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HIPOGONADISMO FEMENINOHIPOGONADISMO FEMENINOHIPOGONADISMO FEMENINOHIPOGONADISMO FEMENINO
Hugo C. Arbañil HuamánHugo C. Arbañil Huamán
Jefe de Servicio de endocrinologíaJefe de Servicio de endocrinología
Hospital nacional dos de MayoHospital nacional dos de Mayo
Hugo C. Arbañil HuamánHugo C. Arbañil Huamán
Jefe de Servicio de endocrinologíaJefe de Servicio de endocrinología
Hospital nacional dos de MayoHospital nacional dos de Mayo
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Estrógenoprogesterona
Fenómeno deRetroalimentaciónNegativa
Fenómeno de retroalimentaciónPositiva(mitad del ciclo)
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ESTADIOS DEL DESARROLLO MAMARIO (M)
SEGÚN TANNER (1962)
M1 Pre puberal. Sin desarrollo tejido glandular.
M2 Brote o botón mamario. Tejido glandular
circunscrito a areola.
M3 Crecimiento de glándulas sobrepasa areola.
Perfil = Silueta continua y uniforme.
M4 “Doble contorno”. Areola forma elevación respecto al resto
de la mama.
M5 Mayor volumen que M4. Otra vez silueta continua y volumen
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ESTADIOS DE DESARROLLO DE VELLO PUBIANO ( VP )
VARONES Y MUJERES
VP1 Prepuberal sin vello publico.
VP2 Inicio de desarrollo de VP. Vello aislados, delgados,
rectilíneos, poco pigmentados. Distribución.
VP3 Vello rizado, más grueso y pigmentado, cubre parte del
pubis.
VP4 VP tipo adulto en grosor y rizado. Cubre toda el área
púbica.
VP5 VP alcanza la región inguinal y supero-interna de muslos.
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DEFINICION HIPOGONADISMODEFINICION HIPOGONADISMODEFINICION HIPOGONADISMODEFINICION HIPOGONADISMO
Síndrome con alteración de la producción de estrógenos, Síndrome con alteración de la producción de estrógenos, progesterona y alteración del ciclo menstrual.progesterona y alteración del ciclo menstrual.
Antes de la pubertad (pre puberal) con amenorrea Antes de la pubertad (pre puberal) con amenorrea primaria y después pubertad (post puberal) con primaria y después pubertad (post puberal) con amenorrea secundaria.amenorrea secundaria.
Completa o parcial.Completa o parcial.
Síndrome con alteración de la producción de estrógenos, Síndrome con alteración de la producción de estrógenos, progesterona y alteración del ciclo menstrual.progesterona y alteración del ciclo menstrual.
Antes de la pubertad (pre puberal) con amenorrea Antes de la pubertad (pre puberal) con amenorrea primaria y después pubertad (post puberal) con primaria y después pubertad (post puberal) con amenorrea secundaria.amenorrea secundaria.
Completa o parcial.Completa o parcial.
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HIPOGONADISMO FEMENINOHIPOGONADISMO FEMENINOHIPOGONADISMO FEMENINOHIPOGONADISMO FEMENINO
• Este fallo ocurre en distintos momentos de la vida y por Este fallo ocurre en distintos momentos de la vida y por causas diversas ocasionando distintas formas clínicas de causas diversas ocasionando distintas formas clínicas de presentación.presentación.
• Clínicamente las alteraciones en el hipotálamo - hipófisis y Clínicamente las alteraciones en el hipotálamo - hipófisis y las formas congénitas se caracterizan por infantilismo sexual y las las formas congénitas se caracterizan por infantilismo sexual y las formas adquiridas presentan los síntomas de la causa (tumor) y formas adquiridas presentan los síntomas de la causa (tumor) y otros síntomas de déficit hormonal.otros síntomas de déficit hormonal.
• Este fallo ocurre en distintos momentos de la vida y por Este fallo ocurre en distintos momentos de la vida y por causas diversas ocasionando distintas formas clínicas de causas diversas ocasionando distintas formas clínicas de presentación.presentación.
