Fecha de Inscripción

Nombre completo: Documento de Identidad Edad Teléfono Fijo y Celular Dirección de la Residencia Barrio Email Nombre de Grupo Nº Destacamento

EPS en la que está afiliado RH Estatura Peso Nombre de la mama Teléfono Vive con Scout Nombre del padre Teléfono Vive con Scout

Primaria Secundaria Universidad Grado Actual Nombre de la Institución

Perteneces a otras Organizaciones SI NO Cuales

Marque con una X las enfermedades padecidas: Pie Plano Estreñimiento Problemas respiratorios

Alimentos que no pueda ingerir Anemia Alergias Hemorragia Nasal Hipoglicemia

Otras Cuales

__________________________ _________________________ FIRMA DEL PADRE O MADRE SCOUT INSCRITO

www.scoutscristianos.org

Día Mes Año

TU FOTO

SI

NO

SI NO

Con este formulario favor anexar los siguientes documentos:

Fotocopia del documento de identidad

Fotocopia de la EPS

Valor de la Inscripción (Este Valor se debe cancelar al Jefe de Grupo o al encargado)

Nota: No es necesario Imprimir esta hoja, es la información que debe llevar la Hoja de vida Anexa