos), como por aspectos externos (el tipo de medicamento
suministrado en el control de los estadios asexuales). Además, algunos estudios
muestran que los pacientes con falla al tratamiento antimalárico o aquéllos que
requieren más tiempo para eliminar los parásitos asexuales, presentan mayor número
de gametocitos circulantes que los pacientes que responden adecuadamente al
tratamiento o cuya parasitemia asexual desaparecen más rápidamente con el
tratamiento suministrado. (Arango et al 2004).
14
La mayoría de los estudios que buscan relacionar la endemicidad por malaria y el
número de gametocitos se han llevado a cabo en regiones africanas holoendémicas
para malaria. En Colombia, las regiones antioqueñas de Urabá y el Bajo Cauca son
consideradas de alto riesgo de transmisión para malaria y corresponden a áreas de
baja endemicidad según la Organización Mundial de la Salud (OMS). En las
localidades de Turbo y Zaragoza, el índice parasitario anual (IPA*) promedio
observado entre 1996 y 2001 presentó una diferencia significativa (Turbo: 38,86 y
Zaragoza: 161,75) (datos suministrados por la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia, Departamento de Epidemiología). Esto sugiere que estas dos regiones
tienen riesgos diferentes para la infección malárica. Los estudios realizados por ellos
en 1998 confirmaron la existencia de falla terapéutica al tratamiento con cloroquina
en Turbo y Zaragoza en un 97% y 67%, respectivamente, mientras que al tratamiento
con sulfadoxina/ pirimetamina se observó en un 9% y 13%, respectivamente. (Arango
et al 2004).
2.4. Manifestaciones clínicas y patología.
Después de la picadura del mosquito y un período de incubación de 7 a 14 días, se
acorta o prolonga los signos y síntomas según el número de parásitos inoculados,
dependiendo de la especie parasitaria de Plasmodium y el grado de inmunidad del
huésped. Durante este tiempo ocurre en el hígado el ciclo pre-eritrocítico. (Botero &
Restrepo 2003).
Las manifestaciones clínicas de la malaria en zonas de alta transmisión son más
frecuentes en niños y jóvenes, mientras que las infecciones asintomáticas son más
comunes en individuos mayores. (Knudson et al 2007).
Las manifestaciones clínicas de la malaria se representan en la triada clásica de signos
y síntomas como son fiebre, escalofrío y sudoración. Después de la fiebre, se presenta
abruptamente sudoración abundante, la temperatura cae hasta su valor normal y
15
desaparecen los síntomas. Al terminar la sudoración el paciente entra en un período
en el cual se siente mejor y aun puede reanudar sus actividades hasta el próximo
acceso febril. (Manual actualización en el diagnóstico de malaria, INS, 2006).
La triada clásica de la malaria, se compone de:
Período de escalofrío: antes de iniciarse el acceso febril se presenta un período de
escalofrío, sensación subjetiva de frío intenso en todo el cuerpo, hasta llegar a un
temblor incontrolable. En este lapso el pulso es rápido y débil; la piel inicialmente
está fría y cianótica, en algunas ocasiones existen náuseas y vómito, en los niños se
pueden presentar convulsiones. La duración es de aproximadamente 15 minutos, rara
vez más de media hora. (Botero & Restrepo 2003).
Período febril: a medida que la temperatura asciende, el escalofrío cede hasta
desaparecer. La temperatura corporal sube rápidamente y puede llegar a cifras muy
altas, hasta 41.5 C, con aparición frecuente de delirios y convulsiones en los niños.
La cara está enrojecida, la piel caliente y seca, el pulso lleno y con frecuencia dicroto,
taquicardia, hipotensión. Puede presentarse cefalea, dolor de espalda, náuseas,
vómito, dolor abdominal, diarrea y algunas veces alteraciones de la conciencia, este
período febril dura entre 3 y 6 horas. (Botero & Restrepo 2003).
Período de sudoración: la temperatura cae, la cefalea desaparece y el paciente está
soñoliento y con sed; disminuye la sensación de malestar, aunque puede sentirse
exhausto. Después de terminar la sudoración el paciente entra en un período de
descanso, durante el cual se siente mejor y aún puede reanudar sus actividades hasta
el próximo acceso febril. (Botero & Restrepo 2003).
Una vez el paciente manifiesta haber presentado un episodio anterior de malaria y
haber tomado tratamiento, es posible que se vuelva a enfermar presentando signos y
síntomas compatibles con malaria, esto puede ser debido a las siguientes causas:
16
Recrudescencia: Reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ha tenido
un episodio previo de malaria, ocasionada por la persistencia de formas sanguíneas
asexuales. (Taller de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).
- Ocurre en todas las especies de Plasmodium spp. (Taller de actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2007).
- Ocurre dentro de los primeros 30 días siguientes al episodio inicial. (Taller de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).
- Causa más frecuente: Falla terapéutica. Tratamiento incompleto. (Taller de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).
Recaída: Reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ha tenido un
episodio previo a malaria, ocasionada por la persistencia de formas latentes en hígado
(hipnozoíto). (Taller de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).
- Ocurre en Plasmodium vivax y Plasmodium ovale (Taller de actualización en
el diagnóstico de malaria. INS 2007).
- Ocurre después de transcurridos al menos los primeros 30 días del episodio
inicial, usualmente entre los 6 y 12meses. (Taller de actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2007)
- Causa: persistencia de hipnozoítos, aun a pesar de tratamiento con primaquina
por 14 días. (Taller de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).
Reinfección: Reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ha tenido un
episodio previo de malaria, ocasionada por una nueva picadura infectante. (Taller de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).
- Ocurre en todas las especies de Plasmodium sp. (Taller de actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2007).
17
- Ocurre en cualquier momento. (Taller de actualización en el diagnóstico de
malaria. INS 2007).
2.5. Malaria no complicada
La Malaria se caracteriza por presentar la triada clásica de signos y síntomas:
escalofrío, fiebre y sudoración que suelen ocurrir cada 48 o 72 horas, según la especie
de Plasmodium. Antes de iniciarse el acceso febril se presenta un período de
escalofríos (frío intenso y progresivo), seguido de temblor incontrolable. Esta fase
tiene una duración hasta de media hora. Inmediatamente después, asciende la
temperatura hasta desaparecer el escalofrío, apareciendo el período febril, cuya
duración es de más o menos de 6 a 8 horas. Este período febril suele acompañarse de
otros síntomas tales como dolor de cabeza intenso, dolor de músculos, dolor de
articulaciones, náuseas, vómito y malestar general. (Manual actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2006).
La malaria por P. vivax tiene tendencia a la cronicidad, después del primer ataque
agudo de 2 a 4 semanas de duración. Las recaídas tardías son debidas a salida de
nuevos merozoítos titulares a la sangre, procedentes de los hipnozoítos del hígado, las
cuales se presentan semanas o meses después del estado agudo. Raramente estas
recaídas suceden después de años de la infección inicial. (Botero & Restrepo 2003).
La sintomatología producida por P. ovale es muy similar a la descrita para P. vivax,
también con las características de la fiebre terciana benigna. Estas infecciones son
consideradas, en general, de tipo benigno y casi nunca son causa de muerte. En las
infecciones por estas dos especies se consideran graves y posiblemente mortales sólo
en las siguientes condiciones: ruptura esplénica, que se presenta rara vez en pacientes
con esplenomegalia, en estos casos la mortalidad es mayor del 80% y la causa de
muerte es la hemorragia; daño hepático y hepatitis inespecífica, con o sin ictericia;
trombocitemia y anemia severa, aunque ocurre muy rara vez en P. vivax. (Botero &
Restrepo 2003).
18
2.6. Malaria complicada
Un enfermo con malaria complicada es aquel caso de malaria por P. falciparum,
P. vivax o P. ovale que puede presentar alteraciones del estado de conciencia, gran
debilidad y postración, convulsiones, vómitos, diarrea e ictericia. (Manual
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
También es considerada una infección por P. falciparum con manifestaciones clínicas
y complicaciones que son potencialmente fatales. La edad y el estado inmunitario
afectan significativamente el pronóstico de la enfermedad. A continuación se
describen distintas formas clínicas y complicaciones, separadamente en adultos y
niños. (Botero & Restrepo 2003).
- Malaria en los adultos: hiperparasitemia (más de 50.000 parásitos por mm3).
Malaria grave complicada (MGC), caracterizada por anemia severa con
hemoglobina < 5 mg/dl e hiperparasitemia de 50.000 parásitos por mm3 o más
del 1% de los eritrocitos parasitados); malaria cerebral; anemia severa
(hematocrito menor del 20% o hemoglobina por debajo de 7.1 g/dl); ictericia;
desequilibrio electrolítico; falla renal; hipertermia; colapso respiratorio;
alteraciones de la coagulación o sangrado; vómito incoercible, infección
asociada; edema pulmonar, hipoglicemia y hemoglobinuria. (Botero & Restrepo
2003).
a. Malaria Cerebral: en los adultos los niveles de la falta de la conciencia seguidas
por un síndrome mental orgánico con confusión y desorientación, movimientos
anormales, cambios notorios en la conducta son las anomalías neurológicas más
frecuentemente observadas. Si el cuadro evoluciona, aparecen crisis convulsivas
variando entre obnubilación o somnolencia hasta el coma profundo. La escala
de Glasgow evalúa el estado de coma. Se puede presentar cefalea intensa,
cambios en la conducta y más tarde manifestaciones neurológicas diversas,
19
como obnubilación mental, delirio, espasticidad, hiperreflexia, Babinsky
positivo, ataxia, parálisis facial. (Botero & Restrepo 2003)
b. Insuficiencia renal: en un adulto se define como la eliminación urinaria menor
de 400ml en 24 horas o 12ml/Kg/24 horas en los niños. En estos casos se habla
de oliguria y con menos de 50 ml por día se refiere a un estado de anuria. La
formación de complejos puede también llevar a daño renal por lesión
glomerular, con un cuadro clínico de nefritis. (Botero & Restrepo 2003).
c. Fiebre bilosa hemoglobinúrica: llamada también fiebre de orina negra.
Asociada por P. falciparum con hemólisis intravascular aguda. Se caracteriza
por hemoglobinuria masiva, que puede estar asociada con insuficiencia renal
aguda, coagulación intravascular diseminada y malaria cerebral. El cuadro
clínico se caracteriza por anemia hemolítica de instalación rápida, ictericia y
orina de color rojo oscuro o negro. (Botero & Restrepo 2003).
d. Anemia severa: ocurre una anemia normocítica y puede llegar a tener un
hematocrito menor de 15% o hemoglobina menor de 5g/dl en presencia de una
parasitemia elevada de formas asexuadas por microlitro. (Botero, 2003). Está
manifestación también está asociada con anemia maternal siendo responsable
del bajo peso al nacer del feto debido a un parto prematuro y intrauterino; ya
que este tipo de casos es un factor de riesgo que está asociado con mortalidad y
morbilidad durante la infancia. En un reciente estudio se estimo que la malaria
contribuye en un 3-5% de anemia maternal, 8-14% en el bajo peso al nacer y en
un 3-8% en la mortalidad al nacer. (Briand et al 2007).
e. Edema pulmonar: aparece después de 1 o 2 días que el paciente a iniciado el
tratamiento. Generalmente ocurre por la administración de exceso de líquidos.
Hay aumento de la presión venosa central o de la arteria pulmonar la hipoxia
puede ser la causa de convulsiones y deterioro del estado de la conciencia.
(Botero & Restrepo 2003).
f. Daño hepático e ictericia: la bilirrubina total y la indirecta están aumentadas por
la hemólisis y en algunos por la disfunción del hepatocito y por colestasis. La
20
ictericia es común en pacientes adultos con malaria severa, pero menos
frecuente en niños. (Botero & Restrepo 2003).
g. Hemorragia: algunos pacientes con malaria cerebral tienen tendencia a hacer
coagulación intravascular diseminada que lleva a un sangrado espontáneo:
encías sangrantes, epistaxis, petequias y hemorragia subconjuntival. (Botero &
Restrepo 2003)
h. Cambios de temperatura: la hipertermia o fiebre elevada es común en malaria
severa. Entre 39.5°C y 42°C hay delirio por encima de 42°C coma. (Botero &
Restrepo 2003).
i. Hipoglicemia: presenta síntomas de ansiedad, disminución de la respiración,
oliguria, sensación de enfriamiento, taquicardia y atontamiento. En formas más
severas hay coma, deterioro de la conciencia, signos de descerebración, rigidez,
espasmos musculares. Se presenta en pacientes que reciben el tratamiento con
quinina o quinidina, estas drogas inducen hiperinsulinemia que lleva a la
hipoglicemia. (Botero & Restrepo 2003).
j. Anormalidades metabólicas: la hiponatremia moderada, con sodio de 125 a 135
milimoles por litro, es común en la infección por P. falciparum. La
hipocalcemia es también rara y generalmente asociada a hipoalbuminemia.
Cuando existe hipofosfatemia se presentan alteraciones cerebrales, de los
leucocitos y las plaquetas y en algunos casos hemólisis. (Botero & Restrepo
2003).
k. Síntomas gastrointestinales: puede observarse náuseas, vómito, dolor abdominal
que puede ser cólico y diarrea aguda severa. (Botero & Restrepo 2003).
l. Trombocitopenia: Recuento plaquetario menor de 100 000 plaquetas/ mm3.
(Manual actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
m. Colapso circulatorio o choque: (presión arterial sistólica 70 mm Hg en adultos;
50 mm Hg en niños <15 años de edad). (Taller de actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2007).
n. Hemorragia espontánea o coagulopatía intravascular diseminada. (Taller de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).
21
o. Convulsiones generalizadas reiteradas (>2 en 24 horas). (Taller de actualización
en el diagnóstico de malaria. INS 2007).
p. Acidemia o acidosis (pH<7,25. Bicarbonato<15 mmol/litro). (Taller de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).
Malaria en los niños: es notoria la anorexia y los cambios de comportamiento con
gran irritabilidad y sueño irregular. Puede presentarse cefalea intensa y en algunos
casos náuseas y vómito, con dolor abdominal difuso. La fiebre aparece súbitamente,
precedida o no de escalofrío. (Botero & Restrepo 2003).
En áreas donde la transmisión de la malaria es intensa, el principal impacto de la
malaria durante el embarazo, particularmente cuando el agente etiológico
corresponde a P. falciparum, es una incidencia elevada de anemia y reducción en el
peso al nacer (aproximadamente 170 gramos en promedio) en productos nacidos de
mujeres primigrávidas. (Rodríguez 2005).
Una gran proporción de recién nacidos tienen pesos al nacer por debajo de 2.500
gramos, siendo el principal factor de riesgo para la muerte infantil. El peso en estos
casos se reduce al nacer por producir retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU),
pero también puede llegar incluso a causar la prematuridad e infecciones neonatales.
(Rodríguez 2005).
Todas estas complicaciones generan como resultado global un significativo
incremento en el riesgo de muerte neonatal que puede ser aun más elevado cuando se
añaden otros factores generados durante la gestación a causa de la infección malárica
y de condiciones propias del embarazo. (Rodríguez 2005).
Una parásitemia asintomática por malaria es común en áreas endémicas. Según la
Organización Mundial de la Salud (WHO) bajo criterio de malaria severa, a menudo
las enfermedades se atribuyen a otras causas, semejantes a sepsis por bacterias con
incidencia parasitaria. (Anstey & Price 2007).
22
La presentación clínica de la malaria depende mucho del estado de inmunidad y en
pacientes con malaria complicada los niveles de inmunoglobulinas se correlacionan
positivamente con la supervivencia; aunque se considera que la exposición repetida a
la malaria limita la enfermedad grave por el desarrollo de inmunidad, esta no asegura
la ausencia de complicación clínica, tal como se ha visto en poblaciones altamente
expuestas a la malaria donde las complicaciones son frecuentes. (Anstey & Price
2007).
La desnutrición induce deficiencia inmunitaria y aumenta el riesgo de desarrollar
malaria, y se ha encontrado que reduce el riesgo de presentar malaria cerebral. Las
comunidades afectadas por la desnutrición crónica usualmente padecen de parasitosis
intestinales, en particular helmintiasis, y se ha informado que estas últimas se asocian
con reducción del riesgo de malaria cerebral, aunque también se ha informado su
asociación con malaria complicada. (Tobón et al 2006).
La mayoría de los estudios sobre malaria complicada se han realizado en países de
endemicidad palúdica alta, especialmente en países africanos. En América Latina los
trabajos publicados sobre este tema son escasos; se han realizado pocos estudios
sobre los factores de riesgo para desarrollar malaria en los que se encontró que los
antecedentes de malaria durante el último año, la no utilización de mosquiteros y las
viviendas abiertas sin sistema de disposición de excretas fuera de ellas, son factores
asociados con malaria. Otros trabajos describen casos complicados y su frecuencia, y
un trabajo reciente informa la asociación de una secuencia específica del genoma de
P. falciparum con malaria complicada. (Tobón et al 2006).
23
Conducta general en los casos de malaria complicada
En todos los casos de malaria complicada clínicamente diagnosticada, deberán
hospitalizarse y aplicarse las siguientes medidas: (Manual de actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2006).
- Confirmar parasitológicamente el diagnóstico de especie de Plasmodium, las
formas parasitarias y el número de parásitos por mm3 de sangre. (Manual de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
- Administrar el tratamiento antimalárico por vía parenteral intravenosa y pasar a la
vía oral tan pronto como sea posible. (Manual de actualización en el diagnóstico
de malaria. INS 2006).
