Download - Historia Clinica EINA II
PACIENTE Daniel Guzmán Estrada
EDAD 7 AÑOS 8 MESES TUTOR Dr MezarinaALUMNO Gustavo Mendoza Rosales
UUNIVERSIDADNIVERSIDAD N NACIONALACIONAL
MMAYORAYOR DEDE S SANAN M MARCOSARCOSUniversidad del Perú, DECANA deUniversidad del Perú, DECANA de
AméricaAmérica
FACULTAD DE ODONTOLOGIAFACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA N° 25779HISTORIA CLINICA N° 25779
CursoCurso :: EINA IIEINA II
ProfesorProfesor :: Dr. MezarinaDr. Mezarina
AlumnoAlumno :: Gustavo Mendoza RosalesGustavo Mendoza Rosales
ClinicaClinica :: 77
AñoAño :: 4toAño4toAño
2012Ciudad Universitaria, Mayo del 2012
ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
PACIENTE Daniel Guzmán Estrada
EDAD 7 AÑOS 8 MESES TUTOR Dr MezarinaALUMNO Gustavo Mendoza Rosales
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II
HISTORIA CLINICA N° 25779
- Nombre del paciente: Daniel Guzmán Estrada
- Apelativo : Dany
- Edad: 7 años y 8 meses
- Fecha de nacimiento: 15/05/04
- Sexo: Masculino
- Lugar de nacimiento: Callao
- Grado de instrucción: Primaria
- Domicilio: jr los cedros mz “D” lote 25 pando-SAN MIGUEL
- Teléfono: 5624345
- Informante: Madre
- Nombre de la madre: María Estrada
II. MOTIVO DE CONSULTA
o La madre refiere: “Madre refiere: “deseo que le vean los dientes a mi
hijo , para q lo curen, no me gusta su mal aliento“
MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador)Paciente de 7 años 8 meses presenta lesiones cariosa múltiples y una higiene muy deficiente.
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PACIENTE Daniel Guzmán Estrada
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ANTECEDENTES: Del estado de salud general de niño
A. Familiares: ( ) Diabetes ( ) Corazón ( ) Hepatitis( ) Cáncer ( ) Tuberculosis
( ) Asma ( ) Alergias ( ) HIV ( ) Epilepsia ( ) Otra enf.
B. Del niño:
Tipo de Paciente: bebe ( ) niño (X ) adolescente ( ) especial ( ) otros ( )
a. Prenatales : De la madre durante la gestación.- Edad en años: 27 años- Tomó vitaminas: ( ) No (X) Si
( ) Calcio (X) Acido fólico (x ) Fierro
¿Cuánto tiempo? Desde 3er mes hasta el último mes de embarazo.
- Tomó antibióticos (X) No () Si
- Enfermedades de la madre durante el embarazo ( ) Preeclampsia ( ) Infección dental ( ) Infección urinaria ( ) Tuberculosis ( ) Diabetes ( ) Rubéola
( ) Traumatismos físicos ( ) Hemorragias ( ) Anemia
( ) ETS ( ) Otra enfermedad:
b. Natales (parto): (x) Eutócico ( ) Distócico ( ) Cesárea (x) A término( ) Prematuro ( ) Post – término ( ) Programada () Emergencia • El niño nació en la fecha programada• Presentó un parto eutócico• Nació con peso de 3 Kg y midió 30 cm.• No presentó ninguna anomalía al nacer
c. Post natales (lactancia ) : Lactancia: ( ) Diurna ( ) Nocturna (X) Ambas
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PACIENTE Daniel Guzmán Estrada
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Tipo: Materna exclusiva desde 0 mes hasta 8 meses.Mixta ( materna y artificial) desde 9 mes hasta 3er año
¿Usó endulzante? SíSi usó biberón hasta el segundo año.Usó chupón Alimentación mixta: Prefiere alimentos blandos.No necesita agua para pasar los alimentos.
d. Enfermedades de la infancia: ( ) Respiratorias ( ) Fiebre Reumática ( ) Anemia( ) Cardiacas ( ) Dermatológicas ( ) Alergias( ) Convulsiones Virales ( ) Hematológicas ( ) Virales( ) Otras enfermedades• El niño tiene todas sus vacunas completas• No ha estado hospitalizado por ningún tipo de enfermedad.• No ha tenido tratamientos neurológico o psicológico.
C. Conducta psicosocial:• Del niño:
Paciente de conducta colaborador.
• De los padres:
Determinan límites y castigan en algunas ocasiones.
