Único Gemelar1 2 Tres ó más3
DO
MIC
ILIO
DA
TOS
DE
LOS
PRO
DU
CTO
S
AFECCIONES TRATADAS (DIAGNÓSTICOS FINALES AL EGRESO)AFECCIÓN PRINCIPAL:
COMO
RBIL
IDAD
ES
____________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________RESELECCIÓN AF. P.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CÓDIGO CIE
DE INGRESO:___________________________________________________________________________________
SEGUNDO:_____________________________________________________________________________________
TERCERO:_____________________________________________________________________________________
DE EGRESO:___________________________________________________________________________________
INGRESO:Día Mes Año
EGRESO:
TIPO DE SERVICIO:
HOSPITALIZACIÓN(NORMAL)
CORTA ESTANCIA
PROCEDENCIA:Consulta externa Urgencias Cunero patológicoReferido________________________________________________
Especificar CLUES Especifique
Especifique
Unidad Médica
Especificar CLUES
Otro:__________________________________
MOTIVO DEL EGRESO:
ATEN
CIÓ
NO
BST
ÉTR
ICA
H
OSP
ITA
LES
PSIQ
UIÁ
TRIC
OS
NOMBRE:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido
C.U.R.P.: CÉDULA PROFESIONAL: FIRMA:___________________________________
PROFESIONAL DE LA SALUD RESPONSABLE:
NOMBRE: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido
C.U.R.P.:
EXPEDIENTE:_______________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: Día Mes
TALLA cmPESO:kg gr
AñoHoras (en menores de 24 hrs) (en menores de 30 días) (en menores de 1 año) (1 año y más)
ENTIDAD DE NACIMIENTO:__________________________________
EDAD CUMPLIDA:
SEXO:
NÚM. AFILIACIÓN:
ESTADO CONYUGAL: _________________________________¿NACIÓ EN EL HOSPITAL?: (Menores de 3 meses)
¿SE CONSIDERA INDÍGENA? ¿CUÁL? __________________________________________________________________¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA?
GRATUIDAD:
HOJA DE HOSPITALIZACIÓN P
AC
IEN
TEES
TAN
CIA
Masculino1
Sí1
1
No2Sí1 No2
2
Sí1 No2
Sí1 No2 Femenino2
Días Meses Años
Los menores de 5 años que sean hijos de alguna persona que se asuma indígena o hable alguna lengua indígena serán considerados como tales.
1
Curación
Fuga
1 Mejoría2
Primera vez1 Subsecuente
Código adicional
2
Voluntario3 Traslado a otra Unidad Médica:__________________________________________________________________________________4
Otro motivo:____________________________________________________76
2 3 4 5
Embarazo1 Puerperio (de 0 a 42 días después del parto)2 No estaba embarazada ni en el puerperio3MUJER EN EDAD FÉRTIL:
HISTORIA GINECOBSTÉTRICA: Gestas PartosAbortos PF:Hormonal oral Inyectable mensual Inyectable bimestral
Sí1 No2
CesáreasEDAD GESTACIONAL: Sí1 No2¿EXTRACCIÓN O EXPULSIÓN?:
VIOLENCIA Y/O LESIÓN:
FOLIO DE LA HOJA DE LESIONES:
PRODUCTO DE UN EMBARAZO:TIPO DE ATENCIÓN: Aborto Parto1 2
TIPO DE PARTO: Eutócico Distócico vaginal1 2 Cesárea3
1Ninguno0
Preservativo femenino6 Preservativo masculino7 DIU medicado8
Parche dérmico9 OTB10 Otros _________________________________11
2 3 Implante subdérmico4
Dispositivo intrauterino5
TIPO DE LA VIALIDAD: __________________________________________ NOMBRE DE LA VIALIDAD: ___________________________________________ NÚM. EXT.: ___________NÚM. INT.: ___________
NOMBRE DE ASENTAMIENTO HUMANO:___________________________________________________________
CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO:
LOCALIDAD: _______________________________________________ MUNICIPIO O DELEG:._____________________________________
ENTIDAD FEDERATIVA/PAÍS: _____________________________________________________________________________________________
TIPO DE ASENTAMIENTO HUMANO: ______________________________________________
SINBA-SEUL-14-P DGISFOLIO:
Edo. Institución Consecutivo VerCLUES:
Sí1 No2
Sí1 No2
Sí1 No2
Sí1 No2
Sí1 No2
Sí1 No2
Sí1 No2
Sí1 No2
Sí1 No2
MUERTEFETAL
NACIDOVIVO
PARA TODO NACIDO VIVOCONDICIÓN DEL NACIDO VIVO AL EGRESARLA MADRE
MUERTOALTA CONLA MADRE
HOSPITALIZADO CeNVIVO
1
1
2
2
3
3
APGAR ALOS 5 MIN.
CONDICIÓN ALNACIMIENTO
2
2
1
1
REANIMACIÓNNEONATAL AVANZADA
INDICAR FOLIOS DE CERTIFICADOS (NACIMIENTO,DEFUNCIÓN O MUERTE FETAL, SEGÚN SEA EL CASO) ALOJAMIENTO
CONJUNTOLACTANCIAEXCLUSIVA
1 2 321
Paidopsiquiatría
Servicios:
Psiquiatría Psicogeriatría Unidad de desintoxicación Villa psiquiátrica Otros No especificado
TIPO DE UNIDAD:
HOSPITAL CONTINUO: 11 2 3 4 5 6 9
Día Noche Fin de semana OtrosHOSPITAL PARCIAL:
UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES:
12
3
2 3 4 No especificado9
AFILIACIÓN A LOS SERVICIOS DE SALUD: IMSS1 ISSSTE2 PEMEX3 SEDENA4 SEMAR5 Gob. Estatal6Seguroprivado
7Seguropopular
8 Se ignora9 10
Ninguna
PROSPERAOtro P
0
INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPEÚTICOS Y QUIRÚRGICOS:
TIPO DE ANESTESIA: General Regional Sedación Local Combinada No usó
ANESTESIA
HH:MM
2
2
2
2
2
2
2
2
QUIRÓFANO
1
1
1
1
1
1
1
1
:
:
:
:
:
:
:
:
CÓDIGO CIE-9 MCTIPO
CURP ó CED. MÉDICORESP. DEL
PROCEDIMIENTO
Sí1 No2
En este apartado se deberán incluir ADEMÁS los procedimientos obstétricos materno-neonatal (parto en posición vertical, apego inmediato madre y neonato, acompañamiento psicoemocional, y manejo activo de tercer periodo del trabajo de parto).
Para
uso
exc
lusivo
del
pers
onal
codif
icado
rPa
ra u
so e
xclus
ivo d
el pe
rson
al co
difica
dor
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.4.
5.
6.
7.
8.
DENTRO FUERA
CAUSA EXTERNA (Especifique los acontecimientos, circunstancias y condiciones que causan la lesión):Sólo para tumores
Defunción5 FOLIO DEL CERTIFICADO: MINISTERIO PÚBLICO: Sí1 No2
Día Mes Año