Iniciar bolo de Diclorhidrato de Quinina endovenoso en dosis de 20 mg/kg,
disuelto en Dextrosa en solución salina isotónica (DSS) al 5 o 10% y en
proporción de 5 a 10 ml/kg de peso (máximo 500 ml). (Manual de actualización
en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
Pasar lentamente en 4 a 8 horas. Continuar con terapia de mantenimiento de
Diclorhidrato de Quinina en dosis de 10 mg/kg, en dilución igual, cada 8 horas.
Pasar a la vía oral tan pronto como el enfermo esté consciente. (Manual de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
Muerte por malaria: Es la muerte de un paciente con signos y síntomas de malaria
complicada, con confirmación diagnóstica de P. falciparum o infección asociada.
(Manual de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
Los casos de malaria por P. falciparum que ingresan al sistema como no complicados
y se notifican como tal, y que luego por una u otra razón se complican deben ser
clasificados finalmente como casos de malaria complicada, los cuales deberán ser
ajustados al finalizar cada período epidemiológico en el SIVIGILA. (Manual de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
24
2.7 Inmunología
La protección inmune de la infección sanguínea por malaria es específica al genotipo,
o al parásito. El blanco antigénico específico de la protección inmune es
antigénicamente y genéticamente distinto en diferentes líneas de parásitos. (Sittiporn
et al 2007).
En el mundo cuando la malaria es endémica, las personas tienden a adquirir
protección inmune frente a la infección, esto depende el estado patológico que se
encuentra en sangre, ya que es adquirido después de repetir una exposición frente al
vector de la malaria. El estado de premonición en el cual disminuye la densidad
parasitaria se mantiene en el hospedero y es el causante de la enfermedad
asintomática. (Sittiporn et al 2007).
Los parásitos de malaria en humanos generan cambios genéticos y aumentan el
polimorfismo. Las características moleculares de los genes expresa proteínas
antigénicas sobre la fase de merozoitos en la infección por malaria la cual revela una
secuencia extensiva polimórfica en muchos de estos antígenos, genes y codones.
(Sittiporn et al 2007).
Inmunidad natural: en la especie humana, algunos grupos de población poseen
algún grado de resistencia natural a la malaria, por factores genéticos, tales como la
deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenada que confiere cierta resistencia a
P. falciparum; las hemoglobinas anormales, al interferir con la nutrición y
crecimiento del parásito, pueden crear resistencia a la infección, como sucede en
ciertos grupos negros africanos, en infecciones por P. vivax, por la presencia de la
hemoglobina E. Se sugiere que en el recién nacido, la presencia de hemoglobina fetal
genera resistencia a la malaria, en los primeros meses de vida. (Botero & Restrepo
2003).
25
El grupo sanguíneo Duffy es negativo en una alta proporción de los negros de África
occidental y confiere resistencia a infecciones por P. vivax, aunque son susceptibles a
otras especies de Plasmodium. Esto sugiere que determinantes del grupo Duffy
positivo pueden estar relacionados con receptores del eritrocito para P. vivax. (Botero
& Restrepo 2003).
Inmunidad adquirida: La enfermedad es rara en las primeras semanas de vida de
los niños, debido a la inmunidad transferida por la madre. La fagocitosis actúa como
un mecanismo no específico de defensa, en el cual el Sistema Retículo Endotelial de
todo el organismo (hígado, bazo, médula ósea, etc.) fagocita parásitos, glóbulos rojos
parasitados y residuos metabólicos, como el pigmento malárico. El bazo es
indispensable en la inmunidad celular y humoral de la malaria; la esplenectomía
disminuye los títulos de anticuerpos y favorece la infección. En condiciones
naturales la respuesta inmune está dirigida principalmente contra las formas
eritrocíticas, pero poca contra los esporozoítos, formas pre-eritrocíticas y la primera
generación eritrocítica. El factor de necrosis tumoral aumenta la capacidad fagocítica
del macrófago, estimula la producción de oxígeno y aumento la producción de óxido
nítrico (NO). (Botero & Restrepo 2003).
Se encuentra un aumento significativo de las inmunoglobulinas G, M y A en
pacientes infectados por P. vivax y P. falciparum. el mecanismo básico de la
inmunidad en la malaria adquirida por el hombre, corresponde serológicamente a un
anticuerpo específico asociado con la fracción IgG; estos anticuerpos protegen contra
los merozoitos del ciclo eritrocítico, pero poco contra los esporozoítos. Los
anticuerpos formados reaccionan contra parásitos de la misma especie, pero tienen
reacciones cruzadas contra especies y cepas heterólogas. La fagocitosis se acepta
como el principal mecanismo de defensa en la malaria y es efectiva sólo en presencia
de infección continua. También se ha demostrado la importancia de la activación de
la vía alterna del complemento. (Botero & Restrepo 2003).
26
Inmunidad pasiva: los anticuerpos formados por la madre pasan la barrera
placentaria y pueden proteger al niño recién nacido, hasta los 3 primeros meses de
edad. Se afirma que aunque la malaria congénita es relativamente más frecuente en
niños recién nacidos de madres no inmunes, es excepcional en aquellos de madres
con alto grado de inmunidad, a pesar de estar infectadas sus placentas con
P. falciparum. Se han demostrado títulos altos de anticuerpos contra malaria en la
sangre del cordón umbilical de niños recién nacidos, en zonas endémicas. (Botero &
Restrepo 2003).
Inmunización: experimentalmente se han demostrado diversos procedimientos para
la inmunización contra malaria, en los cuales se han empleado como inmunógenos:
infecciones activas, parásitos atenuados, parásitos irradiados, eritrocitos parasitados
más adyuvantes, fracciones antigénicas aisladas del parásito y más recientemente
moléculas sintéticas. (Botero & Restrepo 2003).
- Vacuna contra esporozoítos: estas vacunas están dirigidas contra los esporozoítos
y las formas asexuadas que se alojan en el hígado, y tienen como objetivo evitar
la liberación de merozoitos primarios hacia el torrente circulatorio. (Rojas et al
2005). Repetidas inoculaciones con esporozoítos en humanos por períodos de
varios años puede originar anticuerpos contra estas formas parasitarias, pero no
hay evidencia de que estos anticuerpos sean protectores. Independientemente
de los anticuerpos, la inmunización con esporozoítos irradiados o atenuados,
induce a una poderosa acción esterilizante. En P. falciparum se han probado
inmunógenos con péptidos sintéticos para hacer diferentes vacunas, algunas de
ellas inducen una buena producción de anticuerpos y con otras también se
consigue una buena protección. (Botero & Restrepo 2003).
De los esporozoítos se ha localizado una proteína de superficie conocida como
proteína circumsporozoítica (CS) que es bastante inmunogénica. Una región
presente en la proteína CS de todas las especies de Plasmodium funciona como un
27
ligando de los esporozoítos que entran en los receptores de las células hepáticas.
(Botero & Restrepo 2003).
- Inmunización con merozoitos: estas vacunas están dirigidas a evitar la invasión
parasitaria de los eritrocitos una vez que las células hepáticas liberan a los
merozoitos. Este proceso, que requiere de una estrecha adhesión del merozoito al
eritrocito, culmina con la fusión de las membranas plasmáticas de ambas células.
En la invasión eritrocitaria participan activamente numerosas proteínas
superficiales del merozoito que quedan transitoriamente accesibles a la acción de
los anti-cuerpos; de ellas, las mejor estudiadas son las proteínas de superficie del
merozoito (MSP, del inglés merozoite surface protein) MSP-1, MSP-2 y MSP-3,
así como el antígeno de membrana apical 1 (AMA-1). Los anticuerpos generados
contra las moléculas MSP-1, MSP-2 y AMA-1 bloquean la invasión de los
merozoitos, mientras que los anticuerpos contra la MSP-3 estimulan efectos
mediados por monocitos. (Rojas et al 2005). Las vacunas son las formas
asexuadas del parásito. Patarroyo et al, desarrolló una vacuna preparada con
péptidos sintéticos inmunógenicos de P. falciparum, que conforman la proteína
polimérica híbrida denominada SPf (66), la cual contiene proteínas específicas de
merozoitos de 35, 55 y 83 kDa con hidróxido de aluminio como adyuvante. En
Colombia y otros países suramericanos, asiáticos y africanos se han realizado
estudios sobre eficacia y seguridad de esta vacuna, y se ha definido que es bien
tolerada y no tóxica (segura), con una eficacia que ha variado entre el 6 y el 40%.
(Botero & Restrepo 2003).
- Vacunas contra formas sexuadas: estas vacunas están diseñada para bloquear
la transmisión de la enfermedad ya que estimulan la producción de anticuerpos
contra antígenos de la fase sexuada del parásito, que posteriormente puedan
impedir el desarrollo de esporozoítos infecciosos en las glándulas salivales de
los mosquitos Anopheles. Pese a lo atrayente estas vacunas no confieren
directamente protección a la persona inmunizada y para recibir los beneficios
28
esperados se debe vacunar masivamente a toda la comunidad durante un
prolongado período de tiempo. (Rojas et al 2005). La respuesta inmune está
dirigida contra gametocitos, gametos, zigotes y ooquistes. Con estas
inmunizaciones se previene la fertilización, se lisan los gametos o zigotes, o se
previene la penetración del ooquiste en la pared del tubo digestivo del mosquito
para formar el ooquiste. (Botero & Restrepo 2003).
Se debe tener en cuenta lo que sucede en mujeres embarazadas, especialmente si se
encuentran inmunosuprimidas por tener una enfermedad como lo es el VIH/SIDA,
donde se ha observado que la infección por VIH parece comprometer la inmunidad
frente a la malaria en mujeres embarazadas, como se ha demostrado al observar
parasitemias más frecuentes y elevadas en estos casos que en mujeres embarazadas
no infectadas con el VIH. (Rodríguez 2005).
Puesto que muchos estudios han demostrado las complicadas interacciones que
ocurren entre la malaria y la infección VIH/SIDA durante el embarazo. La
sobreposición geográfica de zonas endémicas para malaria y la aparición de casos de
la infección VIH/SIDA empeora la situación epidemiológica de ambas enfermedades
que en forma individual son considerados problemas de salud pública, revistiendo
una potencial amenaza con efectos a corto, mediano y largo plazo en la salud materno
infantil de diversas regiones donde existen las condiciones para la emergencia,
persistencia o reemergencia de ambas pandemias. (Rodríguez 2005).
2.8 Diagnóstico
Porqué sospechar de Malaria?
- Todo paciente con nexo clínico y epidemiológico en zona no endémica.
(Manual de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
- Como muestra de control al cuarto día después de iniciado el tratamiento.
(Manual de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
29
- Paciente con recaída o recrudescencia. (Manual de actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2006).
- A todo paciente remitido para confirmación diagnóstica. (Manual de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
- A todo paciente con fuerte evidencia epidemiológica de padecer malaria y con
gota gruesa negativa inicial. Se debe realizar examen de gota gruesa cada 12
horas hasta por 48 horas. (Manual de actualización en el diagnóstico de malaria.
INS 2006).
- A pacientes hospitalizados con malaria grave o complicada se les debe realizar
monitoreo diario de la parasitemia hasta la desaparición de las formas asexuadas
(anillos, trofozoítos y esquizontes). (Manual de actualización en el diagnóstico
de malaria. INS 2006).
En caso de encontrarse en zona endémica
- Todo paciente febril por demanda de atención o búsqueda activa. (Manual de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
- A toda embarazada con control prenatal trimestralmente. (Manual de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
- A todo recién nacido, producto de madre con malaria. (Manual de actualización
en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
- A todo menor de 5 años con enfermedad diarreica aguda, infección respiratoria
aguda o anemia grave. (Manual de actualización en el diagnóstico de malaria.
INS 2006).
- A pacientes con gota gruesa inicial negativa pero con cuadro clínico probable de
malaria, o con antecedentes de medicación antimalárica, o uso de antibióticos
tales como tetraciclinas, clindamicina, trimetoprim sulfa, en los últimos 30 días.
(Manual de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
30
En el caso de donantes de sangre se debe tener presente:
- En las áreas endémicas: realizar la gota gruesa a los potenciales donantes con
sospecha de malaria en los últimos 30 días y a los potenciales donantes que
tuvieron malaria entre los 6 meses y los 3 años previos. (Manual de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
- Estadía en zona de riesgo: a todo paciente procedente de áreas con mediano y
bajo riesgo. (Manual de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
Si el paciente ha tomado drogas antipalúdicas que no curaron su malaria, el
diagnóstico se dificulta por la sintomatología irregular. El laboratorio difícilmente
comprueba estas infecciones cuando se presentan con bajas parasitemias. (Botero &
Restrepo 2003).
Entre las enfermedades febriles que simulan un paludismo están: fiebre amarilla,
fiebre tifoidea y paratifoidea, absceso hepático, hepatitis, fiebre recurrente,
pielonefritis, brucelosis, tuberculosis, dengue, leishmaniasis visceral, procesos
sépticos y tripanosomiasis. (Botero & Restrepo 2003).
Las complicaciones pueden simular otras enfermedades como meningitis, fiebres
entéricas, septicemia, hepatitis fulminante, leptospirosis, fiebres hemorrágicas,
tripanosomiasis y encefalitis viral. (Botero & Restrepo 2003).
2.8.1 Examen microscópico: se realiza por gota gruesa y extendido de sangre,
teñidos con los colorantes derivados del Romanowsky, como son Giemsa, Wright,
Leishman y Field (Ver Anexo 2). En la sangre circulante se pueden encontrar todas
las formas del ciclo eritrocítico, inclusive los gametocitos, con excepción de los
esquizontes de P. falciparum que solo entran a circular en casos graves de la
enfermedad. El recuento de parásitos por µl es importante para determinar el grado
de infección, seguir la evolución del paciente, para el pronóstico y para la evaluación
de la eficacia del tratamiento. (Botero & Restrepo 2003).
31
2.8.2 Gota gruesa: permite detectar parásitos circulantes aun cuando la parasitemia es
baja, ya que concentra varias capas de sangre (20- 30 en relación con el extendido),
para ello es necesario lisar los glóbulos rojos para permitir la visualización de los
parásitos que quedan fijados a la placa al igual que los leucocitos y plaquetas. La
observación de trofozoítos pequeños en anillo, como únicas formas, sugiere infección
por P. falciparum y la presencia de trofozoítos y esquizontes orienta hacia el
diagnóstico de otras especies. Las características morfológicas de los gametocitos,
completan el diagnóstico en la gota gruesa. (Botero, 2003; Manual actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2006).
La sensibilidad de la gota gruesa es muy buena: la probabilidad de no detectar el
parásito cuando la parásitemia es de 20 parásitos por mm3 al examinar 200 campos,
es menor del 1%. (Mendoza et al 2000).
El proceso diagnóstico sigue tres etapas secuenciales:
- Determinar si hay o no parásitos: de acuerdo con los recomendaciones de la
Organización Mundial de la Salud, una gota gruesa sólo se debe considerar
como negativa si no se han encontrado formas parasitarias al observar 200
campos con objetivo de 100 aumentos al microscopio de luz. Si una primera
gota gruesa es negativa y persiste la sospecha clínica de malaria, se pueden
plantear dos alternativas: examinar un mayor número de campos en la gota
gruesa (300, 400 ó 500) con lo cual se aumenta la probabilidad de encontrar el
parásito, o tomar gotas gruesas seriadas con intervalo de 6 a 8 horas con la
esperanza que la parásitemia aumenta un poco y sea más probable detectar el
parásito. (Mendoza et al 2000).
Nunca se debe hacer un diagnóstico de malaria sin confirmación
parasitológica. Si la gota gruesa es negativa no se justifica examinar el
32
extendido, pues, la probabilidad de encontrar parásitos en él es prácticamente
nula. (Mendoza et al 2000).
- Determinar la especie infectante de Plasmodium: si la gota gruesa es positiva, el
siguiente paso es determinar la especie del parásito infectante. Esto se puede
realizar examinando solamente la gota gruesa pero es recomendable examinar el
extendido para observar todas las características del parásito y del eritrocito
parasitado con el fin de tener mayores criterios. (Mendoza et al 2000).
- Estimar la densidad de la parásitemia: esto es importante en malaria por
P. falciparum. Para determinar la intensidad de la parásitemia, se utilizan dos
sistemas: el cuantitativo (parásitos/mm3) y el semicuantitativo por cruces.
(Mendoza et al 2000).
Recuento parasitario en gota gruesa En el caso de la infección por P. vivax, no es indispensable realizar el recuento
parasitológico para poder establecer el tratamiento del paciente, ya que dicho
tratamiento es el mismo cuando el paciente tiene altas o bajas parasitemias, el
tratamiento solo cambia cuando la infección por P. vivax se encuentra complicada.
(Mendoza et al 2000).
Se procede a establecer una relación entre el número de parásitos presentes por 100
leucocitos y el número de leucocitos del paciente; cuando se usa este método,
generalmente se asume que el recuento leucocitario de los individuos es de 8.000
leucocitos/ µl ( 8.000 leucocitos /mm3), en promedio. Por lo tanto, la fórmula
establecida es la siguiente. (Mendoza et al 2000).
# de parásitos x 8.000 leucocitos/µl # de parásitos/ µl de sangre = -------------------------------------------- 100 leucocitos
33
Nota:
- En parasitemias muy altas, cuando no se tiene ni el extendido ni el
hematocrito del paciente, se procede a establecer la parásitemia contando 500
parásitos frente al número de leucocitos presentes y se multiplican por el
número de leucocitos/µl de sangre, como se muestra en la siguiente fórmula.