• Clínicamente las alteraciones en el hipotálamo - hipófisis y Clínicamente las alteraciones en el hipotálamo - hipófisis y las formas congénitas se caracterizan por infantilismo sexual y las las formas congénitas se caracterizan por infantilismo sexual y las formas adquiridas presentan los síntomas de la causa (tumor) y formas adquiridas presentan los síntomas de la causa (tumor) y otros síntomas de déficit hormonal.otros síntomas de déficit hormonal.
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AMENORREA PRIMARIAAMENORREA PRIMARIAAMENORREA PRIMARIAAMENORREA PRIMARIA
• Es la ausencia de la primera menstruación.Es la ausencia de la primera menstruación.
• Generalmente carencia de menstruación a los 16 años.Generalmente carencia de menstruación a los 16 años.
• No aparición de caracteres sexuales a los 14 años.No aparición de caracteres sexuales a los 14 años.
• Puede ser carácter funcional u orgánico.Puede ser carácter funcional u orgánico.
• Si existen caracteres sexuales secundarios el problema es orgánico Si existen caracteres sexuales secundarios el problema es orgánico (obstrucción o desarrollo insuficiente de útero o vagina).(obstrucción o desarrollo insuficiente de útero o vagina).
• Falta de caracteres sexuales secundarios problemas hipotalámicos.Falta de caracteres sexuales secundarios problemas hipotalámicos.
• Es la ausencia de la primera menstruación.Es la ausencia de la primera menstruación.
• Generalmente carencia de menstruación a los 16 años.Generalmente carencia de menstruación a los 16 años.
• No aparición de caracteres sexuales a los 14 años.No aparición de caracteres sexuales a los 14 años.
• Puede ser carácter funcional u orgánico.Puede ser carácter funcional u orgánico.
• Si existen caracteres sexuales secundarios el problema es orgánico Si existen caracteres sexuales secundarios el problema es orgánico (obstrucción o desarrollo insuficiente de útero o vagina).(obstrucción o desarrollo insuficiente de útero o vagina).
• Falta de caracteres sexuales secundarios problemas hipotalámicos.Falta de caracteres sexuales secundarios problemas hipotalámicos.
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Ausencia de la menstruación después del Ausencia de la menstruación después del inicio de la pubertad (menarquia). Causas:inicio de la pubertad (menarquia). Causas:
a)a) EmbarazoEmbarazo
b) Menopausiab) Menopausia
c) Amenorrea hipotalámicac) Amenorrea hipotalámica
d) Hiperprolactinemiad) Hiperprolactinemia
e) Hiperandrogenismo (Síndrome de Ovario Poliquístico)e) Hiperandrogenismo (Síndrome de Ovario Poliquístico)
Ausencia de la menstruación después del Ausencia de la menstruación después del inicio de la pubertad (menarquia). Causas:inicio de la pubertad (menarquia). Causas:
a)a) EmbarazoEmbarazo
b) Menopausiab) Menopausia
c) Amenorrea hipotalámicac) Amenorrea hipotalámica
d) Hiperprolactinemiad) Hiperprolactinemia
e) Hiperandrogenismo (Síndrome de Ovario Poliquístico)e) Hiperandrogenismo (Síndrome de Ovario Poliquístico)
AMENORREA SECUNDARIAAMENORREA SECUNDARIAAMENORREA SECUNDARIAAMENORREA SECUNDARIA
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Evaluacion Paciente AmenorreicaEvaluacion Paciente AmenorreicaEvaluacion Paciente AmenorreicaEvaluacion Paciente Amenorreica
Es anatómico o funcional, congénito o adquirido.Es anatómico o funcional, congénito o adquirido.1)1) Historia Clínica y examen físico.Historia Clínica y examen físico.2)2) Medición de FSH y LH para clasificarlas en dos Medición de FSH y LH para clasificarlas en dos
categorías:categorías:a) Hipogonadismo Hipogonadotropico:a) Hipogonadismo Hipogonadotropico: FSH y LH bajo FSH y LH bajo
POCAS VECES normal por falla del hipotálamo o POCAS VECES normal por falla del hipotálamo o hipófisis.hipófisis.
b) Hipogonadismo Hipergonadotropicob) Hipogonadismo Hipergonadotropico: FSH y LH alto por : FSH y LH alto por falla de ovarios .falla de ovarios .
