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Historia Clínica Historia Clínica PediátricaPediátrica
Dra. Frida Oblitas BaldárragoDra. Frida Oblitas BaldárragoHospital Nacional Dos de MayoHospital Nacional Dos de Mayo
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Historia Clínica PediátricaGeneralidades.
Instrumento médico-legal
Es un documento en el que se registran los antecedentes biólogicos, patológicos y evolutivos del niño.
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Es el punto de partida del razonamiento médico para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente.
Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad.
Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y
sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.
Historia Clinica PediátricaGeneralidades.
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Historia ClínicaPediátrica
Generalidades
• .
• Es la oportunidad de iniciar una buena relación médico-paciente-familiamédico-paciente-familia
Los fundamentos de la Historia Clínica y su estructura serán siempre los mismos
Los datos, generalmente se obtienen de modo indirecto, o directo
si el niño tiene edad adecuada para responder
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Relación Médico-Paciente-Familia
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Historia Clinica PediátricaAnamnesis2. Filiación 3. Enfermedad Actual4. Antecedentes Personales : • Fisiológicos• Patológicos• FamiliaresExámen FísicoDiagnósticoEvolución Alta Epicrisis.
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Historia Clínica PediátricaFecha de elaboración: Fecha de Ingreso: Fecha Alta:
Anamnesis
1.- Datos de Filiación Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo. Procedencia: Domicilio: Informante (Persona que trae al niño)2.- Enfermedad Actual: T.E: Sintomas Principales: Hist. Enf: (Relato cronológico y ordenado de los síntomas)
Func. Biológ: (Alimentación , Heces, Orina, Sueño )
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Historia Clinica Pediátrica3.- Antecedentes:
Personales FisiológicosPersonales Fisiológicos: Prenatales:: Edad de la Madre. Paridad. CPN. Enf. GI:
Natales: T Gest: Tipo de Parto: Llanto inmediato nacer: Peso Nto: Alta con la madre: Post. Natales: LME: LA: LMixta: Destete: Ablactancia:
Inmunizaciones. Desarrollo Psicomotor: Edad en que sostuvo la cabeza. Edad en que se sentó Dentición: Gateo: Edad en que se paró. Edad en que caminó Sube escaleras. Edad en que habló: Otros:
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Movimientos del niño
RN.en decúbito-supinoPosición simétricaExtremidades flexionadas
Lactante En decúbito prono:Levanta la cabeza hasta 45ª
Sigue objetoen movimiento6 a 8 sem.
6 a 8 sem
Sonrie ante algunos estímulos.
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6 a 9 meses
Se sienta sin apoyoCon la espalda erectaY pasa objetos de unaMano a la otra.
Prensión palmar ( seis meses)
1 añoCamina con ayuda
Pinza en prensión( 10.5 meses)
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Historia Clínica Pediátrica• Antecedentes:
• Personales Patológicos:• EDA: IRA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones:• Intoxicaciones: Operaciones: Accidentes;• Transfusiones Sanguíneas: Otras enf:
• Familiares:• Padre: Edad: Ocupación: Estado de salud:• Madre: • Hermanos• Vivienda: Tipo de construcción Nº de personas por
dormitorio:• Agua-Desagüe Luz:
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3. FR T FC PA4. Evaluación del Estado Nutricional
3. Evaluación del estado de gravedad• Compromiso del sensorio• Dificultad Respiratoria• Convulsiones• Palidez marcada y piel marmórea
4. Examen Regional Recordar: Exámen de amígdalas al final.
OBSERVACIÓN DEL ENFERMOOBSERVACIÓN DEL ENFERMO(ver, oir, y palpar)(ver, oir, y palpar)
Exámen Físico del NiñoExámen Físico del Niño
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Examen Físico• Inspección general• Piel y anexos• Cráneo• Ojos, nariz, oídos, boca y cuello• Sistema cardiovascular• Sistema Respiratorio• Abdomen• Órganos genitales externos• Aparato locomotor• Sistema nervioso
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Evaluación Estado Nutricional• Peso y Talla .
CalibracióncomprobadaCabeza erguida
Rodilla estiradas
Descalza, con las plantas sobre el suelo
Talones tocando la barra
Cabeza recta contrala cabecera.Pies bien apoyadosen la placa móvil
Niña
Lactante
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Piel
IctericiaPúrpura de Henoch Shoenlein
Dermatitis por cándida
Eritema Nodoso
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Examen de caderasRecién Nacido•Ombligo•Ano
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Cabeza
Adenopatía TBC Celulitis periorbitaria
Sindrome de X FrágilSindrome de Potter
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Tórax
Tiraje
Asma bronquial
AuscultaciónCorazón: R. C. FC,SoplosAp. Respi; MV. Abolido o Sibilantes, Crepitantes.Palpación: Matidez
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Abdomen
Hígado: 2cm RCObstruccíon Intestinal
Invaginación Intestinal
AscitisEdema escrotalHernia umbilicalMalnutrición
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Extremidades
Pie Equino-VaroArtritis Reumatoidea
Juvenil
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Examen Neurológico
Parálisis de ErbParálisis facial
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Historia Clinica
• Diagnóstico• Plan de Trabajo• Tratamiento
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