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HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
Nombre: ....................................................................................................................................................................... Edad: ......................
Institución Educativa: .......................................................................................................................... Grado y Sección: .............................
Comunidad: ............................................................................................. Fecha y Lugar de Nacimiento: ..................................................
Nº HC
ANTECEDENTES
Alergias medicamentosas: ....................................................................................... Riego cariogénico:
Enfermedades anteriores: ..........................................................................................................................................
bajo moderado alto
TRATAMIENTO
PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA
INICIAL
FINAL
INICIAL
FINAL
INICIAL
FINAL
ÍNDICES FECHA
IHO
ceod
CPOD
RESULTADO
Gingivopatías
EXÁMENES BUCODENTALESFechaHigiene Bucal
Uso de cepillo
MaloclusiónSI - NO
B - R - MHab- Oca- Nun
SI - NO
AÑO DE INTERVENCIÓN: .........................
OBSERVACIONES: ................................... ...................................................................................................................................................
TRATAMIENTO
PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA
INICIAL
FINAL
INICIAL
FINAL
INICIAL
FINAL
ÍNDICES FECHA
IHO
ceod
CPOD
RESULTADO
Gingivopatías
EXÁMENES BUCODENTALESFechaHigiene Bucal
Uso de cepillo
MaloclusiónSI - NO
B - R - MHab- Oca- Nun
SI - NO
AÑO DE INTERVENCIÓN: .........................
OBSERVACIONES: ................................... ...................................................................................................................................................
OBSERVACIONES: ................................... ...................................................................................................................................................
TRATAMIENTO
PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA
INICIAL
FINAL
INICIAL
FINAL
INICIAL
FINAL
íNDICES FECHA
IHO
ceod
CPOD
RESULTADO
Gingivopatías
EXÁMENES BUCODENTALESFechaHigiene Bucal
Uso de cepillo
MaloclusiónSI - NO
B - R - MHab- Oca- Nun
SI - NO
AÑO DE INTERVENCIÓN: .........................
TRATAMIENTO
PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA
INICIAL
FINAL
INICIAL
FINAL
INICIAL
FINAL
ÍNDICES FECHA
IHO
ceod
CPOD
RESULTADO
Gingivopatías
EXÁMENES BUCODENTALESFechaHigiene Bucal
Uso de cepillo
MaloclusiónSI - NO
B - R - MHab- Oca- Nun
SI - NO
AÑO DE INTERVENCIÓN: .........................
ODONTOGRAMA
1112131415161718 2827262524232221
5152535455 6564636261
8182838485 7574737271
4142434445464748 3837363534333231
Nombres y Apellidos: .................................................................................................. ...
Odontólogo (a): ..................................................................... Nº COP: .................. Firma: .....................
Observaciones: ........................................................................................................... Fecha..................
Edad: ...............