D. Del estado de Salud Estomatológico del Niño:
a) Tratamientos odontológicos anteriores: De caries() De extracciones () Traumatismo()
b) Experiencia del niño: Agradable () Desagradable () Indiferente ( ) Traumática ()
c) Hábitos: De higiene oral:
Se cepilla los dientes: Si (X) No ( ) № de veces: 1 Con pasta dental (X)Supervisado al cepillarse: Si () No (x)Usa enjuagatorios: Si ( ) No (X)
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PACIENTE Daniel Guzmán Estrada
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Nocivos:Respiración: Nasal () Bucal ( ) Mixta (x) ( ) Succión digital ( ) Succión labial ( ) Interpone la lengua ( ) Rechina los dientes ( ) Se muerde el labio ( ) Onicofagia( ) Muerde objetos ( ) Uso chupón
No presenta hábitos nocivos.
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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente del sexo masculino de 7años y 8 meses de edad, nacido a término y de parto eutócico. Desde su nacimiento recibió lactancia materna exclusiva hasta el 8vo mes, convirtiéndose luego en lactancia mixta y manteniéndose durante los tres primeros años de vida. No presenta contraindicación con medicamento alguno. El niño recibió vacunación completa.
El niño se muestra colaborador. Se cepilla 1 vez por día usando pasta dental, y no presenta hábitos nocivos.
El motivo principal de la consulta odontológica es para la rehabilitación completa de la salud bucal del niño.
PACIENTE SIN RIESGO APARENTE AL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO.
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente del sexo masculino de 7años y 8 meses de edad, nacido a término y de parto eutócico. Desde su nacimiento recibió lactancia materna exclusiva hasta el 8vo mes, convirtiéndose luego en lactancia mixta y manteniéndose durante los tres primeros años de vida. No presenta contraindicación con medicamento alguno. El niño recibió vacunación completa.
El niño se muestra colaborador. Se cepilla 1 vez por día usando pasta dental, y no presenta hábitos nocivos.
El motivo principal de la consulta odontológica es para la rehabilitación completa de la salud bucal del niño.
PACIENTE SIN RIESGO APARENTE AL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO.
PACIENTE Daniel Guzmán Estrada
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Ectoscopía : AREG, AREN, AREHPeso : 28Kg.Talla : 1.22m.Piel y anexos: Tez trigueña, piel humectada, textura lisa. Cabello liso bien
implantado; de color negro. Uñas color rosa pálido.
Tejido Celular Subcutáneo: Disminuido.
EXTRAORAL
Cráneo : MesocéfaloCara : MesofacialPerfil : RectoFascies : SimétricoRespiración : NasalATM :Apertura y cierre normales, sin ruidos ni chasquidos a la
auscultación directa, ni dolor a la palpación.Cuello : Cilíndrico, delgado y tamaño mediano, no presenta
lesiones ni adenopatías. INTRAORAL
Labios : Rosado , secos, delgados, simétricos, competentes.
Carrillos: Bien humectados ,bien irrigados, resilentes ,sin presencia de línea alba, conducto de Stenon permeable.
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II. FISICO GENERAL
II. FISICO LOCAL O REGIONAL:
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Frenillos: El frenillo labial superior presenta inserción media al igual que el inferior y el frenillo lingual de inserción media. Los frenillos laterales son múltiples tanto a nivel superior como inferior y son de inserción media.
Paladar Duro: Arcada en forma ovoidea, presencia de rafe medio, rugas
palatinas pronunciadas, papila conservada, fóveas
palatinas presentes.
Paladar Blando: rosado, móvil ,depresible sin alteración aparente
Orofaringe: Movil ,úvula única y central de tamaño mediano, amígdalas palatinas sin alteraciones.
Lengua: Normogloso, distribución papilar homogénea, con presencia de saburra 1/3 posterior.
Piso de boca: Depresible, adecuadamente vascularizado, no presenta tumoraciones, carúnculas permeables,conducto de Rivinus permeable, frenillo lingual de inserción baja.
GíngivaEncía libre : EritematosaEncía adherida : Con puntillado característico.
Saliva: Abundante, fluida, transparente.
Dientes: Dentición mixta. Presencia de 18 piezas dentarias .
Dentición decidua: 10 piezas dentarias deciduas .
Dentición permanente: 8 piezas dentarias permanentes
Oclusión :
DENTICION MIXTA
Relación molar Angle:
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RMD: Clase III RMI: Clase III
Relación canina
RCD: Clase I RCI: I
ARCO SUPERIOR e INFERIOR: De forma Ovoide
RELACION INCISAL: Overjet 1mm Overbite 16%
ODONTOGRAMA (FDI):
C1
C3
C3
C3
C3
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CA
INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLON)
Fecha de realización: 25-06-11
Superior Inferior TI TM
X
M
(Pza.1.6I
(Pza.