Es anatómico o funcional, congénito o adquirido.Es anatómico o funcional, congénito o adquirido.1)1) Historia Clínica y examen físico.Historia Clínica y examen físico.2)2) Medición de FSH y LH para clasificarlas en dos Medición de FSH y LH para clasificarlas en dos
categorías:categorías:a) Hipogonadismo Hipogonadotropico:a) Hipogonadismo Hipogonadotropico: FSH y LH bajo FSH y LH bajo
POCAS VECES normal por falla del hipotálamo o POCAS VECES normal por falla del hipotálamo o hipófisis.hipófisis.
b) Hipogonadismo Hipergonadotropicob) Hipogonadismo Hipergonadotropico: FSH y LH alto por : FSH y LH alto por falla de ovarios .falla de ovarios .
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CAUSAS CONGENITAS HIPOGONADISMO CAUSAS CONGENITAS HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICOHIPOGONADOTROPICO
CAUSAS CONGENITAS HIPOGONADISMO CAUSAS CONGENITAS HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICOHIPOGONADOTROPICO
Sindrome de Kallmann:Sindrome de Kallmann:• Congénito o idiopático Congénito o idiopático deficiencia de Gn RH.deficiencia de Gn RH.• Amenorrea primariaAmenorrea primaria con anosmia, talla alta.con anosmia, talla alta.• Aspecto eunucoide.Aspecto eunucoide.• Ligada a X o autosómico Ligada a X o autosómico
dominante o recesivo.dominante o recesivo.• Mutación gen KaL codifica Mutación gen KaL codifica
proteínas de adherencia proteínas de adherencia neuronal. neuronal.
Sindrome de Kallmann:Sindrome de Kallmann:• Congénito o idiopático Congénito o idiopático deficiencia de Gn RH.deficiencia de Gn RH.• Amenorrea primariaAmenorrea primaria con anosmia, talla alta.con anosmia, talla alta.• Aspecto eunucoide.Aspecto eunucoide.• Ligada a X o autosómico Ligada a X o autosómico
dominante o recesivo.dominante o recesivo.• Mutación gen KaL codifica Mutación gen KaL codifica
proteínas de adherencia proteínas de adherencia neuronal. neuronal.
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CAUSAS CONGENITAS HIPOGONADISMO CAUSAS CONGENITAS HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICOHIPOGONADOTROPICO
CAUSAS CONGENITAS HIPOGONADISMO CAUSAS CONGENITAS HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICOHIPOGONADOTROPICO
2)2) Deficiencia selectiva de Gn RH. FSH y LH, podría Deficiencia selectiva de Gn RH. FSH y LH, podría presentar caracteres sexuales secundarios pero no presentar caracteres sexuales secundarios pero no completos o ausencia de caracteres sexuales completos o ausencia de caracteres sexuales secundarios y amenorrea primaria.secundarios y amenorrea primaria.
3)3) Tumores Hipofisiarios no productores (Craneofaringioma) Tumores Hipofisiarios no productores (Craneofaringioma) asociado a talla baja, hipotiroidismo secundario, con asociado a talla baja, hipotiroidismo secundario, con amenorrea primaria. amenorrea primaria.
4)4) Síndrome de Sheehan: Panhipopituitarismo Síndrome de Sheehan: Panhipopituitarismo asociado a sangrado durante el partoasociado a sangrado durante el parto
2)2) Deficiencia selectiva de Gn RH. FSH y LH, podría Deficiencia selectiva de Gn RH. FSH y LH, podría presentar caracteres sexuales secundarios pero no presentar caracteres sexuales secundarios pero no completos o ausencia de caracteres sexuales completos o ausencia de caracteres sexuales secundarios y amenorrea primaria.secundarios y amenorrea primaria.
3)3) Tumores Hipofisiarios no productores (Craneofaringioma) Tumores Hipofisiarios no productores (Craneofaringioma) asociado a talla baja, hipotiroidismo secundario, con asociado a talla baja, hipotiroidismo secundario, con amenorrea primaria. amenorrea primaria.