(Mendoza et al 2000).
500 parásitos x 8000 leucocitos/ µl Recuento o densidad parasitaria/µl = ______________________________ # leucocitos contados
- Se contabilizará para P. falciparum el total de formas asexuadas y aparte el
total de gametocitos. En caso de encontrar trofozoítos maduros o esquizontes
se debe realizar la anotación tanto al paciente como en el cuaderno de registro.
(Manual actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
- Para P. vivax se cuentan todas las formas indistintamente y no se requiere
hacer la anotación sobre trofozoítos maduros y esquizontes. (Manual
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
- Todo paciente con infección por P. falciparum y con un recuento ≥ 50.000
parásitos/ µl, debe ser remitido al hospital. (Manual actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2006).
2.8.3 Extendido: permite la observación morfológica de los parásitos y su relación
con los eritrocitos, por lo tanto permite confirmar con mayor certeza la especie de
Plasmodium. En parasitemias bajas este examen puede ser negativo, mientras que la
gota gruesa puede ser positiva. (Botero & Restrepo 2003).
Se establece una relación entre el número de parásitos presentes en 10 000 eritrocitos y
el número de glóbulos rojos del paciente. En caso de parasitemias altas, esta estimación
34
tiene la ventaja de ser más precisa que la realizada con la gota gruesa. (Manual de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
Utilizar los campos microscópicos en donde la distribución de los glóbulos rojos sea
homogénea y no se encuentren superpuestos, hacia el segundo tercio del extendido.
Determinar el número de parásitos por campo y calcular el número de campos
necesarios para revisar mínimo 10.000 eritrocitos. (Manual actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2006).
Para calcular el número de campos necesarios se cuenta el número de eritrocitos por
campo. Observe mínimo tres campos. Realice el promedio entre estos tres campos,
ejemplo: (Manual actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
Al observar un extendido positivo para P. falciparum, se encuentran las siguientes
cantidades de glóbulos rojos en tres campos: (Manual actualización en el diagnóstico de
malaria. INS 2006).
Campo 1 :300 Campo 2: 310 Campo 3: 290 Para este ejemplo el promedio de eritrocitos es de 300; entonces se plantea una relación
como sigue: (Manual actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
300 glóbulos rojos-------------------------------- 1 campo microscópico 10 000 glóbulos rojos-------------------------------- X X = 33 campos microscópicos. Si se cuentan 20 trofozoítos y el hematocrito del paciente es 40% se reemplaza en la
fórmula así: (Manual actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
35
No. de parásitos / μl de sangre = No. de parásitos x hematocrito x 10
No. de parásitos / μl de sangre = 20 x 40 x 10
No. de parásitos / μl de sangre = 8000 trofozoítos/ μl
2.8.4 Infección mixta
El valor epidemiológico de la infección mixta esta dado porque su elevada frecuencia
en un área malárica indica un alto grado de transmisión. Desde el punto de vista
clínico y terapéutico, el diagnóstico de la infección mixta es definitivo para el
tratamiento y la evolución del paciente. La infección mixta más frecuente en
Colombia es la asociación de P. vivax y P. falciparum. (Manual actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2006).
La infección mixta en la gota gruesa, debe diagnosticarse teniendo en cuenta la
presencia de algunos de los siguientes criterios: (Manual actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2006).
1. Presencia de formas parasitarias de P. vivax y gametocitos de P. falciparum.
(Manual actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
2. Predominio de trofozoítos de P. falciparum y escasas formas de P. vivax.
(Manual actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
3. Presencia de trofozoítos de P. falciparum y formas de P. vivax en
proporciones similares. El diagnóstico se realiza estableciendo la cantidad de
formas parasitarias compatibles con P. falciparum y con P. vivax, en 100
formas parasitarias observadas. (Manual actualización en el diagnóstico de
malaria. INS 2006).
4. Si al realizar el recuento se encuentran 40 formas ó más, es decir,
equivalente al 40% de los trofozoítos compatibles con P. falciparum se puede
informar positivo para infección mixta. (Anstey & Price, 2007).
36
5. Si después de realizar el recuento las proporciones se mantienen equivalentes
es necesario llevar el recuento a 200 formas parasitarias, para tal caso debería
existir compatibilidad con los trofozoítos de P. falciparum en por lo menos 80
formas para obtener el 40%. (Manual actualización en el diagnóstico de
malaria. INS 2006).
2.8.5 Pruebas de diagnóstico rápido:
Se basan en la detección de antígenos derivados de los parásitos en la sangre,
utilizando métodos inmunocromatográficos con anticuerpos monoclonales. (Botero &
Restrepo 2003).
Como ejemplo está la detección inmunológica de la proteína II rica en histidina
derivada de los trofozoítos y gametocitos jóvenes no maduros de P. falciparum.
Existe en forma de tirillas reactivas que detectan un límite de 60 parásitos asexuales
por microlitro y un nombre comercial es el ParaSight. El antígeno se encuentra en la
infección temprana y hasta 14 días después del tratamiento. Se considera que la
prueba tiene alta sensibilidad y especificidad. (Botero & Restrepo 2003).
Otra prueba detecta la enzima lactado deshidrogenasa (pLDH) producida por los
parásitos sexuados y asexuados de todas las especies de Plasmodium y distingue la
especie de P. falciparum, pero no separa las tres especies que no son P. falciparum.
Comercialmente se consigue como OptiMAL. (Botero & Restrepo 2003).
37
Tabla 1. Pruebas de diagnóstico rápido
PRUEBA PRINCIPIO TIEMPO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VENTAJAS DESVENTAJAS
Antígenos: Lactato deshidrogenasa parasitaria (pLDH) específica.
25 minutos
Tumaco: 95% Tumaco : 99% El estuche individual proporciona todos los elementos para el montaje de la prueba.
Sensibilidad baja para el diagnóstico de P. vivax.
OptiMAL
P. vivax: 67% P .vivax: 99% Poca muestra (punción Capilar : 8-12 µl)
La sensibilidad disminuye cuando la parasitemia es baja.
P. falciparum: 95%
P. falciparum: 99% (6)
Resultado cualitativo.
Montaje en varios pasos.
No diferencia estadios parasitarios.
Antígenos: Proteína II Rica en histidina (HRP-II). Ag PAN malárico PMA)
10 minutos
Tumaco: 98.4% Tumaco: 98% Almacenar sangre un máximo de 3 días.
Se presentan Falsos Positivos por alta estabilidad de HRPII.
Now ICT Malaria
Pv/Pf
Detección en sangre de Ag circulante al P.falciparum y un Ag común a las 4 especies P.falciparum,Plasmodium vivax Plasmodium.malariae. y Plasmodium. ovale.
P. vivax: 100% P. vivax: 100% Identifica infecciones causadas por: P. falciparum. o P.malariae , P. vivax., P. ovale.
No diferencia infecciones mixtas de P. falciparum.
USA
Los 2 anticuerpos están inmovilizados en la tira de prueba. (HRP-II) y el común a las 4 especies.
P. falciparum: 98%
P. falciparum: 100 % (Datos sin publicar)
Poca muestra (punción Capilar: 15 µl. Resultados:15 minutos
No permite diferenciar entre P.vivax, P. ovale o P. malariae.
38
Necoclí:87.5% Necoclí: 99% Montaje en dos pasos.
La sensibilidad disminuye cuando la parasitemia es baja.
Resultado cualitativo.
Herramienta para fortalecer programa de prevención y control.
No permite seguir el tratamiento porque la HRPII es muy estable y es positiva en ausencia de formas parasitarias.
Core Malaria
Pan/Pv/Pf
P. vivax: 91% P .vivax: 99.5% Diferencia malaria por: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e Infección mixta.
La sensibilidad disminuye cuando la parasitemia es baja.
United Kingdom
P. falciparum: 85.5%
P. falciparum: 100 % (Datos sin publicar)
Buena sensibilidad* y especificidad tanto general como para P. vivax.
Resultado cualitativo.
Montaje en un paso.
No diferencia estadios parasitarios.
Poca muestra (punción Capilar: 5µl Resultados:20min minutos
*Sensibilidad aceptable para P. falciparum.
De bajo costo
No se han realizado estudios completos en campo.
Tomado de: Manual actualización en el diagnóstico de malaria dirigido a personal responsable del diagnostico
parasitológico de malaria que conforman la red de diagnóstico de malaria municipios prioritarios para malaria en Colombia Instituto Nacional de Salud 2006
39
2.9 Tratamiento Los esquemas de tratamiento de la Malaria en Colombia deben estar dirigidos hacia la
rápida disminución de la parásitemia, curación clínica del paciente, prevención de
malaria complicada, control de la transmisión de la enfermedad, prevención de
recrudescencias y recaídas y disminución de los casos fatales o de muerte.
De acuerdo con la actividad sobre los diferentes estadios del parásito, los
antimaláricos se pueden clasificar en: (Manual de actualización en el diagnóstico de
malaria. INS 2006).
• Esquizonticidas sanguíneos: Son medicamentos que destruyen las formas
asexuadas del parásito en la sangre. (Manual de actualización en el
diagnóstico de malaria. INS 2006).
• Esquizonticidas titulares: Son medicamentos capaces de destruir las formas
hepáticas (hipnozoítos). (Manual de actualización en el diagnóstico de
malaria. INS 2006).
• Gametocitocidas: Son medicamentos capaces de esterilizar y destruir las
formas sanguíneas sexuales del parásito (gametocitos). (Manual de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).
En la actualidad, la experiencia mundial con el tratamiento de la malaria permite
decir que los fenómenos de falla terapéutica y resistencia son diferentes aunque están
asociados. La evaluación de la respuesta terapéutica del paciente (in vivo) es ahora el
criterio fundamental para orientar la formulación de políticas y el uso de
medicamentos, mientras la evaluación de la resistencia de Plasmodium (en medios de
cultivo in Vitro) es apenas una herramienta de investigación. En el paciente se evalúa
un fenómeno que depende de múltiples factores, tanto del medicamento (clase, dosis,
40
vía de administración, características farmacocinéticas y farmacodinámicas,
metabolismo y combinaciones) como del parásito (variante genética o genotipo,
virulencia, velocidad de multiplicación, adhesividad a las células de la
microcirculación del hospedero, etc.) y del hospedero, edad, estado nutricional,
estado general, enfermedades y procesos asociados (embarazo, estrés,
inmunocompetencia), rasgos genéticos (por ejemplo metabolismo del fármaco,
parásitemia, cantidad de parásitos secuestrados o adheridos a las células hospederas,
etc.). (Carmona 2004).
2.9.1 Tratamiento de la malaria no complicada Por P. falciparum.
Región Pacífico
• Primera línea de tratamiento
Tabla 2. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada en la Región Pacifico
Medicamento y presentación
Dosis y vía de administración adultos
Dosis y vía de administración niños
Artemether + lumefantrine (Coartem)* Tabletas de 20 mg de artemether y 120 mg de lumefantrine
Dosis: Consiste en un régimen de 6 dosis que contenga 1.5 mg/kg de artemether y 12 mg/kg de lumenfantrine dos veces al día por tres días.
Consiste en un régimen de 6 dosis que contenga 1.5 mg/kg de artemether y 12 mg/kg de lumenfantrine dos veces al día por tres días. La segunda dosis durante l primer día debe ser administrada entre 8 – 12 horas después de la primera dosis. Las dosis el segundo y tercer día, son administradas dos veces al día, mañana y tarde.
Primaquina** Tabletas de 15 mg y 5 mg
Dosis total: 45 mg dosis única. Dosis: 0.75 mg/ kg*
Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008. • * No administrar en menores de 10 kgs. (Guía internacional de manejo de
malaria. Ministerio de protección social, 2008).
• ** En niños se administra en mayores de 2 años. (Guía internacional de manejo
de malaria. Ministerio de protección social, 2008).
41
• Segunda línea de tratamiento:
.Tabla 3. Esquema de segunda línea para el tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada en la Región Pacifico
Medicamento y presentación
Dosis y vía de administración
Adultos
Dosis y vía de administración Niños
Sulfato de quinina Cápsulas de 300 mg
10 mg/ kg cada 8 horas por 7 días. 10 mg/ kg cada 8 horas por 7 días
Clindamicina tabletas de 300 mg ó Doxiciclina*
20 mg/ kg/ día repartidos en 2 dosis durante 7 días. ó 100 mg/ día por 7 días
20 mg/ kg/ día repartidos en 4 dosis durante 7 días. Mayores de 8 años: 100 mg/día por 7 días
Primaquina** Tabletas de 15 mg 45 mg en dosis única. Dosis única: 0,75 mg/ kg. en
niños mayores de 2 años Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008. • * No administrar en niños menores de 8 años ni embarazadas. (Guía
internacional de manejo de malaria. Ministerio de protección social, 2008).
** No administrar en niños menores de 2 años ni embarazadas. (Guía internacional de
manejo de malaria. Ministerio de protección social, 2008).
2.9.2 Tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada en el resto del
país
• Primera línea:
Tabla 4. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria por
P . falciparum no complicada en el resto del país. Medicamento y
presentación Dosis y vía de administración
en adultos Dosis y vía de
administración En niños
Mefloquina clorhidrato* Comprimidos de 274 mg, con 250 mg de base
Dosis total: 25 mg/kg. Distribuida en dos días 12.5 mg/kg el segundo y tercer día, ó 8 mg/kg/día durante 3 días.
Dosis total: 25 mg/kg. Distribuida en dos días 12.5 mg/kg el segundo y tercer día, ó 8 mg/kg/día durante 3 días.
Artesunato*
Dosis total: 4 mg/ kg una vez al día durante tres días. Adultos y niños mayores de 12 años o peso a partir de 35 kg:
Dosis total: 4 mg/Kg una vez al día durante tres días Con 10 a 14 kg.:
42
Tabla 4. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria por P . falciparum no complicada en el resto del país.
Medicamento y presentación
Dosis y vía de administración en adultos
Dosis y vía de administración
En niños Inicialmente 4 tabletas, seguidas de 5 dosis adicionales de 4 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (24 tabletas en 60 horas) Tabletas 50 mg
Inicialmente 1 tableta, seguidas de 5 dosis adicionales de 1 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (6 tabletas en 60 horas) Con 15 a 24 kg.: Inicialmente 2 tabletas, seguidas de 5 dosis adicionales de 2 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (12 tabletas en 60 horas) Con 25 a 34 kg.: Inicialmente 3 tabletas, seguidas de 5 dosis adicionales de 3 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (18 tabletas en 60 horas)
Primaquina** Tabletas de 15 mg y 5 mg
Dosis: 45 mg. en dosis única.
Dosis: 0,75 mg/kg. Dosis única.
Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008.
El vomito se reduce si la mefloquina se administra a partir del segundo día de
tratamiento. (Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de protección
social, 2008).
43
• Segunda línea 2.9.3 Tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada en el
embarazo
• Primera línea de tratamiento: primer trimestre del embarazo:
Tabla 5. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria por
P. falciparum no complicada en embrazadas
Medicamento y presentación
Dosis y vía de administración
Adultos
Dosis y vía de administración Niños
Amodiaquina clorhidrato Tabletas 250 mg, contenido de base 150 mg *
Dosis total:25 mg base /kg. 10 mg/ kg inicial 7. 5 mg/ kg a las 24 y 48 horas.
Dosis total : 25 mg base/ kg 10 mg/ kg inicial 7.5 mg/ kg a las 24 y 48 horas.
Sulfadoxina Pirimetamina. Comprimidos de 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina
Dosis total : 1.500 mg de sulfadoxina y 75 mg de pirimetamina, dosis única*
Dosis total : 25 mg/kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de pirimetamina, dosis única.
Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008.
*Se recomienda administrar la sulfadoxina - pirimetamina junto con la primera dosis
de amodiaquina. (Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010. Decreto 3039, 2007).
2.9.4 Tratamiento de la malaria por P. vivax en todo el país
• Primera línea de tratamiento:
Tabla 6. Esquema de tratamiento de la malaria por P. vivax no complicadoMedicamento y
presentación Dosis y vía de administración –
AdultosDosis y vía de
administración –NiñosCloroquina difosfato Tabletas 250 mg, contenido de base 150 mg
Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7. 5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Dosis total: 25 mg/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Primaquina* Tabletas de 15 mg y 5 mg
Dosis total: 15 mg dosis diaria por 14 días..
Dosis única: 0,25 mg/kg por día durante 14 días.
Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008.
44
*No administrar en menores de 2 años y embarazadas. No existe evidencia de
resistencia del P. vivax a la cloroquina ni a la primaquina en Colombia. (Guía
internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social 2008).
2.9.5 Tratamiento de las recaídas
Adicional al manejo estándar con Cloroquina, se recomienda utilizar primaquina 0.5
mg/ kg diarios durante 14 días. Otra alternativa es utilizar 0.5 mg/ kg por 28 días.
(Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social 2008).
2.9.6 Tratamiento de la malaria por P. vivax en el embarazo
Tabla 7 Tratamiento de la malaria P. vivax en el embarazo
Medicamento y presentación
Dosis y vía de administraciónAdultos
Dosis y vía de administración
Niños
Cloroquina difosfato o Sulfato Tabletas de 250 mg, con 150 mg de cloroquina base
Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7. 5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008. 2.9.7 Tratamiento de la infección mixta no complicada
• Región Pacifico
Tabla 8. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria mixta no
complicada en la Región Pacifico
Medicamento y presentación Dosis y vía de administración adultos
Dosis y vía de administración niños
Artemether + lumefantrine (Coartem) Tabletas de 20 mg de artemether y 120 mg de lumefantrine
Dosis: Consiste en un régimen de 6 dosis que contenga 1.5 mg/kg de artemether y 12 mg/kg de lumenfantrine dos veces al día por tres días.