M
(Pza.2.6
M
(Pza.3.6
I
(Pza.3.1
M
(Pza.4.6
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) 11) ) ) ) )
3 3 3 3 3 3 6 12 3
0.0 a 0.6 Bueno ( ) 0.7 a 1.8 Regular ( ) 1.9 a 3.0
Malo (x )
El índice de higiene oral, da como resultado:3, que se encuentra dentro del rango de MALO
INDICE DE HIGIENE ORAL (O´Leary)
Fecha de realización: 11-05-12 = 100%
Pieza 16: Color blanco amarillento , presencia de material de obturación en
oclusal.
Pieza 14: Color blanco amarillento, con fosa y fisura no retentiva, 1/3 de
corona erupcionada .
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HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA
II. ANALISIS PIEZA POR PIEZA
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Pieza 53: Color blanco amarillento, presencia de material de obturación en
cara vestibulodistal.
Pieza 52 : Color blanco amarillento, presenta lesión cavitaria de consistencia
dura
Vestíbulo mesial, color marrón de consistencia dura.
Pieza 11: Color blanco amarillento, presencia de manchas blancas en 1/3
cervical y mamelones de desarrollo.
Pieza 61: Color amarillo oscuro, presenta lesión cavitaria de consistencia dura
Vestíbulo mesial y distal de color marron.
Pieza 62: Color blanco amarillento, presenta lesión cavitaria de consistencia
dura
Vestíbulo mesial.
Pieza 63: Color blanco amarillento, desgaste fisiológico.
Pieza 26: Color Blanco amarillento, presencia de material de obturación en
oclusal y palatino, se observa el tubérculo de Caravelli .
Pieza 36: Color blanco amarillento con presencia de material de obturación
en oclusal y vestibular.
Pieza 74: Color blanco amarillento, con desgaste de esmalte, con presencia
de material de obturación en oclusal.
Pieza 73: Color blanco amarillento, desgaste fisiologico.
Pieza 31: Color blanco lechoso, presencia de mamelones de desarrollo.
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HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA
HEMIARCADA INFERIOR DERECHA
HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA
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Pieza 41: Color blanco lechoso , presencia de mamelones de desarrollo.
Pieza 82: Color blanco amarillento, desgaste fisiológico incisal.
Pieza 83: Color blanco amarillento, lesión cavitaria de consistencia dura en
vestíbulo mesial.
Pieza 84: Presencia de corona metalica.
Pieza 46: Color blanco amarillento con presencia de material de obturación en
oclusal y presenta una banda metalica.
a) De Salud General
Paciente masculino de 7 años, 8 meses de edad en aparente regular estado de salud general. No presenta riesgo alguno, desde el punto de vista sistémico.
b) Diagnóstico Estomatológico
1.- TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal generalizada asociada a placa.
2.-TEJIDOS DUROS
Caries dental -Caries en Dentina: Pza53(VD),52(VM), 61(VM-D),
62(VM), 74,83.
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3.- OCLUSION Clasificación de Angle derecha Clase III; izquierda clase III de Angle.Relacion Canina derecha I , Izquierda Clase I
4.- CONDUCTAPaciente de conducta COLABORADOR.
VISTA DE FRENTE
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IV.1 Análisis fotográfico
Descripcion Mesofacial, sin facies
característica, aparente simétria.
Tez trigueña. Cabello negro, lisótrico. Cejas pobladas, ojos
medianos, negros Labios delgados, color
rosado oscuro. Cuello corto cilíndrico
delgado.
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VISTA DE PERFIL
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Descripcion Perfil convexo.
Cejas medianamente pobladas, cabello negro lisótrico.
Cuello corto, cilíndrico, delgado
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VISTA DE ARCADA SUPERIOR
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Descripcion
TEJIDOS BLANDOS
- Bóveda palatina profunda.
- Gingiva eritematosa.
TEJIDOS DUROS- Arcada de forma
ovoide.- Presencia de 5
piezas dentales deciduas 2
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VISTA DE ARCADA INFERIOR
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Descripcion
TEJIDOS BLANDOS
- Gingiva eritematosa.- Frenillo lingual de
inserción baja.
TEJIDOS DUROS- Arcada de forma
parabólica.- Presencia de 5 piezas
dentales deciduas, 2 permanentes.
- Lesiones cariosas mútiples.
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VISTA MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN
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Descripcion TEJIDOS BLANDOS- Gingiva eritematosa.- Frenillos laterales superiores e
inferiores de inserción media.