4)4) Síndrome de Sheehan: Panhipopituitarismo Síndrome de Sheehan: Panhipopituitarismo asociado a sangrado durante el partoasociado a sangrado durante el parto
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HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPICOHIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPICOCausa OváricaCausa Ovárica
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPICOHIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPICOCausa OváricaCausa Ovárica
1)1) Insuficiencia Ovárica: Menopausia antes de los 40 años, destrucción Insuficiencia Ovárica: Menopausia antes de los 40 años, destrucción auto-inmunitaria, antecedentes de pubertad normal y menstruación auto-inmunitaria, antecedentes de pubertad normal y menstruación regular prematuramente bochornos, irregularidad menstrual y regular prematuramente bochornos, irregularidad menstrual y amenorrea.amenorrea.
2)2) Síndrome de Turner (amenorrea primaria, cubitus valgus, pterigium coli, Síndrome de Turner (amenorrea primaria, cubitus valgus, pterigium coli, hipertelotismo) FSH y LH alta, cariotipo.hipertelotismo) FSH y LH alta, cariotipo.
3)3) FSH alta (fase folicular temprana), a veces cariotipos mosaicos de FSH alta (fase folicular temprana), a veces cariotipos mosaicos de Turner menores de 20 años útil.Turner menores de 20 años útil.
4) Asociado a otras enfermedades autoinmunes: insuficiencia suprarrenal, 4) Asociado a otras enfermedades autoinmunes: insuficiencia suprarrenal, tiroiditis autoinmune, diabetes tipo1, anemia perniciosa, esprue tropical tiroiditis autoinmune, diabetes tipo1, anemia perniciosa, esprue tropical y reumatismos.y reumatismos.
1)1) Insuficiencia Ovárica: Menopausia antes de los 40 años, destrucción Insuficiencia Ovárica: Menopausia antes de los 40 años, destrucción auto-inmunitaria, antecedentes de pubertad normal y menstruación auto-inmunitaria, antecedentes de pubertad normal y menstruación regular prematuramente bochornos, irregularidad menstrual y regular prematuramente bochornos, irregularidad menstrual y amenorrea.amenorrea.
2)2) Síndrome de Turner (amenorrea primaria, cubitus valgus, pterigium coli, Síndrome de Turner (amenorrea primaria, cubitus valgus, pterigium coli, hipertelotismo) FSH y LH alta, cariotipo.hipertelotismo) FSH y LH alta, cariotipo.
3)3) FSH alta (fase folicular temprana), a veces cariotipos mosaicos de FSH alta (fase folicular temprana), a veces cariotipos mosaicos de Turner menores de 20 años útil.Turner menores de 20 años útil.
4) Asociado a otras enfermedades autoinmunes: insuficiencia suprarrenal, 4) Asociado a otras enfermedades autoinmunes: insuficiencia suprarrenal, tiroiditis autoinmune, diabetes tipo1, anemia perniciosa, esprue tropical tiroiditis autoinmune, diabetes tipo1, anemia perniciosa, esprue tropical y reumatismos.y reumatismos.
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SÍNDROME DE TURNER
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OOFORITIS AUTOINMUNE
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HIPERPROLACTINEMIAHIPERPROLACTINEMIAHIPERPROLACTINEMIAHIPERPROLACTINEMIA
1)1) Niveles altos de hiperprolactinemia (tumores, Niveles altos de hiperprolactinemia (tumores, hipotiroidismo, medicamentos y embarazo).hipotiroidismo, medicamentos y embarazo).
2)2) Inhibe generador de impulsos Gn RH Inhibe generador de impulsos Gn RH hipotalámico, efectos fase lutea cesan hipotalámico, efectos fase lutea cesan ovulaciones ciclo menstrual corto e irregular .ovulaciones ciclo menstrual corto e irregular .
3)3) Tratamiento contra valores elevados normalizan Tratamiento contra valores elevados normalizan ciclos.ciclos.
1)1) Niveles altos de hiperprolactinemia (tumores, Niveles altos de hiperprolactinemia (tumores, hipotiroidismo, medicamentos y embarazo).hipotiroidismo, medicamentos y embarazo).
2)2) Inhibe generador de impulsos Gn RH Inhibe generador de impulsos Gn RH hipotalámico, efectos fase lutea cesan hipotalámico, efectos fase lutea cesan ovulaciones ciclo menstrual corto e irregular .ovulaciones ciclo menstrual corto e irregular .
3)3) Tratamiento contra valores elevados normalizan Tratamiento contra valores elevados normalizan ciclos.ciclos.