Consiste en un régimen de 6 dosis que contenga 1.5 mg/kg de artemether y 12 mg/kg de lumenfantrine dos veces al día por tres días. La segunda dosis durante l primer día debe ser administrada entre 8 – 12 horas después de la primera dosis. Las dosis el segundo y
45
tercer día, son administradas dos veces al día, mañana y tarde.
Primaquina* Tabletas de 15 mg y 5 mg
Dosis total: 0.25 mg/ kg diarios durante 14 dias.
Dosis: 0.75 mg/ kg* diarios durante 14 dias
Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008.
*Mayores de 2 años. (Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la
protección social 2008).
• Resto del país
Tabla 9. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria mixta no
complicada en el resto del país
Medicamento y presentación Dosis y vía de administración adultos
Dosis y vía de administración niños
Mefloquina clorhidrato* Comprimidos de 274 mg, con 250 mg de base
25 mg/kg dosis única o 12.5 mg/kg cada 24 horas durante dos dias
25 mg/kg dosis única o 12.5 mg/kg cada 24 horas durante dos dias
Artesunato* Tabletas 50 mg
Dosis total: 4 mg/ kg una vez al día durante tres días Adultos y niños mayores de 12 años o peso a partir de 35 Kg: Inicialmente 4 tabletas, seguidas de 5 dosis adicionales de 4 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (24 tabletas en 60 horas)
Dosis total: 4 mg/Kg una vez al día durante tres días Con 10 a 14 kg.: Inicialmente 1 tableta, seguidas de 5 dosis adicionales de 1 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (6 tabletas en 60 horas) Con 15 a 24 kg: Inicialmente 2 tabletas, seguidas de 5 dosis adicionales de 2 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (12 tabletas en 60 horas) Con 25 a 34 kg: Inicialmente 3 tabletas, seguidas de 5 dosis adicionales de 3 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48
46
Tabla 9. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria mixta no complicada en el resto del país
Medicamento y presentación Dosis y vía de administración adultos
Dosis y vía de administración niños
y 60 horas (18 tabletas en 60 horas)
Primaquina** Tabletas de 15 mg y 5 mg
Dosis: 0.25 mg/ kg diarios por 14 dias
Dosis: 0,75 mg/kg. Diario por 14 dias
Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008.
* Se pueden usar en 2 y 3 trimestres del embarazo. (Guía internacional de
manejo de malaria. Ministerio de la protección social 2008).
**No recomendado durante el embarazo y en lactantes. (Guía internacional de
manejo de malaria. Ministerio de la protección social 2008).
2.9.8 Tratamiento de la malaria por P. malariae en todo el país
Tabla 10. Esquema de tratamiento de la malaria por P. malariae en todo el paísMedicamento y
presentación Dosis y vía de administración
AdultosDosis y vía de administración
Niños Cloroquina difosfato o Sulfato Tabletas de 250 mg, con 150 mg de cloroquina base
Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7. 5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008.
2.9.9 Tratamiento de la malaria complicada
• Primera opción de tratamiento:
Tabla 11. Esquema de tratamiento de la malaria complicada
Medicamento y presentación
Dosis y vía de administración Adultos
Dosis y vía de administración
Niños
Quinina diclorhidrato Ampollas de 600 mg/ 2ml solución inyectable
Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en Dextrosa 5%, 10%, 4% 0 0.18% solución salina en proporción de 5 a 10 ml por kg (máximo 500 ml) para pasar en 4 a 8 horas.
Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en Dextrosa 5%, 10%, 4% 0 0.18% solución salina en proporción de 5 a 10 ml por kg (máximo 500
47
Tabla 11. Esquema de tratamiento de la malaria complicada
Medicamento y presentación
Dosis y vía de administración Adultos
Dosis y vía de administración
Niños Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial. Pasar a sulfato de quinina vía oral una vez esté consciente el paciente hasta completar 7 días de tratamiento con quinina (IV + oral).
ml) para pasar en 4 a 8 horas. Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial. Pasar a sulfato de quinina vía oral una vez esté consciente el paciente hasta completar 7 días de tratamiento con quinina (IV + oral).
Clindamicina tabletas de 300 mg ó *Doxiciclina*
Dosis: 15 –20 mg/ kg /día repartidos en 3 ó 4 dosis durante 5 días. ó Dosis: 3 mg/kg/ día una vez al día por 5 días
Dosis: 15 – 20 mg/ kg /día repartidos en 3 ó 4 dosis durante 7 días. Niños > 8 años: ídem a los adultos.
Primaquina Tabletas de 15 mg y 5 mg
Dosis: 45 mg en dosis única. Dosis única de 0.75 mg/kg. En niños mayores de 2 años.
Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008.
*Se puede utilizar como alternativa en adultos y en niños mayores de 8 años.
(Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social
2008).
48
3. JUSTIFICACIÓN
3.1 Formulación del problema.
Mediante la realización de está tesis se busca hacer un análisis de los casos de los
pacientes diagnosticados en el Grupo de Parasitología en los últimos siete años y
establecer las variables socio demográficas más relacionadas con la presencia de la
enfermedad y el tipo de especie de Plasmodium s.p. que afecta con mayor frecuencia
a los pacientes atendidos de la población Colombiana teniendo en cuenta
procedencia, edad y genero.
También hacen parte de los factores de riesgo las actividades económicas (minería,
cultivos ilícitos), factores biológicos (Resistencia, parásito, vector), inadecuado uso
de medicamentos antimaláricos, cambios demográficos, vigilancia y control
inadecuados e insuficientes. (Opiyo et al 2007); Ruiz et al 2006; Taller de
actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).
3.2 Preguntas de investigación. - ¿Cuál es el comportamiento de la malaria en el INS Grupo de Parasitología - RNL
de acuerdo a las variables socio demográficas y a su distribución geográfica?
- ¿Cuales son los departamentos y municipios que reportaron mayor número de casos
de la enfermedad en el INS Grupo de Parasitología – RNL Bogotá?
- ¿Cuál es el sexo que reportó mayor número de casos en el INS Grupo de
Parasitología - RNL Bogotá?
- ¿Qué grupo de edad es el más afectado y por qué en el INS Grupo de Parasitología
- RNL Bogotá?
- ¿Cuál es la especie parasitaria que se presenta con mayor frecuencia en el INS
Grupo de Parasitología - RNL Bogotá?
- ¿Cuales son los síntomas más representativos en el INS Grupo de Parasitología -
RNL Bogotá?
49
- ¿Qué cantidad de mujeres en estado de embarazo resultaron positivas en el INS
Grupo de Parasitología - RNL Bogotá?
- ¿Cuantos casos resultaron ser positivos y negativos en el INS Grupo de
Parasitología - RNL Bogotá?
3.3 Justificación de la investigación
El país se encuentra dividido en cinco (5) regiones eco epidemiológicas definidas bajo
parámetros de altitud, tipo de vegetación, temperatura humedad relativa y nivel de
pluviosidad. Teniendo en cuenta estas regiones, se puede analizar el comportamiento
de la malaria y la incidencia de esta con patrones culturales, sociales, demográficos,
económicos y ambientales que hacen susceptible la transmisión y el riesgo de la
enfermedad, principalmente en los departamentos de Córdoba, Antioquia, Chocó,
Meta, Nariño y Amazonas, los cuales merecen seguir en estudio para lograr disminuir
los casos que se presentan a nivel nacional. (Manual actualización en el diagnóstico de
malaria, INS, 2006; Ruiz et al 2006).
Las zonas con mayor incidencia de adquirir la enfermedad por malaria son: el Litoral
Pacífico, Urabá, Bajo Cauca, Nechí: Antioquia, Córdoba y Choco, Magdalena Medio:
Antioquia, Santander y sur de Bolívar, Catatumbo: Norte de Santander, Orinoquía:
Sarare (Arauca) y Amazonía. (Taller de actualización en el diagnóstico de malaria
INS 2007).
Hay que tener en cuenta que Colombia no se escapa del contexto internacional y de
las ciudades aledañas con un aumento de la incidencia de malaria en las Américas.
Esto se ve en un aumento de la proporción por casos de P. vivax y P. falciparum que
es más patogénico. El problema de malaria se encuentra localizado en áreas bajo
1.800 metros de altitud. Los territorios endémicos son reducidos en un 93% a 85%
debido a DDT mediante campañas de rociamiento para erradicar la malaria. (Valero
2006)
50
La globalización neo liberal ha traído un aumento en inequidades e impaces frente a
la estructura primaria de la sociedad y la institución del estado, con efectos negativos
particulares sobre las funciones de la salud pública, descentralización e
implementación inadecuada del control de programas, debido principalmente bajo
gasto en capital humano y a la reducción del presupuesto financiero a nivel regional.
Las áreas endémicas en Colombia son principalmente rurales con diferencias
considerables en la cobertura de seguridad social, educación, empleo y distribución
de tierra. (Valero 2006).
La malaria es una de las enfermedades de notificación obligatoria al SIVIGILA,
permitiendo conocer el comportamiento epidemiológico de esta patología, donde no
todos los casos son reportados al sistema de vigilancia por debilidades del mismo. Así
mismo ocurre con muchos otros casos que no son diagnosticados debido a que los
síntomas se pueden confundir con los de otras enfermedades, obstaculizando el
diagnóstico oportuno de la misma; Por ello muchas veces los pacientes no acuden al
servicio de salud, o simplemente los casos no son reportados por los Laboratorios
Departamentales de Salud Pública (LDSP).
La enfermedad no solo hace parte de los países de América latina sino que afecta a
muchos países de África, y prácticamente los factores de riesgo van muy de la mano
ya que el factor de riesgo aparece a partir de inequidad en la distribución, no solo a
nivel global y regional, sino también en casos de familias pobres, con carencia de
educación y acceso a lo que podría ser considerado lo más importante el servicio de
atención en salud, creando un ciclo vicioso que incrementa la vulnerabilidad frente a
la malaria y a su exposición. (Opiyo et al 2007)
Este trabajo busca describir las principales variables socio demográficas y
epidemiológicas de los pacientes de malaria que acudieron al Grupo Parasitología-
RNL del Instituto Nacional de Salud, durante el período de enero de 2001 a diciembre
de 2007, y por medio del análisis de las diferentes variables estipuladas, brindar
51
conocimiento al INS para mejorar el diagnóstico de la enfermedad y de igual manera
las campañas de promoción y prevención.
52
4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Describir las principales variables socio demográficas y epidemiológicas de los
pacientes que acudieron para diagnóstico de malaria al Grupo Parasitología-RNL
del Instituto Nacional de Salud, durante el período de enero de 2001 a diciembre
de 2007 y analizar su relación con la presencia o ausencia de la enfermedad.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Analizar las variables socio demográficas de los pacientes que acudieron
para diagnóstico de malaria al Grupo de Parasitología-RNL del Instituto
Nacional de Salud.
• Calcular la frecuencia de la enfermedad por zonas geográficas y edad.
53
5. MATERIALES Y MÉTODOS
Los datos utilizados en el presente estudio fueron tomados de las fichas
epidemiológicas de los seiscientos sesenta y ocho (668) pacientes, que asistieron al
Grupo de Parasitología del INS – Bogotá, para diagnóstico de malaria durante el
período comprendido entre enero de 2001 a diciembre de 2007.
De las variables estipuladas en el estudio, se presentaron varias limitaciones en los
resultados obtenidos para las mismas, en razón a que las personas que realizaron la
encuesta no tomaron en cuenta toda la información contenida en las fichas
epidemiológicas y que eran de real importancia para el estudio, como es la
procedencia, y el área laboral; se observa la falta de capacitación de los encuestadores
y falta de claridad en las fichas epidemiológicas.
5.1 Diseño de la investigación
Es un estudio observacional descriptivo, longitudinal retrospectivo.
5.1.1 Población de estudio y muestra La población en estudio fueron los pacientes que acudieron al Grupo de Parasitología
del INS, para diagnóstico de malaria durante enero de 2001 a diciembre de 2007.
54
5.1.2 Variables del estudio
Las que se encuentran en la ficha epidemiológica (Ver anexo 3).
VARIABLE TIPO DE VARIABLE Sexo Cualitativa - Nominal Procedencia por departamento y
municipio
Cualitativa - Nominal Síntomas (fiebre, escalofrío,
sudoración, cefalea, artralgia,
mialgia, nauseas y vómito).
Cualitativa - Nominal
Estado de embarazo Cualitativa - Nominal Tratamiento antimalárico Cualitativa - Nominal Especie: P. falciparum, P. vivax,
P. malariae, P. ovale y malaria
mixta.
Cualitativa - Nominal
Tipo de diagnóstico (Diagnóstico
y control).
Cualitativa - Nominal Ocupación Cualitativa - Nominal Positividad y Negatividad Cualitativa - Nominal
VARIABLE MEDICIÓN TIPO DE VARIABLE
Edad Años Cuantitativa - De razón
5.2 Métodos
• Los datos se ingresaron en el programa estadístico. EPI INFO 6.04 versión
2000.
• Se utilizo la estadística descriptiva para la posterior realización de: cuadros
estadísticos, figuras y porcentajes.
• Análisis de los datos obtenidos de las diferentes variables.
55
5.3 Recolección de la información Se recolectarán los datos de fuente indirecta a partir de las fichas epidemiológicas de
los pacientes (Anexo 3), previa autorización de la referente de malaria del Grupo de
Parasitología del INS.
5.4 Análisis de información Las variables numéricas fueron analizadas por medio de distribución de frecuencias y
se aplicaron medidas de tendencia central. Además se realizó análisis de las
principales variables en estudio.
5.5 Aspectos éticos
El estudio se realizó cumpliendo estrictamente con lo estipulado en la resolución
número 8430 de 1993 del Ministerio de Protección Social por lo cual se fijan las
normas éticas para la investigación en salud. De acuerdo con está resolución el
estudio puede considerarse una investigación sin riesgos, pues solamente se
emplearan métodos de investigación documental retrospectivos mediante la revisión
de fichas epidemiológicas.
D
N
2
r
m
L
F
I
2
T
p
G
i
De los 668
Nacional de
2007 para
resultados p
misma. (Ver
La frecuenci
Figura 3. C
INS Grupo
2007.
Teniendo en
positivos qu
Grupo de P
información
pacientes q
e Salud, en e
diagnóstico
positivos par
r figura 3).
ia es de:
Casos positi
o de Parasit
n cuenta qu
ue se obtuv
Parasitología
n reciente de
6. RESULT
que acudiero
el periodo c
de malaria
ra la enferm
# d
# Total de
ivos del tot
tología-RNL
ue la pobla
vieron repres
a-RNL, y p
malaria en e
73.65%
56
TADOS Y D
on al Grupo
comprendido
a, se encon
medad, y 49
de casos
e la població
tal paciente
L en el peri
ación en es
sentan única
por está raz
el país.
26.34%
DISCUSIÓN
o de Parasit
o entre enero
ntró que 17
2 (73.65%)
= 176 x
ón 668
s diagnostic
iodo enero
studio es m
amente a lo
zón no se
%
N
tología-RNL
o de 2001 a
76 (26.34%
fueron neg
x 100 = 26.3
cados con m
de 2001 a
minoritaria,
os consultad
pueden com
POS
NEG
L del Institu
a diciembre
%) presentar
gativos para
34%
malaria en
diciembre
los resultad
dos en el IN
mparar con
ITIVO
ATIVO
uto
de
ron
la
el
de
dos
NS
la
6
C
p
f
c
2
6
D
ú
a
h
F
d
d
6.1 ANÁLIS
Con el fin d
presencia de
fichas epide
control de m
2001 a dicie
6.1.1 Núme
De los paci
últimos siete
años alreded
hasta el 4%.
Figura 4.
diagnostica
de enero de
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
FREC
UEN
CIA RELATIVA
SIS UNIVA
de determina
e signos y sí
emiológicas
malaria al G
embre de 200
ero de casos
entes que se
e años, se ob
dor del 20%
(Ver figura
Casos po
dos con ma
e 2001 a dici
00%
00%
00%
00%
00%
00%
1
23,60%
ARIADO
ar las princip
íntomas con
de los pac
Grupo de Pa
07.
s positivos p
e acercaron
bservó una a
- 25%; en l
4).
ositivos en
laria en el I
iembre de 2
2
% 24,10%
20
57
pales variabl
n la aparició
cientes que
arasitología-R
por año.
al Grupo d
lta frecuenci
los años sigu
los años
INS Grupo
007.
3 4
0,20%
11,20%
AÑOS
les socio dem
n de la enfe
acudieron
RNL durant
de Parasitolo
ia de casos p
uientes el nú
2001 a
de Parasito
5 6
%9% 7,9
mográficas y
ermedad, se
solicitando
te el período
ogía-RNL de
positivos en
úmero de ca
2007 de l
ología-RNL
6 7
90%
4%
y relacionar
revisaron 6
diagnóstico
o de enero
el INS, en l
los 3 primer
asos descend
los pacient
en el perio
la
68
o
de
los
ros
dió
tes
do
E
m
l
d
6
L
4
m
C
a
(
(
F
d
2
En años an
mediante el
la transmisió
de Salud Púb
6.1.2 Edad
La edad se e
45-65 años
máxima de 8
Como se pu
análisis de la
(66%), segu
(5%), mayor
Figura 5. D
de malaria
2001 a dicie
nteriores la
empleo del
ón de la enf
blica que cub
evaluó en se
y mayores
83 años y un
uede observa
as fichas epi
uido de 45 a
res de 65 año
Distribución
en el INS
embre de 20
0
200
400
600
Frecue
ncia absoluta
malaria se
DDT, el uso
fermedad, pe
ubre gran par
eis rangos (m
de 65), obt
na mínima de
ar en la figu
idemiológica
a 65 años co
os con 18 pa
n por grupo
Grupo de
007.