TEJIDOS DUROS- Mordida profunda.- Lesiones cariosas múltiples.
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Descripcion TEJIDOS BLANDOS- Gingiva eritematosa.- Frenillos laterales superiores e
inferiores de inserción media.
TEJIDOS DUROS- Clase III de Angle.
Descripcion TEJIDOS BLANDOS- Gingiva eritematosa.- Frenillos laterales superiores e
inferiores de inserción media.
TEJIDOS DUROS- Mordida cruzada pzas 16-46- Lesiones cariosas múltiples.- Clase III de Angle
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VISTA MIC DERECHA
VISTA MIC IZQUIERDA
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Región nasomaxilar
- Estructuras óseas aparentemente de características normales.
- Línea media de maxilar superior centrada.
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IV.2 Análisis radiográfico
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Región mandibular.
- Estructuras óseas aparentemente de características normales.
- Línea media mandibular centrada.
ATM
- Cóndilos en ambos lados redondeados, simétricos.
Estadios de Nolla
Cuadrante Superior Derecho
Pieza 11: nolla 7 Pieza 12: nolla 6 Pieza 13: nolla 6 Pieza 14: nolla 7 Pieza 15: nolla 5 Pieza 16: nolla 8 Pieza 17: nolla 5
Cuadrante Superior Izquierdo
Pieza 21: nolla 5 Pieza 22: nolla 6 Pieza 23: nolla 6 Pieza 24: nolla 5 Pieza 25: nolla 5 Pieza 26: nolla 8 Pieza 27: nolla 5
Cuadrante Inferior Izquierdo
Pieza 31: nolla 8 Pieza 32: nolla 7 Pieza 33: nolla 6 Pieza 34: nolla 6 Pieza 35: nolla 5 Pieza 36: nolla 9 Pieza 37: nolla 5
Cuadrante Inferior Derecho
Pieza 41: nolla 8 Pieza 42: nolla 6 Pieza 43: nolla 6 Pieza 44: nolla 6
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Pieza 45: nolla 5 Pieza 46: nolla 9 Pieza 47: nolla 5
PIEZAS DECIDUAS
Pza 53 : Con reabsorción 1/3 apical.
Pza 52 : IRL en mesial de la corona compatible con lesión cavitaria.
Pza 61: IRO compatible con material de obturación por tratamiento pulpar. Reabsorcion 1/3 apical.
Pza 62:IRL en el angulo mesioincisal compatible con lesión cavitaria.
Pza 74 : IRO compatible con material de obturación por tratamiento pulpar, Reabsorcion radicular en raíz M y D .
Pza 73 : IRL en la vertiente mesial compatible con lesión cavitarial profunda, reabsorción radicular de 1/3 apical.
Pza 82 : IRL en distal coronal compatible con lesión cavitaria.
Pza 83 : IRL en mesial coronal compatible con lesión cavitaria.
Pza 84 : IRO compatible con material de obturación por tratamiento pulpar. IRO compatible con corona metalica.
I. EN OCLUSION (POR PLANOS) PLANO VERTICAL PLANO SAGITAL Overbite : 16% Over jet: 1mm
Relación 1° molar – Angle: Derecha Clase III Izquierda: Clase III
Relación canina : Derecha Clase I Izquierda Clase I
Plano de oclusión Curva de Spee: ( ) SI (X) NO( ) Normal () Normal
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IV. Análisis de modelos
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(X) Irregular () Acentuada() Invertida
PLANO TRANSVERSAL Línea media: superior centrada, inferior centrada.Mordida Cruzada Posterior: pzas 16-46
FICHA DIETÉTICA
ALIMENTO HORA1° DIA
2° DIA
3° DIA
4° DIA
DESAYUNO 7.10 a.m
1 taza de leche con 2 cucharaditas de azúcar1 pan con mermelada
1 taza de quacker con 2 cucharaditas de azúcar.1 pan con huevo
1 avena (3 chdtas) y pan con un pan con mermelada
1 taza de quinua con manzana (3 chdtas) con 1 pan con pollo.
EXTRAS10:00 a.m
1manzana1 frugos
1 galleta casino1 frugos
Manzana Frugos
ALMUERZO 1:30 pm
Tallarines con pollo1 taza de anís
con 2 cucharaditas de azúcar.
Estofado de pollo con arroz.
