![Page 1: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/1.jpg)
Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual a través de la “Neonatal Research Network (NRN)” en nuestra UCIN
16 de Noviembre de 2012
María Victoria Fraga, MD
![Page 2: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/2.jpg)
• No tengo potenciales conflictos de intereses para declarar
![Page 3: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/3.jpg)
Objectivos
• Definir Neonatal Research Network • Encefalopatía Hipóxico isquémica: Epidemiología • Mecanismos de daño neuronal • Hipotermia terapéutica: Evidencia en animales y
en humanos • Protocolo de hipotermia terapéutica • Estudios actuales y futuros
![Page 4: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/4.jpg)
NIH “National
Institute of Health”
NICHD “National Institute of
Child Health and Human Development
NRN
![Page 5: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/6.jpg)
Encefalopatía hipóxico isquémica
Factor pronóstico mayor de retraso neuromadurativo y parálisis cerebral
• 1-6/1000 nacidos vivos de término • 15-20% mortalidad durante el período neonatal • 25% deficits neurológicos permanentes
![Page 7: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/7.jpg)
Fisiopatología
Brott T, Treatment of acute ischemic stroke : NEJM 2000;343(10):710-722
![Page 8: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/8.jpg)
Re
spu
est
a
Horas Días Semanas
Stress Oxidativo
Excitotoxicidad
Inflamación
Muerte Celular
Reparación
Daño inicial
Período de reperfusión
![Page 9: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/9.jpg)
MUERTE CELULAR
![Page 10: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/10.jpg)
Opciones Terapéuticas
• Hipotermia Terapéutica
• Enfriamiento del cuerpo entero a través de una manta
• Enfriamiento selectivo de la cabeza “cool cap” • Allopurinol • Sulfato de Magnesio • Xenon
![Page 11: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/11.jpg)
Cuál es la evidencia detrás de la hipotermia terapéutica como tratamiento de neonatos
con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada y severa?
![Page 12: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/12.jpg)
Hipotermia Terapéutica
• Es actualmente aceptada como tratamiento
clínico • Basada en modelos animales • Estudios clínicos multicéntricos controlados y
randomizados han demostrado un gran impacto sobre el desarrollo neurológico y madurativo a largo plazo
![Page 13: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/13.jpg)
Hipotermia Terapéutica en un modelo animal luego del insulto hipóxico isquémico
• Hipotermia leve (32°C a 34°C) es neuroprotectora • Debe ser iniciada antes de las 6 horas • Debe mantenerse durante 48 a 72 horas
Gunn et al. Pediatrics 1998;102:1098-1106
![Page 14: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/14.jpg)
Neuroprotection With Prolonged Head Cooling Started Before
Postischemic Seizures in Fetal Sheep
Gunn et al. Pediatrics 1998;102:1098-1106
![Page 15: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/15.jpg)
Hipotermia en el tratamiento de la Encefalopatía Hipóxico Isquémica en
Neonatos: La evidencia
![Page 16: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/16.jpg)
Estudios Método Pacientes enrolados Shankaran 2002 Cuerpo entero 19 Akisu 2003 Selectivo 21 Eicher 2005 Cuerpo entero 65 Cool Cap 2005 Selectivo 234 NICHD 2005 Cuerpo entero 208 Lin 2006 Selectivo 62 TOBY 2009 Cuerpo entero 325 European 2010 Cuerpo entero 129 Zhou 2010 Selectivo 194 ICE 2011 Cuerpo entero 221 Sun 2012 Selectivo 51
![Page 17: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/17.jpg)
Cool Cap Trial: Lancet 2005;365:663-670
Criterios de inclusión • > 36 semanas de gestacion • Apgars < 5 a los 10 minutos de vida o, • Asistencia ventilatoria a los 10 minutos de vida • Acidosis severa: pH<7 o un deficit >16 mmol/L durante los primeros 60 minutos de vida
Evidencia de encefalopatía moderada o severa (Sarnat modificado + electroencefalografía de amplitud integrada anormal)
+
![Page 18: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/18.jpg)
Cool Cap Trial: Lancet 2005;365:663-670
![Page 19: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/19.jpg)
Cool Cap Trial: Lancet 2005;365:663-670
33% 38%
Mortalidad
Hipotermia Control
19% 31%
Discapacidad severa alos 18 meses
55% 66%
Resultado combinado
![Page 20: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/20.jpg)
Cool Cap Trial: Lancet 2005;365:663-670
48% 66%
0%
20%
40%
60%
80%