016
58
presentaba
o de toldillos
ero aún sigu
rte del territo
menor de 1 a
teniéndose u
e 1 año.
ura 5, el grup
as fue el ran
on 156 pacie
acientes (3%
s de edad d
Parasitolog
6 34
rangos de
con mayor
s y de repele
ue siendo con
orio Colomb
año, 1-4 año
una media d
po de edad
ngo de 15 a 4
entes (23%)
%), 1 a 4 años
de los consu
gía-RNL en
444
15
e edad
r frecuencia
entes, ha logr
nsiderada un
iano.
os, 5-14 año
de 36 años
que más pre
44 años con
, 5 a 14 con
s con 16 pac
ultantes par
n el periodo
56
18
a, hoy en d
rado disminu
na enfermed
os, 15-44 año
con una ed
edominó en
444 pacient
n 34 pacient
ientes (2%).
ra diagnósti
o de enero
día
uir
dad
os,
dad
el
tes
tes
.
ico
de
E
6
F
d
d
D
c
e
a
o
L
a
El grupo de
15 a 44 años
1 a 4 años (1
6.1.3 Frecue
Figura 6. N
diagnostica
de enero de
Dentro de lo
15 a 44 año
consideránd
enfermedad;
años y las
obtenidos en
Los proceso
actividades
0
50
100
150
Frec
uenc
ia a
bsol
uta
edad que pr
s con un (71
1.7%), mayo
encia de cas
Número de
dos en mala
e 2001 a dici
os resultados
os fue el qu
ose la eda
; sin embarg
que se encu
n ellos, se pu
os desorden
productivas
Menores de 1 año
0
resento may
%), seguido
ores de 65 añ
sos positivos
e casos pos
aria en el IN
iembre de 2
s obtenidos
ue mostró u
ad producti
go no debem
uentran entr
uede pensar e
nados de d
s (la minerí
1 a 4 años
5 aañ
3
Grupo
59
yor número d
o de 45 a 65
ños (0.56%).
s por grupo
sitivos por
NS Grupo
007.
en el estudio
un número a
va según
mos dejar de
re los 45 y
en una posib
desarrollo u
ía y la pro
a 14 ños
15 a 44años
18
125
os de edad
de positivos
años (16.47
(Ver figura
os de edad.
grupos de
de Parasito
o, se observ
alto de cons
el estudio
e un lado la
y 65 años, y
ble transmisi
urbano y e
oducción pi
4 45 a 65 años
5
29
según la fig
%), 5 a 14 a
a 6)
edad, de
ología-RNL
ó que el ran
sultantes y d
susceptible
as edades en
ya que segú
ión a nivel d
el predomin
iscícola, ent
Mayores de 65 años
1
gura 5 es el
años (10.22%
los pacient
en el perio
ngo de edad
de positivida
e frente a
ntre los 5 y
ún los valor
domiciliario.
nio de ciert
tre otras) h
de
%),
tes
do
de
ad,
la
14
res
tas
han
60
favorecido el desarrollo de condiciones ambientales favorables a la reproducción del
mosquito en las zonas urbanas de los municipios. (Sistema de las Naciones Unidas y
Cepal et al. 2004).
Según Carmona (2004), titulado ‘La malaria en Colombia, Antioquia y las zonas de
Urabá y Bajo Cauca: panorama para interpretar la falla terapéutica antimalárica’,
realizado en el periodo de 1998 a 2002, donde el número de casos encontrados en los
grupos de edad fue: 15-44 años (52%), 5-14 años (29%), 0-4 años (9%), 45-60 años
(5%), 60 y más (2.5%). Se demuestra una marcada coincidencia en el grupo de 15-49
años, considerado un rango de edad en el cual las personas se encuentran en edad
productiva con mayor riesgo de adquirir la enfermedad, dependiendo del lugar de
donde provienen, de las labores que desempeñan bien sea área rural o urbana.
6.1.4 Sexo
El análisis de la variable sexo demuestra que el 25% (167) de los consultantes
pertenecían al sexo femenino y el 75% (501) al sexo masculino. Lo cual demuestra
que acudieron más hombres que mujeres al grupo de parasitología del INS para
diagnóstico de malaria. Ver Figura 7.
Al realizar la ecuación de razón para sexo, se obtuvo que por cada 3 hombres les
corresponde 1 mujer, lo cual es una relación 3:1.
61
Figura 7. Distribución de consultantes por sexo, para diagnóstico de malaria en
el INS Grupo de Parasitología-RNL en el periodo de enero de 2001 a diciembre
de 2007.
La relación del género masculino/femenino mostró resultados significativamente
mayores en hombres ya que fueron los más afectados en comparación con las
mujeres, debido a que ellos probablemente realizan con mayor frecuencia trabajos
como: la agricultura, la ganadería, la minería y la pesca, siendo considerados de
mayor exposición a la picadura; mientras las mujeres se dedican a realizar trabajos
generalmente en el hogar y por obvias razones se encuentran en menor riesgo de
exposición a la picadura.
Según lo descrito por Carmona (2004) la frecuencia de casos por sexo a partir del año
1998 al 2002 en el departamento de Antioquia fue de 61% (26.676) en hombres y el
39% (16.857) en mujeres. Esto nos permite inferir que los hombres por sus
condiciones laborales, son los más propensos a adquirir la enfermedad debido a la
realización de actividades al aire libre, mientras la mujer se desenvuelve en un
ambiente diferente donde la exposición al vector es menor.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SEXO
75%
25%
HOMBRES
MUJERES
6
D
p
f
F
d
e
E
s
c
E
e
e
p
d
d
n
6.1.5 Positiv
De los 176 p
predomino c
figura 8).
Figura 8.
diagnostica
enero de 20
Estos result
sexo, donde
casos positiv
6.1.6 Proce
El programa
extranjero p
en Colombi
posiblement
debido al re
diagnóstico
nuestro no
vos por sexo
pacientes po
con 129 (73.
Proporció
dos en mal
001 a 2007.
ados se enc
e los hombr
vos para el g
edencia y po
a de malaria
ara el diagn
ia, pero se
te se encuent
conocimient
que las cep
son las mis
o
ositivos se ob
3%) casos y
n de caso
laria INS G
cuentran mu
res predomin
grupo de estu
ositivos por
a del INS re
nóstico de la
han ido a
tra el vector
to que tiene
pas de Plasm
smas. En la
26,7%
62
btuvo los sig
y las mujeres
os positivo
Grupo de p
uy relacionad
naron por p
udio que se a
país
ecibe pacien
enfermedad
a trabajar a
r, y optaron p
la institució
modium en
figura 9 se
73,
guientes resu
s con 47 (26
os según s
parasitología
dos con la f
presentar un
analizó.
ntes proceden
d. Generalm
a petroleras
por realizars
ón; siendo de
otros países
e puede obs
,3%
ultados: el se
.7%) casos p
sexo, de l
a-RNL en e
figura de di
n número si
ntes de todo
ente estas p
en otros
se el diagnós
e real impo
s comparada
servar que a
HOMBRE
MUJERES
exo masculi
positivos. (V
los pacient
el periodo
istribución p
ignificativo
o el país y d
ersonas viví
países, don
stico en el IN
rtancia para
as con las d
acudieron m
S
S
ino
Ver
tes
de
por
de
del
ían
nde
NS
a el
del
más
p
n
C
G
L
c
F
c
p
L
s
c
t
g
t
A
pacientes de
número de c
Chad con 7
Guyana, Mo
Los casos po
casos (5.61%
Figura 9. P
consultados
periodo ene
La malaria o
siendo la re
casos clínic
trópicas más
global (>2
transmisión
Anopheles, q
FREC
UEN
CIA RELATIVA
e Colombia
consultantes
7 pacientes
ozambique, N
ositivos pred
%), Guyana c
Procedencia
s y diagnos
ero de 2001
o paludismo
sponsable d
cos al año.
s pobres de
mil millone
ocurre solam
que se encue
0
200
400
600 518
1
PACIENT
FRECUE
a con un 77
s tenemos a:
(1.05%), y
Nigeria, Perú
dominaron e
con 1 caso (0
a y número
sticados en
a diciembre
es una de la
de más de do
Se presenta
África, Asia
es de perso
mente media
entran prese
8
145167
10
TES CONSULTANTE
NCIA POSITIVOS
63
7% (518 pa
Camerún c
en menor
ú, Sur África
en: Colombia
0.56%).
o de casos p
n el INS G
e de 2007.
as enfermeda
os millones
a en 100 pa
a y Latinoam
onas) se en
ante la picad
ntes por deb
1 0
PAÍSES
acientes), de
con 122 paci
número de
a, Venezuela
a con 167 ca
positivos po
Grupo de P
ades infeccio
de muertes
aíses princip
mérica y más
cuentra en
dura de mosq
bajo de los 1
2 11 0
e otros paíse
ientes (18.35
2 a 1 paci
a, Zimbabue
asos (94%),
or país, de
Parasitología
osas más seri
y quiniento
palmente en
s del 40% d
riesgo de c
quitos hemb
1600 metros
10 0
es con may
5), seguido
iente Ecuado
.
África con
los pacient
a-RNL, en
ias del mund
os millones
n las region
de la poblaci
contraerla. L
bras del géne
sobre el niv
yor
de
or,
10
tes
el
do,
de
nes
ión
La
ero
vel
64
del mar (m.s.n.m.), y que estén infectadas con el parásito. Con una sola picadura a
una persona infectada, la hembra mosquito puede ingerir estadíos reproductivos del
parásito, que realizan otra fase reproductiva dentro del vector y son transferidos
nuevamente a otros hospederos humanos. (Vargas, 2006).
Colombia es uno de los tantos países tropicales afectados por esta enfermedad, ya que
posee condiciones geográficas para que el vector y el parásito se desarrollen,
considerándose de importancia en Salud Pública. Aunque la mortalidad por malaria
ha disminuido en forma significativa, la morbilidad revela una tendencia creciente
durante los últimos cuarenta años, debido a las migraciones de personas hacia otros
lugares. (Vargas, 2006).
Hoy en día la malaria sigue siendo un problema de salud pública que atañe a la
población colombiana desde tiempo atrás; sobre todo a aquellas personas que habitan
en áreas rurales, y que se desplazan con frecuencia de un lugar a otro hacia las
grandes ciudades por que han sido despojadas de sus tierras. Tal vez muchos de estos
sujetos no tienen las debidas precauciones para evitar adquirir la enfermedad por
medio del uso de ropa larga y de toldillos los cuales les sirven como método de
protección para evitar la picadura de la hembra del mosquito Anopheles.
6.1.7 Procedencia por departamento
En los departamentos de Colombia donde se presentó el mayor número de pacientes
consultados de malaria en el periodo de tiempo estipulado según la figura 10 son:
Meta con 139 pacientes (27%), Guaviare con 103 pacientes (20%), Cundinamarca
con 53 pacientes (10%), Vichada con 42 pacientes (8%) y Chocó con 32 pacientes
(6%); estos hallazgos coinciden parcialmente con la epidemiología nacional de la
enfermedad, pues Cundinamarca es un departamento que no presenta casos
autóctonos de malaria por lo que más adelante será discutido. Se debe tener en cuenta
que estos departamentos cuentan con población rural viviendo bajo condiciones
e
a
d
c
F
d
2
L
n
G
p
p
c
económicas
al margen de
donde gener
condiciones
Figura 10.
diagnostica
2001 a dicie
6.1.8 Positi
Los reportes
número de c
Guaviare co
positivos (3
pacientes. En
con los anter
Frec
uenc
ia a
bsol
uta
y sociales p
e la ley que
ralmente no
geográficas
Pacientes p
dos en el I
embre de 20
ivos por dep
s por depart
casos positiv
on 44 casos
3%) de 42
n el resto de
riores, o nin
020406080
100120140
139
10
precarias, al i
conllevan a
se presentan
y ambiental
proveniente
NS Grupo
007.
partamento
tamento seg
vos fue: Met
s positivos (
pacientes y
e departamen
gún caso rep
03
5342
321
65
igual que pre
la migració
n enfermedad
les aptas par
s de los dep
de Parasito
gún la figur
ta con 58 ca
(26%) de 1
y Chocó co
ntos se prese
portado.
17 16 12 12
Departa
esentan prob
n de persona
des tropicale
ra la superviv
partamento
ología-RNL
a 11 y en l
asos positivo
03 paciente
on 10 casos
entó un meno
11 9 8 7
amentos
blemas por p
as hacia ciud
es, ya que ha
vencia del v
os de Colom
L en el peri
la cual se o
os (35%) de
es, Vichada
s positivos
or número en
7 7 6 5
parte de grup
dades grande
ay ausencia
vector.
mbia para s
iodo enero
observó may
139 paciente
con 14 cas
(31%) de
n comparaci
5
pos
es,
de
ser
de
yor
es,
sos
32
ión
F
G
L
l
P
d
T
d
Figura 11.
Grupo de P
La frecuenci
la situación
Parasitología
12 se observ
departament
Tabla 12.
departamen
D1
2
3 C
4
5
6 7
Frecue
ncia absoluta
Número d
Parasitología
ia de la enfe
n presente d
a del INS en
vó que los
tos de: Meta
Frecuencia
nto de proce
DEPARTAMEMETA
GUAVIAR
CUNDINAMA
VICHADA
CHOCO
AMAZONAVALLE
0
10
20
30
40
50
6058
44
de casos po
a-RNL del I
ermedad para
de los 668
n el periodo
casos positi
, Guaviare, V
a de consu
edencia.
ENTON
CONS
RE
ARCA
A
O
AS
4
5
1410
D
66
sitivos para
INS enero d
a cada depar
solicitantes
o enero de 2
ivos con ma
Vichada, Ch
ultantes y
NÚMERO SULTANTES
139
103
53
42
32
17 16
2 4 1 3
Departament
a malaria p
de 2001 a di
rtamento, no
s para diag
001 a diciem
ayor frecuen
hocó, Cundin
positivos p
S % P29%
21%
11%
9%
7%
3% 3%
4 2 5
tos
por Departa
iciembre de
os permitió a
gnóstico en
mbre de 200
ncia se prese
namarca y G
para mala
NÚMERO POSITIVOS
58
44
5
14
10
2 4
4 4 2 3
amento, en
e 2007.
analizar cual
el Grupo
07. En la tab
entaron en l
Guainía.
ria según
% 35%
26%
3%
8%
6%
1% 2%
2
el
es
de
bla
los
el
67
8 TOLIMA 12 2% 1 1% 9 ANTIOQUIA 12 2% 3 2% 10 CAQUETA 11 2% 4 2% 11 CORDOBA 9 2% 2 1% 12 GUAINIA 8 2% 5 3% 13 N. SANTANDER 7 1% 4 2% 14 PUTUMAYO 7 1% 4 2% 15 VAUPES 7 1% 2 1%
16 SANTANDER 6 1% 3 2%
17 BOYACA 5 1% 2 1% TOTAL 486 100% 167 100%
La procedencia más frecuente de los consultantes fueron los departamentos del Meta,
Guaviare, Vichada y Chocó; al igual que el número de casos positivos. Teniendo en
cuenta que sus condiciones climáticas y de biodiversidad son similares, factores que
son de suma importancia para establecer los índices epidemiológicos del país,
buscando así disminuir de alguna manera, los reportes de los departamentos antes
mencionados y de aquellos que no se encuentran dentro de este pero que son
considerados endémicos.
Teniendo en cuenta que la incidencia de la malaria en 1998 en los departamentos de
Chocó y Guaviare fue alarmante: 31.713 por 100 mil habitantes en Chocó y 23.200
por 100 mil en Guaviare. En los departamentos de Amazonas, Valle del Cauca, Meta,
Putumayo, Córdoba, Arauca, Guainía y Antioquia, la incidencia observada fue
superior al promedio estimado para todo el país. La alta incidencia de la enfermedad
en 1998 se explica por condiciones climáticas de alta pluviosidad ocasionada por el
fenómeno de El Niño entre 1997 y 1998 que creó condiciones favorables al vector,
afectó la infraestructura sanitaria y social básica y obstaculizó la capacidad de
respuesta de las instituciones de salud. (Sistema de las Naciones Unidas y Cepal et al.
2004).
68
Para el 2003, las tasas más altas se observaron en Guaviare, Vichada, Córdoba,
Chocó, Guainía, Meta, Antioquia y Nariño, en su orden, con cifras que oscilan entre
6.598 y 1.114 casos por 100 mil habitantes rurales. (Sistema de las Naciones Unidas
y Cepal et al. 2004).
6.1.9 Procedencia por municipio 6.1.9.1 META
Respecto al departamento del Meta, 139 pacientes que acudieron para diagnóstico de
malaria que provenían de 33 municipios, mostrando un mayor número de pacientes
12.9% y de casos positivos 12.10% en Villavicencio; Puerto Rico 7.2% pacientes
consultados de los cuales 10.3% fue positivo y Mapiripam con un 3.6% de pacientes
consultados con 8.62% casos positivos. (Ver tabla 13)
Tabla 13. Frecuencias por municipios del Meta, de los pacientes diagnosticados
en el Grupo de Parasitología - RNL del INS 2001 - 2007.