1 vaso de limonada con 2 cucharaditas de
azúcar
Arroz con escabeche de
pollo . con gaseosa
Pollo con arroz. Chicha morada (3 chdtas)
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IV. Análisis de ficha dietética
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EXTRAS 5:00 p.mYogurt con
cereal 1 manzana
Mazamorra de zapallo
CENA 7.00 p.m
Tallarin con pollo
1 vaso de leche con 2
cucharaditas de azúcar
Estofado de pollo con arroz.1 vaso de leche
con 2 cucharaditas de
azúcar.
Caldo de gallina con manzanilla
( 3 chdtas)
Leche (3 chdtas) con 2 panes con mantequilla.
EXTRA 8:30 p.m
TOTAL 5 5 5 5
ANÁLISIS DIETETICO
FORMA PRIMER DÍA
SEGUNDO DÍA TERCER DÍA
CUARTO DÍA
SÓLIDOS 1 pan con mermelada
Total : 1
1 galleta casino
Total : 1
1 pan con mermelada
Galleta black out
Total : 2
Mazamorra de
zapallo
Total : 1
LÍQUIDOS1 taza de leche con 2 cucharaditas de azúcar
1 frugos
1 taza de anís con 2 cucharaditas de azúcar.
Yogurt con cereal
1 vaso de leche con 2 cucharaditas de azúcar
1 taza de quacker con 2 cucharaditas de azúcar.
1 frugos
1 vaso de limonada con 2 cucharaditas de azúcar
1 vaso de leche con 2 cucharaditas de azúcar.
Total : 4
avena (3 chdtas)
gaseosa
manzanilla ( 3 chdtas)
Total : 3
quinua con manzana (3 chdtas) FrugosChicha morada (3 chdtas)Leche (3 chdtas)
Total : 4
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NO PRESENTA RIESGO AL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
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Total : 4
TOTAL5 5 5 5
Promedio de exposiciones a azúcares extrínsecos: 5 por día (ALTO )
DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATÓLOGICO
A. PRIMER FACTOR: Odontograma = 6 lesiones cariosas ALTO
B. SEGUNDO FACTOR: IHO simplificado = 3 ALTO
C. TERCER FACTOR: Ficha dietética = 5exp. diarias ALTO
RIESGO ESTOMATOLÓGICO: ALTO
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a) De Salud General
Paciente masculino de 7 años, 8 meses de edad en aparente regular estado de salud general. No presenta riesgo alguno, desde el punto de vista sistémico al tratamiento odontológico, debido a la ausencia de enfermedades en los antecedentes, patologías aparentemente ausentes en el examen clínico.
b) Diagnóstico Estomatológico
1.- TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal generalizada asociada a placa.
2.-TEJIDOS DUROS
Caries dental -Caries en Dentina: Pza53(VD),52(VM), 61(VM-D),
62(VM), 74,83.
3.- OCLUSION Clasificación de Angle derecha Clase III; izquierda clase III de Angle.Relacion Canina derecha I , Izquierda Clase I
4.- CONDUCTAPaciente de conducta COLABORADOR.
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1. FASE EDUCATIVA
MOTIVACIÓN
o APRESTAMIENTO: Reconocimiento de los elementos odontológicos
o FISIOTERAPIA (Fase educativa y preventiva de higiene oral): Educación y motivación para la salud oral al niño y a los padres
Importancia de la salud bucal Proceso de formación de placa bacteriana y caries dental.
Relacionar con la placa y el consumo de azúcar Importancia del flúor Técnica de cepillado y uso del hilo dental.
CONTROL DE PLACA BACTERIANA
o Índice de O’Leary.o Profilaxis
2.- FASE PREVENTIVA
Fluorización: Aplicación de flúor protector 1%.en dosis de ataque (1 vez por semana durante un mes luego cada 3 meses)
3.- FASE CURATIVA: Resina: Pzas: Pzas 52,53(VD),62(MD),83. Exodoncia: Pzas 61 Corona metalica Pza 74
4 .FASE DE MANTENIMIENTO
Control cada 2 meses por riesgo alto.
1° CITA Aprestamiento (educación y motivación) Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary) Fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)
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Profilaxis Aplicación de flúor protector 1%.
2° CITA Refuerzo de la primera cita IHO, Fisioterapia oral, Profilaxis Aplicación de flúor protector 1%.
3ª CITA Fisioterapia oral, Profilaxis Restauración con resina compuesta Pza52 y 53(VD) Aplicación de flúor protector 1%.
4ª CITA Fisioterapia oral, Profilaxis Restauración con resina compuesta Pza 62 y 83 Aplicación de flúor protector 1%.
5ª CITA Fisioterapia oral, Profilaxis Exodoncia Pza 61
6ª CITA Control Alta
RADIOGRAFIA PANORAMICA
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