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AMENORREA HIPOTALAMICAAMENORREA HIPOTALAMICAAMENORREA HIPOTALAMICAAMENORREA HIPOTALAMICA
1)1) Trastornos en el eje generador GnRH Trastornos en el eje generador GnRH hipotalámico, exceso de ejercicio, stres, hipotalámico, exceso de ejercicio, stres, disminución ponderal altera secreción pulsatil.disminución ponderal altera secreción pulsatil.
2)2) Pulsos Gn RH cambian cada 90 minutos fase Pulsos Gn RH cambian cada 90 minutos fase folicular a media hora ovulación luego cada hora folicular a media hora ovulación luego cada hora hasta 8 horas lutea.hasta 8 horas lutea.
3)3) Anorexia nerviosa.Anorexia nerviosa.
4)4) Dismiución de peso estrés, etc.Dismiución de peso estrés, etc.
1)1) Trastornos en el eje generador GnRH Trastornos en el eje generador GnRH hipotalámico, exceso de ejercicio, stres, hipotalámico, exceso de ejercicio, stres, disminución ponderal altera secreción pulsatil.disminución ponderal altera secreción pulsatil.
2)2) Pulsos Gn RH cambian cada 90 minutos fase Pulsos Gn RH cambian cada 90 minutos fase folicular a media hora ovulación luego cada hora folicular a media hora ovulación luego cada hora hasta 8 horas lutea.hasta 8 horas lutea.
3)3) Anorexia nerviosa.Anorexia nerviosa.
4)4) Dismiución de peso estrés, etc.Dismiución de peso estrés, etc.
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Sindrome de Ovarios PoliquísticosSindrome de Ovarios PoliquísticosSindrome de Ovarios PoliquísticosSindrome de Ovarios Poliquísticos
Triada Clínica Criterios de Rotterdam: Triada Clínica Criterios de Rotterdam:
• Oligoamenorrea.Oligoamenorrea.
• Androgenización (hirsutismo-acne)Androgenización (hirsutismo-acne)
• Con o sin ovarios poliquísticosCon o sin ovarios poliquísticos
Triada Clínica Criterios de Rotterdam: Triada Clínica Criterios de Rotterdam:
• Oligoamenorrea.Oligoamenorrea.
• Androgenización (hirsutismo-acne)Androgenización (hirsutismo-acne)
• Con o sin ovarios poliquísticosCon o sin ovarios poliquísticos
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Intolerancia a la glucosa o DM Tipo 2Enfermedad coronariaObesidad centralDislipidemiaHTAHiperuricemiaHiperandrogenismoAlteraciones de la fibrinolisisAcantosis Nigricans
RESISTENCIA INSULINICA y Condiciones Clínicas AsociadasRESISTENCIA INSULINICA y Condiciones Clínicas AsociadasRESISTENCIA INSULINICA y Condiciones Clínicas AsociadasRESISTENCIA INSULINICA y Condiciones Clínicas Asociadas
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DISFUNCIÓN HIPOTALÁMICADISFUNCIÓN HIPOTALÁMICA
< Inhibición dopaminérgicaInhibición dopaminérgica PulsosPulsos GnRHGnRH Deficiencia GnSIF > Sensibilidad> Sensibilidad HIPÓFISISHIPÓFISIS Secreción inadecuadaSecreción inadecuada > LH> LH Pulsos Pulsos LH LH ↑ ↑ FSH ↓ FSH ↓
DISFUNCIÓN HIPOTALÁMICADISFUNCIÓN HIPOTALÁMICA
< Inhibición dopaminérgicaInhibición dopaminérgica PulsosPulsos GnRHGnRH Deficiencia GnSIF > Sensibilidad> Sensibilidad HIPÓFISISHIPÓFISIS Secreción inadecuadaSecreción inadecuada > LH> LH Pulsos Pulsos LH LH ↑ ↑ FSH ↓ FSH ↓
ConversiónConversión >>INSULINA o IGF-1 LibreINSULINA o IGF-1 Libre
PERIFERICAPERIFERICA DETENCIONDETENCION IGF-1IGF-1
A A E E11 Maduración folicularMaduración folicular AA E E CAMBIOS QUÍSTICOSCAMBIOS QUÍSTICOS Teca interna GranulosaTeca interna Granulosa
A A adrenales adrenales