Muerte o discapacidad severa a los 18meses en grupo con aEEG intermedios
Hipotermia Control
![Page 21: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/21.jpg)
NICHD -NRN Trial: NEJM 2005;353(15):1574-1584
![Page 22: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/22.jpg)
Categoría Encefalopatía moderada Encefalopatía severa
Nivel de conciencia 2=Letargia 3=Estupor/Coma
Actividad Espontánea 2=Actividad disminuída 3=Actividad ausente
Postura 2=Flexión distal o extensión completa
3= Descerebración
Tono 2a=Hipotonía (focal o generalizada) 2b=Hipertonía
3a=Fláccido 3b=Rígido
Reflejos primitivos Succión Moro
2=Débil 2=Incompleto
3=Ausente 3=Ausente
Sistema Autonómico Pupilas Frecuencia cardíaca Respiración
2=Contraídas 2=Bradicardia 2=Periódica
3=Desvíadas/dilatadas o no reactivas 3=Variable 3a=Espontánea en respirador 3b=Sin respiración espontánea
![Page 23: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/24.jpg)
NICHD -NRN Trial: NEJM 2005;353(15):1574-1584
24% 37%
0%
20%
40%
Mortalidad
Hipotermia Control
44% 62%
0%
20%
40%
60%
80%
Muerte o discapacidad moderada o severa
![Page 25: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/25.jpg)
NICHD -NRN Trial: NEJM 2005;353(15):1574-1584
![Page 26: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/26.jpg)
TOBY TRIAL
![Page 27: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/27.jpg)
Azzopardi et al.NEJM 2009; 361(14):1349-1358
TOBY TRIAL
26% 27%
25%
26%
27%
28%
Mortalidad
Hipotermia Control
26% 35%
0%
20%
40%
Discapacidad severa
Hipotermia Control
![Page 28: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/28.jpg)
Infant Cooling Evaluation (ICE) Trial
![Page 29: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/29.jpg)
ICE Trial
Jacobs et al. Arch pediatr Adolesc Med 2011;165(8):692-700
55% 66%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Mortalidad y discapacidad severa
Hipotermia Control
![Page 30: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/30.jpg)
Cochrane Library 2008
![Page 31: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/31.jpg)
Hipotermia Terapéutica
• Reduce el riesgo de muerte y discapacidad a los
18-22 meses de vida • NNT 7 (4-14) • Incidencia de complicaciones (arritmias,
hipertensión pulmonar, coagulopatía, hipotensión sistémica)
• Fuerte evidencia sustenta la indicación de este tratamiento
![Page 32: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/32.jpg)
Hipotermia Terapéutica
• Sabemos que los resultados son altamente promisorios en un grupo selecto de pacientes (encefalopatía moderada y severa) cuando es iniciada antes de las 6 horas
• No sabemos: • si es efectiva en niños severamente o levemente
afectados • si pudiera ser clínicamente efectiva iniciada más allá de
las 6 horas de vida • 34-36 semanas de gestación? • efectos a largo plazo (edad escolar)
![Page 33: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/33.jpg)
Shankaran at al, NEJM 2012;366:2085-2092
![Page 34: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/34.jpg)
Nuestro Protocolo
![Page 35: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/35.jpg)
Criterios de inclusión
• > 36 semanas de gestación • Peso al nacer > 1800 gramos • Admitido antes de las 6 horas de vida • Ausencia de malformaciones congénitas mayores
![Page 36: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/36.jpg)
Criterios de inclusión
• Gas durante la 1er hora: pH <7.0 o deficit >16 o • pH 7.01-7.15 o deficit 10-15.9, historia de asfixia
perinatal, Apgar <5 a los 10 minutos o ventilación asistida que debe continuarse más allá de los 10 minutos
+ • Encefalopatia moderada o severa (3 de 6 categorías) o Convulsiones
![Page 37: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/37.jpg)
Método
![Page 38: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/38.jpg)
Estudios Clínicos Actuales
NRN
16 centros hospitalarios
Optimizing Cooling Trial
72 horas 33.5 C
72 horas 32C
120 horas 33.5 C
120 horas 32C
Late Hypothermia Trial
96 horas 33.5
96 horas normotermia
aEEG
![Page 39: Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y laalape.org/docs/Present_Cart/60.MV.FragaHipotermia teraptica .pdf · Hipotermia Terapéutica: Nuestro protocolo y la investigación actual](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052208/5b500b707f8b9a256e8d82dc/html5/thumbnails/39.jpg)
Gracias por su atención. Si usted desea una copia de la presentación, o para mas información acerca de nuestros programas internacionales, visite nuestra página:
http://www.chop.edu/latin-america/