META CONSULTANTES % POSITIVOS FREC ABS %
ACACIAS 5 3,60% 0 0% BUENAVISTA 4 2,88% 2 3,50% CASTILLA 1 0,72% 0 0% CUBARRAL 1 0,72% 0 0% GRANADA 12 8,60% 3 5% LA URIBE 2 1,44% 0 0% LEJANIA 1 0,72% 0 0% MACARENA 6 4,32% 4 7% MAPIRIPAM 5 3,60% 5 8,62% MATABAMBU 1 0,72% 0 0% MESETAS 3 2,16% 1 1,72% PINAL 3 2,16% 2 3,50% PIÑALITO 4 2,88% 2 3,50% PLANAS 1 0,72% 1 1,72% PUERTO CONCORDIA 9 6,50% 4 7,00% PUERTO GABRIEL 1 0,72% 0 0% PUERTO GAITAN 3 2,16% 1 1,72% PUERTO LOPEZ 5 3,60% 1 1,72% PUERTO LLERAS 6 4,32% 3 5,00% PUERTO RICO 10 7,20% 6 10,30%
69
PUERTO TOLEDO 5 3,60% 3 5,00% SAN JUAN DE ARAMA 5 3,60% 3 5,00% SAN MARTIN 3 2,16% 0 0% SANTA LUCIA 5 3,60% 3 5,00% SIERRA DE LA ,MACARENA 2 1,44% 1 1,72% TOLEDO 2 1,44% 0 0% TRUJILLO 1 0,72% 1 1,72% URIBE 1 0,72% 0 0% VERDA DEL COCUY 5 3,60% 1 1,72% VILLAVICENCIO 18 12,90% 7 12,10% VISTA HERMOSA 9 6,50% 4 7% TOTAL 139 100% 58 100%
El Departamento del Meta presentó un buen número de casos en comparación con los
otros departamentos, esto pudo deberse a que la mayoría de sus pobladores habitaban
en el campo (zona rural), y muchos de ellos son campesinos e indígenas que se
dedican a actividades agropecuarias donde se encuentra la presencia del vector y en la
mayoría de los casos son realizadas generalmente por el hombre. En el análisis que se
hizo de los municipios de este departamento, se encontró que la mayoría de personas
que se acercaron para el diagnóstico de malaria fueron de Villavicencio considerado
zona urbana, lo cual nos hizo pensar que tal vez las personas en el momento de llenar
la encuesta no tuvieron en cuenta de donde provenían, sino donde se encontraban
viviendo actualmente.
Según la tabla 14, la frecuencia de malaria por grupos de edad en el Departamento del
Meta, fueron los que se encontraban en edad productiva entre los 15 y 44 años.
Tabla 14. Frecuencia del Meta por grupos etarios
Meta Casos Frecuencia< 1 año 0 0%1 - 4 años 8 5.75%5 - 14 años 11 7.9%15 - 44 años 79 56.83%45 - 65 años 33 23.74%> 65 años 8 5.75%
70
6.1.9.2 GUAVIARE
En el Departamento del Guaviare de los 103 pacientes que acudieron para diagnóstico
se encontraron 44 (43%) casos positivos. Según la distribución de los municipios se
presento un mayor número de pacientes en: San José del Guaviare con 59% de los
cuales el 54.5% resultó ser positivo para la enfermedad, seguido de Miraflores con
20% con un 20.5% de casos positivos. (Ver tabla 15).
Tabla 15. Frecuencias por municipios del Guaviare, de los pacientes
diagnosticados en el Grupo de Parasitología - RNL del INS 2001 - 2007. MUNICIPIOS DE
GUAVIARE CONSULTANTES % POSITIVOS FREC ABS %
CALAMAR 5 4,80% 1 2,30% LA LIBERTAD 1 0,90% 0 0% MAPIRIPAM 1 0,90% 0 0% MIRAFLORES 20 20,00% 9 20,50% PUERTO ALVIRA 1 0,90% 0 0% PUERTO ELVIRA 1 0,90% 2 4,50% RETORNO 4 4,00% 4 9,10% SAN JOSE DEL GUAVIARE 61 59,00% 24 54,50% TABLAZO 2 2,00% 1 2,30% TAMACHIPAN 5 4,80% 2 4,50% TOMANCIPA 1 0,90% 1 2,30% VISTA HERMOSA 1 0,90% 0 0% TOTAL 103 100% 44 100%
San José del Guaviare, presentó un valor alto comparado con los demás municipios
pertenecientes al Departamento de Guaviare, por lo cual se ha considerado que
muchas de las personas participes del estudio no contestaron adecuadamente a la
ficha epidemiológica, puesto que este municipio se encuentra en zona urbana y no
rural, lo cual hace que la transmisión en estos lugares sea minoritaria.
La edad que presento mayor frecuencia en el departamento de Guaviare fue el grupo
entre los 15 y 44 años de edad con un 69%. (Ver tabla 16).
71
Tabla 16. Frecuencia del Guaviare por grupos etarios
Guaviare Casos Frecuencia< 1 año 0 0%1 - 4 años 3 2.9%5 - 14 años 13 12.6%15 - 44 años 71 69%45 - 65 años 14 13.59%> 65 años 2 1.94%
6.1.9.3 VICHADA
El Departamento de Vichada cuenta con un clima cálido y seco, además, la mayoría
de su población es indígena y se dedican a trabajos artesanales y agrícolas. De enero
de 2001 a Diciembre de 2007 acudieron 42 personas para diagnóstico de malaria de
los cuales 14 (33%) fueron positivos para malaria; se encontró que los municipios de:
Guerima (28.9%) pacientes de los cuales 42.85% fueron positivos, Puerto Príncipe
(24%) con 35.71% de casos positivos. (Ver tabla 17).
Tabla 17. Frecuencias por municipios del Vichada, de los pacientes
diagnosticados en el Grupo de Parasitología-RNL del INS, 2001 - 2007.
VICHADA CONSULTANTES % POSITIVOS FREC ABS %
CASUARITO 1 2,30% 0 0% CUMARIBO 2 4,70% 0 0% CUMARIU 2 4,70% 1 7,14% GÜERIMA 12 28,90% 6 42,85%LA VICTORIA 1 2,30% 1 7,14% PALMARITO 1 2,30% 0 0% PARQUE EL TUPARRO 1 2,30% 0 0% PUERTO CARREÑO 7 17,00% 1 7,14% PUERTO PRINCIPE 10 24,00% 5 35,71%PRIMAVERA 1 2,30% 0 0% SAN JOSE DE OCUME 1 2,30% 0 0% SANTIODORO 1 2,30% 0 0% SARRAPIA 1 2,30% 0 0% TUPARRO 1 2,30% 0 0% TOTAL 42 100% 14 100%
72
En el departamento de Vichada la edad que presento mayor frecuencia fue la que se
encontraba entre los 15 y 44 años con un 85.7%. (Ver tabla 18).
Tabla 18. Frecuencia del Vichada por grupos etarios
Vichada Casos Frecuencia< 1 año 0 0%1 - 4 años 0 0%5 - 14 años 1 2.38%15 - 44 años 36 85.7%45 - 65 años 4 9.52%> 65 años 1 2.38%
6.1.9.4 CHOCÓ
Quibdó capital del departamento del Chocó, presenta un clima cálido de bosque muy
húmedo tropical con una temperatura superior a los 28°C, humedad relativa el 90% y
precipitación anual de 6.000 a 8.000 mm. Se ubica a orillas del río Atrato y funciona
como puerto comercial, sujeto a la continua movilización de personas desde y hacia
el área rural y otros municipios. La población está constituida principalmente por
afro colombianos con diferentes grados de mestizaje, indígenas y blancos mestizos.
El 82% de los habitantes de Quibdó tiene por lo menos una necesidad básica
insatisfecha (vivienda inadecuada, carencia de servicios básicos, hacinamiento crítico,
inasistencia escolar y alta dependencia económica). (Ochoa & Osorio 2006).
De los 32 pacientes del Departamento del Chocó 10 (31%) de ellos se encontraron
positivos, donde la mayoría de pacientes provenían de Quibdó (22% pacientes) de los
cuales el 10% se encontró positivo para la enfermedad, seguido de Condoto (15.6%
pacientes) con un 20% de positividad, Unión Panamericana (12.5% pacientes) los
cuales presentaron el mayor número de casos con un 40% de positivos. (Ver tabla
19).
73
Tabla 19. Frecuencias por municipios del Chocó, de los pacientes diagnosticados
en el Grupo de Parasitología-RNL del INS, 2001 - 2007
CHOCÓ CONSULTANTES % POSITIVOS FREC ABS %
ACANDI 1 3,10% 0 0% ANDAGOLLA 1 3,10% 0 0% BAHIA SOLANO 3 9,40% 0 0% CHICUE Y JIGUAMIANDO 1 3,10% 1 10% CONDOTO 5 15,60% 2 20% GUINEAL 1 3,10% 0 0% ITSMINA 1 3,10% 0 0% JURADO 2 6,30% 1 10% NOGUI 1 3,10% 0 0% NUQUI 1 3,10% 0 0% PIZARRO 3 9,40% 1 10% QUIBDO 7 22,00% 1 10% RIO ATRATO 1 3,10% 0 0% UNION PANAMERICANA 4 12,50% 4 40% TOTAL 32 100% 10 100%
La transmisión de malaria en el área urbana de Quibdó, según se concluye del análisis
de casos autóctonos, es altamente focalizada tanto para infecciones por P. falciparum
como para P. vivax, y se caracteriza por ser periurbana. En Quibdó, como en áreas
urbanas de África, diversos factores podrían contribuir a la presencia de focos de
malaria en zonas periurbanas, tales como la urbanización poco planeada, la
deficiencia en la infraestructura de vivienda, la carencia de servicios públicos, el bajo
nivel socioeconómico de la población que habita en los límites de la ciudad y la
cercanía de las casas a campos irrigados y en general a cuerpos de agua y territorios
ricos en vegetación en donde posiblemente la disponibilidad de criaderos es mayor.
En contraste, las zonas altamente urbanizadas del centro de la ciudad con casas de
concreto y sin vegetación presentan las incidencias más bajas y son negativas para
criaderos. (Ochoa & Osorio, 2006)
De acuerdo al estudio de Ochoa & Osorio (2006), de los 679 casos se observó:
P. falciparum, 300 (44,2%) se diagnosticaron en habitantes del área urbana y 379
74
(55,8%) en residentes de fuera de la ciudad. Todos los 379 casos diagnosticados en
residentes de fuera de la ciudad se clasificaron como importados, mientras que del
total de 300 casos en residentes de Quibdó, 166 (24,4%) fueron clasificados como
autóctonos y 134 (19,7%) como importados.
La mayor frecuencia de edad en el departamento de chocó según la tabla 20, era la
que se encontraba entre los 15 y 44 años de edad con un 81.25%.
Tabla 20. Frecuencia del Chocó por grupos etarios
Chocó Casos Frecuencia< 1 año 0 0%1 - 4 años 1 3.12%5 - 14 años 0 0%15 - 44 años 26 81.25%45 - 65 años 4 12.5%> 65 años 1 3.12%
6.1.9.5 CUNDINAMARCA
Respecto al departamento de Cundinamarca para diagnóstico de malaria acudieron
53 pacientes de los cuales 5 (9%) resultaron positivos, siendo un número significativo
en vista de que el departamento no ha sido considerado zona endémica para esta
enfermedad; lo cual nos hace pensar que los pacientes podrían ser desplazados o que
venían de zonas tropicales y se encontraban viviendo en Bogotá (73.58%) de los
cuales 4 fueron positivos, ciudad que presento mayor frecuencia de personas seguida
de Girardot (11.3%); Sopata contó con un paciente para diagnóstico de malaria y
resultó ser positivo para la enfermedad con 20%. (Ver tabla 21).
75
Tabla 21. Frecuencias por municipios de Cundinamarca, de los pacientes
diagnosticados en el Grupo de Parasitología - RNL del INS, 2001 - 2007 MUNICIPIOS DE
CUNDINAMARCA CONSULTANTES % POSITIVOS FREC ABS %
BOGOTA 39 73,58% 4 80% GIRARDOT 6 11,30% 0 0% SOPATA 1 1,89% 1 20% GUAVIO 1 1,89% 0 0% SUPATA 1 1,89% 0 0% CARMEN DE APICALA 1 1,89% 0 0% PUERTO SALGAR 1 1,89% 0 0% LA UNION 1 1,89% 0 0% NILO 1 1,89% 0 0% GUADUAS 1 1,89% 0 0% TOTAL 53 100% 5 100%
El Departamento de Cundinamarca no cuenta con las condiciones geográficas que se
requieren para el desarrollo de la enfermedad, debido a que el ecosistema y el clima
no son los más adecuados para el vector. Sin embargo, muchas de las personas que se
acercaron para el diagnóstico de malaria provenían de los municipios de
Cundinamarca, lo cual generó interrogantes por ser un departamento con
temperaturas climáticas no aptas para el desarrollo de la enfermedad, es bueno aclarar
que Colombia es un país donde diariamente se presentan problemas de orden público
donde los grupos alzados en armas, despojan a los campesinos de sus viviendas que
se encuentran en zonas rurales y por ello tienen que desplazarse a la ciudad, o
aquellos pacientes que viajan a otro departamento considerado zona endémica de
malaria y se acercan al Instituto Nacional de Salud porque están presentando los
síntomas de la triada (fiebre, escalofrío y sudoración), los cuales aparecen
generalmente 15 días después de ser picados por el mosquito Anopheles spp.
Los resultados revelaron un número de casos positivos en Bogotá, por lo que se pensó
que lamentablemente la fuente encargada de la realización de la ficha epidemiológica
de los pacientes, los pudo haber clasificado mal (esto puede ser considerado un sesgo
en el estudio por mala información), ya que probablemente estos sujetos provenían de
zonas endémicas, pero que sin embargo, esto confirma la importancia de sospechar
76
casos nuevos de malaria aún en Bogotá. Teniendo en cuenta que del resto de
departamentos que son considerados endémicos como Amazonas, Putumayo, la Costa
Atlántica y Nariño, no presentaron casos significantes para el estudio, lo cual pudo
deberse a lo anteriormente mencionado con respecto a la toma de datos con
información errónea de los pacientes que asistieron para el diagnóstico.
La prevalencia en el departamento de Cundinamarca en cuanto a grupos etarios no
debe ser significativa de acuerdo a lo enunciado anteriormente, sin embargo el grupo
de edad entre los 15 y 44 años es el que mostró una mayor frecuencia. (Ver tabla 22).
Tabla 22. Frecuencia de Cundinamarca por grupos etarios
Cundinamarca Casos Frecuencia< 1 año 0 0%1 - 4 años 1 1.88%5 - 14 años 1 1.88%15 - 44 años 38 71.7%45 - 65 años 9 17%> 65 años 4 7.54%
6.1.10 FRECUENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS
Los Signos y Síntomas que se evaluaron son los que se han asociado con malaria y
fueron consignados en el formato de la Historia Clínica estándar proporcionado por el
INS.
La Figura 12, resalta los principales Signos y Síntomas del estudio de las 668 Fichas
epidemiológicas, donde los síntomas que se presentaron con mayor frecuencia fueron
fiebre, seguido de cefalea, escalofrío y sudoración, y entre los menos representativos
(por presentarse en menos de la mitad de los casos), se encontró náuseas, mialgias,
artralgias y vómito.
F
e
2
D
p
c
e
e
(
d
C
S
q
e
d
L
o
f
e
Figura 12. D
el INS Gru
2007.
De acuerdo
pacientes de
consulta fue
entre el 63%
en Zaragoza
(40 y 58%),
donde se d
Colombia, lo
Según los d
que prevale
escalofrío y
de enfermed
La presencia
otros (cefale
formas asex
embargo, ha
FREC
UEN
CIARE
LATIVA
Distribució
upo de Para
a lo descrito
e Antioquia
eron: cefale
% y 96% de
a) las náusea
, vómito (40
escribe un
os cuales pre
datos mencio
cen en la m
sudoración)
dad.
a de síntom
ea, náuseas
xuales de P
ay situacione
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
FREC
UEN
CIA RELATIVA
n de signos
asitología -
o por Carmo
y las zona
a, fiebre, as
los casos. L
as (49 y 74%
0 y 51%) y d
estudio en
esentaron fie
onados con
mayoría de l
), a pesar de
mas típicos d
y malestar g
Plasmodium
es en las cu
23%19%
77
s y síntomas
RNL dura
ona (2004), l
as de Urabá
stenia, escal
Luego aparec
%), seguidas
diarrea (13 y
291 pacien
ebre (95%), e
respecto a l
los casos de
e que se pued
de malaria, c
general) nor
en la sang
ales la prese
17%
12%
SIGNOS Y S
s de los pac
ante enero
los seis sínto
á y Bajo Ca
lofrío, mialg
ce la sudorac
de sueño (5
y 32%). Y
ntes con ma
escalofrío (4
los obtenido
e malaria so
dan confund
como fiebre
rmalmente d
gre de los i
encia de for
9% 8%
SÍNTOMAS
cientes diag
de 2001 a
omas más fr
auca en el m
gias y anor
ción (59% en
0 y 53%), d
según Tob
alaria grave
49%) y sudo
os en el estu
on los de la
dir con una g
, escalofríos
depende de l
individuos i
rmas asexual
% 7% 5
gnosticados
diciembre
ecuentes de
momento de
rexia, presen
n Turbo y 7
dolor abdomi
ón et al (20
estudiados
ración (37%
udio, los sign
a triada (fieb
gripa u otro t
s, sudoración
la presencia
infectados.
les del parás
5%
en
de
los
e la
ntes
6%
inal
06)
en
%).
nos
bre,
tipo
n y
a de
Sin
sito
78
no se asocia con malaria clínica, por ejemplo, cuando el nivel de parasitemia está por
debajo del umbral en el cual un individuo desarrolla síntomas (umbral pirogénico) o
cuando el sistema inmune mantiene los niveles de parasitemia bajos durante periodos
largos. (Osorio et al 2004).