ORGANOORGANO ↶ ↶ ╲ ╲ BLANCOBLANCO
Signos HiperA Signos HiperA Secreción Secreción
ANDRÓGENOS OVÁRICOSANDRÓGENOS OVÁRICOS
ETIOLOGIA DEL SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOSETIOLOGIA DEL SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
ConversiónConversión >>INSULINA o IGF-1 LibreINSULINA o IGF-1 Libre
PERIFERICAPERIFERICA DETENCIONDETENCION IGF-1IGF-1
A A E E11 Maduración folicularMaduración folicular AA E E CAMBIOS QUÍSTICOSCAMBIOS QUÍSTICOS Teca interna GranulosaTeca interna Granulosa
A A adrenales adrenales
ORGANOORGANO ↶ ↶ ╲ ╲ BLANCOBLANCO
Signos HiperA Signos HiperA Secreción Secreción
ANDRÓGENOS OVÁRICOSANDRÓGENOS OVÁRICOS
ETIOLOGIA DEL SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOSETIOLOGIA DEL SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
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Sindrome de Ovarios PoliquísticosSindrome de Ovarios Poliquísticos
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Sindrome de Ovarios PoliquísticosSindrome de Ovarios Poliquísticos
TRATAMIENTOTRATAMIENTO1. SUPRESIVO1. SUPRESIVO• Contraceptivos orales y ProgestágenosContraceptivos orales y Progestágenos• Glucocorticoides: Prednisona, DexametasonaGlucocorticoides: Prednisona, Dexametasona• Análogos del GnRHAnálogos del GnRH• KetoconazolKetoconazol• Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos
2. ANTIANDRÓGENOS2. ANTIANDRÓGENOS• EspironolactonaEspironolactona• Ciproterona acetato + EECiproterona acetato + EE• Otros: CimetidinaOtros: Cimetidina
1. SUPRESIVO1. SUPRESIVO• Contraceptivos orales y ProgestágenosContraceptivos orales y Progestágenos• Glucocorticoides: Prednisona, DexametasonaGlucocorticoides: Prednisona, Dexametasona• Análogos del GnRHAnálogos del GnRH• KetoconazolKetoconazol• Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos
2. ANTIANDRÓGENOS2. ANTIANDRÓGENOS• EspironolactonaEspironolactona• Ciproterona acetato + EECiproterona acetato + EE• Otros: CimetidinaOtros: Cimetidina
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3.3. MEJORAR LA SENSIBILIDAD INSULÍNICAMEJORAR LA SENSIBILIDAD INSULÍNICA• Dieta (sobrepeso)Dieta (sobrepeso)• Biguanidas (Metformina)Biguanidas (Metformina)• TiazolidinedionasTiazolidinedionas
4. INFERTILIDAD: Inducción de la Ovulación4. INFERTILIDAD: Inducción de la Ovulación• Clomifeno, citratoClomifeno, citrato• Gonadotropinas: hMG + hCGGonadotropinas: hMG + hCG
rFSH + hCGrFSH + hCG• Resección cuneiforme: ovarioResección cuneiforme: ovario
5. MISCELANEAS5. MISCELANEAS• Electrolisis, cera (depilación)Electrolisis, cera (depilación)
3.3. MEJORAR LA SENSIBILIDAD INSULÍNICAMEJORAR LA SENSIBILIDAD INSULÍNICA• Dieta (sobrepeso)Dieta (sobrepeso)• Biguanidas (Metformina)Biguanidas (Metformina)• TiazolidinedionasTiazolidinedionas
4. INFERTILIDAD: Inducción de la Ovulación4. INFERTILIDAD: Inducción de la Ovulación• Clomifeno, citratoClomifeno, citrato• Gonadotropinas: hMG + hCGGonadotropinas: hMG + hCG
rFSH + hCGrFSH + hCG• Resección cuneiforme: ovarioResección cuneiforme: ovario
5. MISCELANEAS5. MISCELANEAS• Electrolisis, cera (depilación)Electrolisis, cera (depilación)
Sindrome de Ovarios PoliquísticosSindrome de Ovarios Poliquísticos
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Sindrome de Ovarios PoliquísticosSindrome de Ovarios Poliquísticos
TRATAMIENTOTRATAMIENTO