Los casos que se reportaron en el actual estudio siguen siendo altos muy a pesar de
que sean más los negativos, en vista de que la literatura y los reportes que se realizan
a diario en los LDSP, siguen demostrando que es una enfermedad de importancia
epidemiológica debido al medio ambiente y a la geografía nacional del país. Se debe
tener en cuenta que aquí no están reportados todos los casos, sino solo los de las
personas que se acercaron para el diagnóstico o control probablemente por otras
personas de la misma región, ó por otras instituciones de salud.
6.1.11 Frecuencia por especie
Dentro de las cuatro especies que infectan al hombre están: Plasmodium falciparum,
Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. Las cuales son
identificadas mediante una gota gruesa o por medio de pruebas de diagnóstico rápido.
Mediante la Figura 13 se puede observar en la distribución que la mayoría de casos se
debieron a causa de la especie de P. vivax con un 56.8% (100 casos) y P. falciparum
con 35.2% (62 casos) y en un menor número malaria mixta con 6.25% (11 casos) y
Plasmodium malariae con 1.7% (3 casos).
F
c
d
L
n
d
c
P
B
e
P
p
p
E
(
(
i
e
Figura 13.
consultados
diciembre d
La distribuc
nivel nacion
de malaria, d
casos diagn
P. malariae.
Basados en
epidemiológ
Plasmodium
puesto que
para el vecto
En el estudi
(65%) fue p
(2006) se co
incidencia d
en proporció
FREC
UEN
CIAABS
OLU
TA
Distribució
s en el INS
de 2007.
ción presenta
nal. Para el 2
de los cuales
osticados co
.
n los resulta
gicos de otro
m Vivax y Pl
el país pose
or.
io de Carmo
por P. vivax
omentó que C
de la enferme
ón se aumen
0102030405060708090
100
FREC
UEN
CIA ABS
OLU
TA
ón de acuer
Grupo de P
a un compor
2007 semana
s 29.997 era
omo infecci
ados que s
os, se deduc
lasmodium f
ee todas las
ona (2004)
y 15.062 (3
Colombia ha
edad en otra
ntan los caso
P. vivax P
100
79
rdo a la es
Parasitolog
rtamiento sim
a 52 SIVIGIL
an por P. fal
ión Mixta (P
se obtuviero
ce que en C
falciparum,
condiciones
se reportaro
5%) por P. f
ace parte del
as ciudades d
os por P. viva
P.falciparum
62
ESPECIE PARA
specie Para
ía – RNL, d
milar a la pr
LA reportó
lciparum, 7
P. falciparu
on en este
Colombia la
ocupando e
s geográfica
on 43.533 ca
falciparum.
l contexto in
de las Améri
ax y P. falcip
I. mixta
11
ASITARÍA
asitaria, de
durante ene
resentación
un total de
77.987 por P
um y P. viva
estudio y
transmisión
el primer lug
as y climátic
asos de los
y en el estu
nternacional
icas. Ya que
iparum a pes
P. malaria
3
los pacient
ero de 2001
de los casos
109.277 cas
P. vivax, 1.2
ax) y 18 p
en los dat
es mayor p
gar P. viva
cas apropiad
cuales 28.4
udio de Vale
en cuanto a
e relativamen
sar de que es
e
tes
1 a
s a
sos
75
por
tos
por
ax,
das
71
ero
a la
nte
ste
80
es mas patógeno comparado con la otra especie mencionada. Los territorios que son
considerados endémicos han reducido su reportes a un 93% y 85% por el uso de DDT
en las campañas de erradicación. En el 2005, se reportaron 107.866 casos por el
SIVIGILA, de los cuales 46.771 fueron por P. falciparum y 79.101 casos por
P. vivax. Estos artículos refuerzan los resultados obtenidos en nuestro estudio, donde
se dijo que la especie que incide más en la enfermedad para su desarrollo en la
población colombiana es P. vivax, al igual que en otros países de América Latina que
son de clima tropical.
En el departamento de Chocó según Osorio (2004), en el año 2001 P. falciparum
predominó con una proporción de 66%, aproximadamente; cerca del 33% de los
casos son debidos a P. vivax, y el 1% restante se clasifican como infecciones mixtas
(P. falciparum y P. vivax). En este caso se observó que la mayoría de los casos se
debían a P. falciparum seguido de P. vivax siendo contrario a los resultados que se
obtuvieron en nuestro estudio donde para P. vivax se presentaron 8 casos (80%) y
para P. falciparum 2 (20%).
6.1.12 Frecuencia de diagnóstico y control
Del total de los pacientes que acudieron a diagnóstico 80% (533), sólo el 20% (135)
acudieron para la toma de la muestra control del 4 día luego de iniciado el
tratamiento. Lo cual se ve reflejado en la Figura 14, probablemente debido a que la
mayoría de pacientes no vivían en la ciudad y por tanto les era difícil acercarse para
un segundo diagnóstico. De los 135 pacientes que acudieron a control, 28 (21%)
tuvieron resultado positivo así: 3 para P. vivax y 25 para P. falciparum, posiblemente
debido a una falla terapéutica.
Los pacientes atendidos de enero de 2001 a diciembre de 2007, requerían de un
diagnóstico o un control, es por ello que la Figura 16 muestra un 80% (533) para
diagnóstico y el 20% (135) restante para control.
81
Figura 14. Distribución en cuanto a Diagnóstico y Control, de los pacientes
atendidos en el INS Grupo de parasitología en el periodo enero de 2001 a
diciembre de 2007.
6.1.13 Frecuencia y número de casos positivos en gestantes
Del total de pacientes atendidos de enero de 2001 a diciembre de 2007, el 25% eran
mujeres y de ellas el 4.8% (8 pacientes) se encontraban en estado de embarazo y el
86.22% (144 pacientes) no lo estaban y las 15 restantes no tenían información. (Ver
Figura 15). Estos resultados permiten establecer la presencia de malaria en el
embarazo que conlleva en algunos casos a que los niños nazcan con anemia,
problemas renales e ictericia.
PORCENTAJE DE PACIENTES QUE ACUDIERON A CONTROL
DIAGNOSTICO80%
CONTROL20%
DIAGNOSTICO
CONTROL
F
-
D
p
f
F
p
A
p
Figura 15.
- RNL, en e
De las muje
positivas par
figura 16).
Figura 16.
parasitologí
A pesar que
preocupante
Distribució
el periodo en
eres gestant
ra la enferm
Distribució
ía - RNL, en
e la malaria
e, por cuan
8
7
ón mujeres
nero de 200
es que son
medad, y el 7
ón de muje
n el periodo
en gestante
nto la gest
4,80%
86,22%
8,98%
75%
82
gestantes,
1 a 2007.
8 se encon
5% (6 pacie
eres positiv
o enero de 2
es se encont
tación parec
%
%
25%
en el INS
ntró que el 2
entes) no pre
vas gestante
001 a 2007.
tró en baja f
ce ser un
G
N
S
Grupo de
25% (2 pac
esentaron po
es, en el IN
frecuencia, n
estado con
Gestantes
No gestantes
Sin información
Positivas
Negativas
parasitolog
cientes) fuer
sitividad. (V
NS Grupo
no deja de s
n una may
n
s
gía
ron
Ver
de
ser
yor
83
susceptibilidad a la acción de Plasmodium que en el resto de los adultos, provoca una
amplia gama de efectos adversos en el binomio materno-fetal que gravan el resultado
perinatal. Entre estos efectos destacan la anemia materna, el parto pretérmino (PP), el
bajo peso al nacimiento y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). (Payá &
Carreras, 2004) P. Falciparum provoca cuadros graves, pero después de varios partos estos efectos
deletéreos van disminuyendo, gracias a la respuesta inmune en la gestante, la cual
será alta frente al Plasmodium y los efectos serán más leves. Estos tres factores suelen
converger en uno, el área geográfica de donde provenga la gestante. Así podemos
distinguir dos áreas diferenciadas: de alta y baja transmisión, en esta última, la
malaria duplica el riesgo de anemia de moderada a severa, triplica el riesgo de parto
pretérmino y cuadriplica el de bajo peso al nacer. Por ello en mujeres primigrávidas
que viven en áreas endémicas, la malaria placentaria se produce entre el 16% al 63%
del total de las infecciones maternas. En las multigrávidas, este porcentaje se reduce
entre el 12 al 33%. (Payá & Carreras, 2004)
Es importante resaltar que la procedencia de la mujer en estado de embarazo y su
estado inmune juegan un papel importante en el estudio; puesto que dependiendo si la
zona es de alta o baja transmisibilidad se podrán generar problemas de salud en ella y
en el bebé, que podrían convertirse en una malaria complicada considerada la más
grave, ya que podría desatar serias complicaciones que conllevarían a un retraso en el
parto pretérmino y aún retraso significativo en el crecimiento del bebé. En este
estudio las mujeres en estado de embarazo eran procedentes de los departamentos de
Meta, Guaviare y Vichada, los cuales cuentan con las condiciones ambientales y
geográficas aptas para el desarrollo del vector
84
6.1.14 Frecuencia de actividad laboral
La actividad laboral depende mucho del sitio donde se encuentre el paciente, ya que
la gran mayoría de ellos vienen de zonas rurales en comparación con la urbana; por lo
general la mayoría de los trabajos que ellos realizaban tenían que ver con: ganadería,
agricultura, pesca y minería.
En cuanto a los resultados obtenidos en está variable se encontró una inconsistencia
en la información, ya que el 86% (572 consultantes) de los pacientes que fueron
consultados, no tenían el dato de actividad laboral, posiblemente está limitación
presentada pudo deberse a que el encuestador paso por alto está pregunta que para el
estudio era de real importancia a nivel epidemiológico. Y el 14% (96 consultantes)
restante se dedicaban a realizar labores como: agricultura, la biología, oficios varios,
estudiantes, médicos y otros eran pensionados.
De los resultados que se obtuvieron de la población estudiada de los diferentes
departamentos, tenemos que la labor que predominó en el área rural fue la agricultura
8 pacientes (1%), y en el área urbana tenemos los estudiantes 11 pacientes (1.6%),
pensionados 6 pacientes (0.9%), docentes 5 (0.7%) y médicos 5 pacientes (0.7%).
Estos datos no han cambiado mucho debido a las condiciones económicas, culturales
y climáticas que se presenta en nuestro país; en los diferentes departamentos de
Colombia, puesto que en una zona rural no se realizan las mismas funciones que en
una urbana.
Según el artículo de Ochoa & Osorio 2006 en el departamento de Chocó, la población
rural del municipio de Quibdó se dedica a la agricultura, la minería, la extracción de
madera y la pesca. En el área urbana, la mayoría de las personas son empleadas del
gobierno y del sector educativo y el resto de la población está constituida por
estudiantes, amas de casa y comerciantes que actúan como intermediarios en la
extracción de madera y oro y en la pesca.
85
6.1.15 Frecuencia de consumo de antimaláricos
La Figura 17 nos permite observar que del total de pacientes que acudieron para
diagnóstico de malaria, el 58% (389 pacientes) no recibió tratamiento antimalárico
previo a la toma de muestra y el 42% (279 pacientes) si lo recibió. El consumo de
antimaláricos previo a la toma de la gota gruesa puede estar relacionado con la
presencia de falsos positivos, además, evaluar la presentación de resistencia a
antimaláricos.
Figura 17. Distribución en lo que respecta al consumo de antimaláricos de los
consultantes al INS Grupo de parasitología-RNL durante el periodo enero de
2001 a diciembre de 2007.
Los pacientes que no recibieron tratamiento en este estudio, es posible que se deba al
no requerimiento de este antes de la toma de la muestra.
Mendoza et al (2007) en el cual se comenta que las zonas rurales endémicas para
malaria no cuentan con una cobertura adecuada, y los pacientes deben acudir en
busca de diagnóstico a lugares distantes de su sitio de vivienda o de trabajo. La
tendencia más común de estos pacientes es optar por la automedicación,
administrándose esquemas de tratamiento incorrectos que inducen el aumento de la
resistencia de los parásitos a los medicamentos y de la morbimortalidad del país.
CONSUMO DE ANTIMALÁRICOS
42%
58%
ConsumoNo Consumo
6
L
t
r
p
a
f
F
d
p
S
f
l
p
b
6.1.16 Rela
La relación e
tipo de pob
relación de l
puede obser
años, al igu
femenino qu
Figura 18. R
diagnóstico
periodo ene
Según Blair
falciparum a
los 60 pacie
promedio de
bajo estos pa
ación de eda
entre edad y
blación que
la población
rvar el predo
ual en este ra
ue acudieron
Relación de
de malari
ero de 2001
r (2001), re
a tres fárma
entes fueron
e edad de 2
arámetros, e
ad y sexo
y sexo es mu
se encuent
n en cuanto a
ominio del
ango se enc
n al diagnósti
e la poblaci
a en el IN
a diciembre
ealizó un es
acos antimalá
n 22 mujere
22 años. Lo
n los cuales
86
uy importante
tra más exp
a sexo y edad
sexo mascu
cuentran el m
ico.
ión entre se
S Grupo d
e de 2007.
studio acerc
áricos en Tu
es (37%) y
o cual se cor
se obtuvo p
e ya que se p
puesta a ad
d se muestra
ulino en el r
mayor núme
exo y edad,
de Parasitol
ca de la re
urbo (Antioq
38 hombre
rresponde c
predominio d
puede identi
dquirir la en
a en la figur
rango de eda
ero de indiv
de los cons
logía - RNL
esistencia de
quia, Colom
es (63%), es
on este estu
de los hombr
ficar cuál es
nfermedad. L
ra 18, donde
ad de 15 a
viduos de se
sultantes pa
L, durante
e Plasmodiu
mbia), 1998,
stos tenían
udio soporta
res en cuanto
s el
La
se
44
xo
ara
el
um
de
un
ado
o a
d
6
C
v
m
l
p
s
f
F
P
diagnóstico
15 a 44 años
6.1.17 Relac
Cuando se h
variable de
mayor frecu
la mujer se
por P. falcip
sexos. En cu
figura con re
Figura 19. R
Parasitolog
FRECUEABSOL
de malaria e
s.
ción de sexo
habla del sex
especie, ya
uencia. Medi
encuentran
parum que
uanto a la m
especto a la m
Relación en
ía - RNL, en
0
20
40
60
80
ENCIA LUTA
en comparac
o y especie
xo bien sea
que es imp
iante la figur
expuestos a
mostró tene
mixta y a P.
mujer.
ntre sexo y e
nero de 200
P.vivax P. f
26
74
SE
87
ción con las
hombre o m
portante dete
ra 19 se pue
la enfermed
er un númer
malariae el
especie, de
01 a diciemb
falciparum M
17
45
ESPECI
EXO Y ES
mujeres baj
mujer, se pue
erminar cuál
de analizar q
dad bien sea
ro significat
hombre fue
los consulta
bre de 2007.
Mixta P.mal
3 18
IE
SPECIE
ajo un rango
ede relaciona
l de ellas se
que tanto el
a por la espe
tivo de caso
e el más afec
ados en el I
.
lariae
2
de edad ent
ar junto con
e presenta c
hombre com
ecie P. vivax
os para amb
ctado según
INS Grupo
FemeninoMasculino
tre
la
con
mo
x o
bos
la
de
88
Tabla 23. Relación entre sexo y especie de los pacientes consultados en el INS
Grupo de Parasitología – RNL, enero de 2001 a diciembre de 2007.
SEXO FEMENINO SEXO MASCULINO p<0.05
Especie Frecuencia
absoluta % Frecuencia
absoluta %P.vivax 26 55.3% 74 57% 0.9439 P. falciparum 17 36.2% 45 35% 0.9838 Mixta 3 6.4% 8 6% 0.7581 P.malariae 1 2.1% 2 2% 0.6918 Total 47 100% 129 100%
A pesar de que los resultados obtenidos mostraron un mayor número de casos en el
sexo masculino, no se encontraron diferencias proporcionales estadísticamente
significativas de la especie con respecto al sexo, puesto que los porcentajes son muy
similares tanto para hombres como paras mujeres en las cuatro especies de
Plasmodium y las pruebas de significancia p son mayores de 0.05.
89
7. CONCLUSIONES
• Los valores observados en este estudio son sólo de los pacientes que asistieron
al Instituto Nacional de Salud para Diagnóstico de malaria en el periodo de
2001 al 2007, por lo tanto no refleja el total de casos de malaria en Colombia.
• Las condiciones socio demográficas y climáticas del país son aptas para el
desarrollo del vector y del parásito.
• Por medio de las variables descritas en el estudio, se busca brindar
recomendaciones al INS para mejorar el diagnóstico de la malaria en está
institución, y de igual forma brindar conocimientos para la realización de
campañas de control y prevención de la enfermedad.
• Los departamentos de Colombia más susceptibles y con mayor número de
casos de los diagnosticados en el INS fueron Meta, Guaviare, Vichada y
Chocó; considerados zona endémica, en comparación con Cundinamarca que
reveló un número significativo de casos a pesar de no contar con las
condiciones geográficas adecuadas para el desarrollo de el parásito
Plasmodium spp.
• La especie parasitaria en relación con el sexo no mostró diferencia, puesto que
los porcentajes de cada una de las especies en ambos sexos fueron muy
similares y las pruebas de significancia p son mayores de 0.05.
• De acuerdo a los grupos de edad establecidos en el estudio se determinó que
la edad promedio de las personas consultantes y positivos para malaria,
oscilaron entre los 15 y 44 años, siendo un rango de edad en el cual las
personas se encuentran vigorosamente activas para desempeñarse a nivel
laboral en trabajos como la ganadería, la agricultura y la pesca. A nivel social
esto se convierte en un problema a futuro para el desarrollo del país, ya que la
90
enfermedad es considerada de salud pública y de notificación obligatoria en
Colombia, encontrándose dentro de los países que cuentan con enfermedades
de Transmisión Vectorial.
• La ausencia de puestos de salud en muchos de los municipios de Colombia,
hace que las personas se desplacen de un lugar a otro en búsqueda de un
diagnóstico oportuno de la enfermedad. Se debería invertir más en el sector
salud, para así evitar que las personas que se encuentran en riesgo recurran a
la automedicación.
91
8. RECOMENDACIONES
• Mediante este estudio se busca brindar conocimientos a las diferentes
instituciones de la salud acerca de las diferentes variables socio demográficas
estipuladas para este trabajo, de forma que se logre mejorar las campañas de
promoción en salud, para lograr disminuir el número de casos a nivel
nacional.
• Los grupos más vulnerables son aquellos que se encuentran en edad
productiva entre los 15 a 44 años, donde la economía y el desarrollo del país
podría verse afectado por falta de mano de obra en zonas rurales y de alto
desempeño agropecuario; el número de reportes en malaria podría disminuirse
siempre y cuando las personas tomen conciencia y decidan emplear métodos
como el uso de toldillos, ropa larga y el empleo de insecticidas para eliminar
los vectores que transmiten la enfermedad. Para que el control de la
enfermedad sea eficaz es muy importante tener en cuenta cada una de las
variables que se encuentran asociadas con la misma, esto podría ser
implementado mediante charlas educativas de cómo prevenir la enfermedad
incluyendo la población en riesgo de cada uno de los departamentos
estipulados en el estudio.
92
9. BIBLIOGRAFÍA
Anstey., N. Price., R. Improving Case Definitions for Severe Malaria. Plos medicine.
2007; 4: 1291-92
Arango., E. Álvarez., T. Carmona., J. Blair., S. Gametocitemia de plasmodium
falciparum según la respuesta terapéutica a sulfadoxina-pirimetamina y cloroquina en
dos municipios de Antioquia, Colombia. Biomédica. 2004; 24 (1): 79-88
Beherens., R. Carroll., B. Beran., J. Bouchaud., O. Hellgren., U. Hatz., C. Jelinek., T.
Legros., F. Muhlberger., N. Myrvang., B. Siikamaki., H. Visser., L y Europ., T. The
low and declining risk of malaria in travellers to Latin America: is there still an
indication for chemoprophylaxis?. Malaria Journal. 2007; 6:114.
Botero., D. Restrepo., Marcos. 2003. Parasitosis humanas. Corporación para
investigaciones biológicas. Medellín Colombia. 162-209
Blair., S. Lacharme., L. Carmona., J. Tobón., A. Resistencia de Plasmodium
falciparum a tres fármacos antimaláricos en Turbo (Antioquia, Colombia), 1998.
Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 2001; 9 (1): 23-8
Briand., V. Cottrell., G. Massougbodji., A. Cot., M. Intermittent Preventive treatment
for the prevention of malaria during pregnancy in high transmission areas. Malaria
Journal. 2007. 6: 106
Carmona., J. La malaria en Colombia, Antioquia y las zonas de Urabá y Bajo Cauca:
panorama para interpretar la falla terapéutica antimalárica. IATREIA. 2004 Marzo.
17: (1).
93
Cartilla para prevención, control, diagnóstico parasitológico, tratamiento y vigilancia
de la Malaria. Subproyecto: “Control de la Malaria en las zonas fronterizas de la
Región Andina: Un Enfoque comunitario - PAMAFRO” Convenio Andrés Bello -
SECAB y el Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unanue.
Colombia Instituto Nacional de Salud INS: Consultada 15 de enero de 2007:
http://www.ins.gov.co/pdf/vcsp/Tablas/2007/2007_semana_52.pdf
Federación Colombiana de Municipios y la Cooperación Técnica Alemana GTZ. Las
regiones colombianas frente a los objetivos del milenio. Coordinación editorial
Roberto Romero Ospina. 2004. Capítulo II. Objetivo 6: 51-8.
Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008.
(No ha sido publicado)
Knudson., A. Nicholls., RS. Guerra., AP. Sánchez., R. Perfiles clínicos del paludismo
no complicado por Plasmodium falciparum en Córdoba, Colombia. Biomédica 2007;
27: 581-93
Manual actualización en el diagnóstico de malaria, dirigido a personal responsable
del diagnostico parasitológico de malaria que conforman la red de diagnóstico de
malaria, municipios prioritarios para malaria en Colombia. Instituto Nacional de
Salud. 2006
Massey., P. Inadequate Chemoprophylaxis and the risk of malaria. Reprinted from
Australian Family Physician; 36 (12):1058-60
Mendoza., NM. García., M. Cortés., LJ. Vela., C. Erazo., R. Pérez., P. Ospina., OL.
Burgos., JD. Evaluación de dos pruebas rápidas [NOW® ICT Malaria Pf/Pv y
OptiMAL®] para el diagnóstico de paludismo en Tumaco, Colombia. Biomédica
2007;27:571-80
94
Mendoza., N. Nicholls., R. Olano., V. Cortes., L. 2000. Manejo Integral de Malaria.
Instituto Nacional de Salud. Bogotá Colombia. 9-93
Ochoa., J. Osorio., L. Epidemiología de malaria urbana en Quibdó, Chocó.
Biomédica. 2006; 26: 278-85.
Opiyo., P. Mukabana., W. Kiche., I. Mathenge., E. Killeen., G. Fillinger., U. An
exploraty study of community factors relevant for participatory malaria control on
Rusinga Island, western Kenya. Malaria journal. 2007. 6: 48.
Organización Panamericana de la Salud OPS. Informe mundial sobre el paludismo
2005: Consulta 2 de enero de 2008: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/mal-
world-rpt-2005.htm
Osorio., L. Todd., J. Bradley., D. Ausencia de malaria asintomática en escolares de
Quibdó, Chocó. Biomédica. 2004; 24 (1): 13-9
Payá., A. Carreras., R. Paludismo y Gestación. Rev Ginecología y Obstetricia
Clínica.2004; 5(4); 204-10
Pineda., FY .Valero., V. Agudelo., CA. Evaluación del Programa de Control de la
Malaria en la Amazonía Colombiana Rev. Salud pública. 2004; 6 (1): 40-49.
Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010. Enfermedades transmitidas por vectores.
Publicado en el 2007. Hoja No 19 (Decreto 3039, 2007).
Ruiz., D. Poveda., G. Vélez., I. Quiñones., M. Rúa., G. Velásquez., L. Zuluaga., J.
Modelling entomological-climatic interactions of Plasmodium falciparum malaria
transmission in two Colombian endemic-regions: contributions to a Nacional Malaria.
Malaria Journal. 2006; 5: 66
95
Rodríguez., A. Sobreposición epidemiológica de la Malaria y la infección VIH/SIDA
y su relación con la Salud Materno Infantil. CIMEL. 2005; 10 (1)
Rojas., L. Sarracent ., J. Galindo., L. Avances más recientes en el desarrollo de
vacunas contra la malaria. Panam Salud Pública. 2005; 17(2): 142-46.
Sistema de las Naciones Unidas y Cepal, Programa Nacional de Desarrollo Humano
DNP/PNUD, Agencia Colombiana de Cooperación Internacional, En alianza con la
Federación Colombiana de Municipios y la Cooperación Técnica Alemana GTZ. Las
regiones colombianas frente a los objetivos del milenio. Octubre 2004; Objetivo 6:51-
58.
Sittiporn., S. Cheesman., J. Carter., R. Linkage Group Selection: Towards Identifying
Genes Controlling Strain Specific Protective Immunity in Malaria. PLoS ONE. 2007.
2 (9): 857.
Smith., DL. Guerra., CA. Snow., RW. Hay., SI. Standardizing estimates of the
Plasmodium falciparum parasite rate. Malaria Journal. 2007; 6: 131.
Taller de actualización en el diagnóstico de malaria, Instituto Nacional de Salud,
Bogotá D.C., junio 4-8 2007
Tobón., A. Giraldo., C. Pineros., JG. Arboleda., M. Blair., S. Carmona., F.
Epidemiología de la malaria falciparum complicada: estudio de casos y controles en
Tumaco y Turbo, Colombia, 2003. Rev bras epidemiol. 2006: 9 (3).
Valero., M. Malaria en Colombia: Retrospective Glance during the past 40 years.
Rev. Salud pública. 2006: 8 (3): 141-149
Vargas., C. Rosales., R. Febrero 2006.Valoración económica de la prevención pública
de la malaria en los hogares del Caquetá. Documento cede 2006-14. ISSN 1657-7191
(edición electrónica).
96
ANEXO 1
FORMAS PARASITARIAS DE PLASMODIUM
Formas parasitarias de Plasmodium falciparum
Trofozoíto joven de P. falciparum Trofozoíto maduro de P. falciparum
Esquizonte de P. falciparum Gametocito de P. falciparum
Formas parasitarias de Plasmodium vivax.
Trofozoíto joven de P. vivax Trofozoíto maduro de P. vivax
Tomado de: Cartilla para prevención, control, diagnóstico parasitológico, tratamiento y vigilancia de la Malaria. Subproyecto: “Control de la Malaria en las zonas fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque comunitario- PAMAFRO” Convenio Andrés Bello - SECAB y el Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unanue.
97
Esquizonte de P. vivax Gametocito de P. vivax
Formas parasitarias de Plasmodium malariae
Trofozoíto joven de P. malariae Trofozoíto maduro de P. malariae
Esquizonte de P. malariae Gametocito de P. malariae
Tomado de: Cartilla para prevención, control, diagnóstico parasitológico, tratamiento y vigilancia de la Malaria. Subproyecto: “Control de la Malaria en las zonas fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque comunitario- PAMAFRO” Convenio Andrés Bello - SECAB y el Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unanue.
98
Formas parasitarias de Plasmodium ovale
Trofozoíto joven de P. ovale Trofozoíto maduro de P. ovale
Esquizonte de P. ovale Gametocito de P. ovale
Tomado de: Cartilla para prevención, control, diagnóstico parasitológico, tratamiento y vigilancia de la Malaria. Subproyecto: “Control de la Malaria en las zonas fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque comunitario- PAMAFRO” Convenio Andrés Bello - SECAB y el Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unanue.
99
ANEXO 2
Tabla 1. Características morfológicas de Plasmodium en gota gruesa
Plasmodium vivax
Plasmodium Falciparum
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
TROFOZOITO
JOVEN O ANILLOS
Anillo pequeño a veces fraccionado mostrando un citoplasma ligeramente ameboide; es posible observar granulaciones de schüffner.
Anillo muy pequeño, delicado y regular; puede presentarse a manera de corbatín, “i” , “,” o bizarra. o candelabro.
Anillo pequeño, redondo y regular; a veces abierto. Tiene una cromatina relativamente grande
Anillo pequeño y regular con cromatina prominente; a veces se puede presentar abierto. Se pueden evidenciar las granulaciones de James.
TROFOZOITO
MADURO
Grande con variedad de formas ameboides; algunas veces no se evidencia la vacuola citoplasmática; posee pigmento malárico de color amarillo.
Compacto con aspecto solidó y posee una pequeña vacuola; tiene pigmento malárico; se encuentra presente en altas parasitemias.
Redondo y compacto; algunas veces no se evidencia la vacuola citoplasmática. Citoplasma coloreado intensamente, con una cromatina grande que puede observarse como un punto o ligeramente alargada a manera de rectángulo o triángulo. Pigmento malárico evidente.
Redondo, compacto y vacuolado con cromatina prominente. Presencia de pigmento malárico.
ESQUIZONTE
Se observa igual que en el extendido pero un poco más compacto.
Se observa igual que en el extendido pero un poco más compacto. Presente en infecciones severas acompañado de un gran número de trofozoítos.
Se observa igual que en el extendido pero un poco más compacto.
Se observa igual que en el extendido pero un poco más compacto.
GAMETOCITO
Redondo u ovalado con una única cromatina grande. Pigmento malárico disperso en el citoplasma. Se pueden confundir con
Formas crecientes de semiluna. Cuando hay exceso de muestra y debido a que el proceso de secado es muy lento tiende a redondearse. Cromatina central
Redondo u ovalado con cromatina prominente y pigmento malárico disperso por todo el citoplasma de color café oscuro a negro, puede llegar a ser indistinguible del trofozoito
Redondo u ovalado con una cromatina grande. Gránulos de pigmento malárico café oscuro. Granulaciones de James frecuentes como halo rosado.
100
los trofozoítos maduros. Se observan las granulaciones de Schüffner como un halo rosado.
rodeada de pigmento malárico color café oscuro al negro a manera de bastones.
maduro.
Tomado de: Manual actualización en el diagnóstico de malaria dirigido a personal responsable del diagnostico parasitológico de malaria que conforman la red de diagnóstico de malaria municipios prioritarios para malaria en Colombia Instituto Nacional de Salud 2006
101
Tabla 2. Características morfológicas de Plasmodium en extendido
Tomado de: Manual actualización en el diagnóstico de malaria dirigido a personal responsable del diagnostico parasitológico de malaria que conforman la red de diagnóstico de malaria municipios prioritarios para malaria en Colombia Instituto Nacional de Salud 2006
CARACTERISTICAS DE LAS ESPECIES
PARASITARIAS
Plasmodium
vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium
malariae
Plasmodium
ovale
TAMAÑO
GRANDE
PEQUEÑO
MODERADO Intermedio
entre P.vivax y P.malariae
TAMAÑO DEL GLOBULO ROJO
AGRANDADO NORMAL NORMAL O DISMINUIDO
AGRANDADO
FORMAS ESPECIALES
Marginales ocasionalmente
Marginales y en bizarra (cromatina alargada)
Forma bandas a lo largo del eritrocito.
ESTADIOS ENCONTRADOS EN SANGRE PERIFERICA
Todos los estadios
Trofozoítos jóvenes o
gametocitos. En infecciones
severas: trofozoítos maduros y
esquizontes.
Todos los estadios.
Todos los estadios.
PIGMENTO MALARICO
Se observa en el citoplasma del trofozoito maduro con una coloración que varía del amarillo al café. En los gametocitos, se observan como finas granulaciones oscuras dispersas en el citoplasma y en los esquizontes forma una sola masa de color café oscuro.
Se presenta en el citoplasma de los trofozoítos maduros como un tinte amarillo. En los esquizontes: se agrupa formando una masa negra. En los gametocitos, se observa como bastones de color café oscuro a negro rodeando la cromatina
Se observa en el citoplasma desde los trofozoítos jóvenes como una coloración que varia del amarillo al negro. En los esquizontes, se condensa en una masa única de color negro.
Aparece moderadamente. Se observa como un tinte amarillo en el citoplasma de los parásitos. En las formas maduras, puede formar una masa única de color café oscuro.
102
Tabla 2. Características morfológicas de Plasmodium en extendido
Tomado de: Manual actualización en el diagnóstico de malaria dirigido a personal responsable del diagnostico parasitológico de malaria que conforman la red de diagnóstico de malaria municipios prioritarios para malaria en Colombia Instituto Nacional de Salud 2006
CARACTERISTICAS DE LAS ESPECIES
Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
TROFOZOITO JOVEN O ANILLO
Anillo pequeño regular o ligeramente ameboide, vacuolado. Puede tener uno o dos puntos de cromatina
Anillo pequeño y delicado. Posee frecuentemente dos puntos de cromatina.
Anillo con citoplasma regular, la cromatina se puede presentar como un punto o ligeramente alargada. Ocasionalmente forma bandas.
Anillo pequeño, regular, compacto, vacuolado y puede tener una o dos cromatinas.
TROFOZOITO MADURO
Rico en citoplasma, muy ameboide y vacuolado.
Es compacto, ha ganado más citoplasma ; Presenta pigmento malárico
Tiene forma regular con citoplasma compacto; algunas formas tienden a formar bandas.
Compacto ha ganado más citoplasma y posee y posee una cromatina más prominente.
ESQUIZONTE Ocupa generalmente todo el glóbulo rojo. Tiene de 12 a 24 merozoítos.
Ocasionalmente, se observa el esquizonte joven con 3 a 7 merozoítos; toma la coloración de manera oscura; el esquizonte maduro Tiene de 12 a 32.
Ocupa generalmente todo el eritrocito, tiene de 6 a 12 merozoítos que pueden estar dispuestos a manera de roseta con el pigmento malárico en el centro.
No ocupa más de 2/3 partes del eritrocito; tiene de 4 a 12 merozoítos, dispuestos irregularmente; el pigmento malárico forma una sola masa.
GAMETOCITO Redondo; ocupa generalmente todo el eritrocito; la cromatina es abundante y laxa, más difusa en el microgametocito malárico masculino
Tiene forma de semiluna o banano.
Es redondo u ovalado; ocupa todo el eritrocito; no es vacuolado y posee abundante pigmento.
Redondo u ovalado; parecido a P. vivax, pero tiene menor tamaño.
103
104