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Diagnóstico y Tratamiento en el Primer Nivel de Atención
Actualización 2014
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
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FACTORES DE RIESGOACCIONES DE PREVENCION O DISMINUCION DE RIESGOCRITERIOS DIAGNOSTICOSESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIONRECOMENDACIONES (ADECUADO CONTROL, VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO)MEDIDAS PARA EL PACIENTESITUACIONES ESPECIALESCRITERIOS DE REFERENCIA (MEDICINA INTERNA, CARDIOLOGIA Y OFTALMOLOGIA)
REVISION
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SINDROMEETIOLOGIA MULTIPLEELEVACION PERSISTENTE DE LA PRESION ARTERIAL > O IGUAL A 140/90 MMHG (NOM-030-SSA2-1999)DEBIDO A UN AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICARESULTADO:DAÑO VASCULAR SISTEMICO
HIPERTENSION ARTERIAL
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PREVALENCIA ACTUAL: 31.5% (29.8-33.1%)MAYOR EN OBESIDAD : 42.3% (39.4-45.3)CON I.M.C. NORMAL: 18.5% (16.2-21)ADULTO CON DIABETES: 65.6% (60.3-70.4)ADULTO SIN DIABETES: 27.6% (26.1-29.2)
47.3% DESCONOCIAN SER HIPERTENSOS
SOLO EL 73.6% DE LOS DIAGNOSTICADOS RECIBEN TRATAMIENTOMENOS DEL 50% ESTAN CONTROLADOS
ENSANUT 2012
PREVALENCIA (IC95%)
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PREDICTOR DE MORBIMORTALIDAD
EVC
IAM
ICCERC
ENF ART
PERIF
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NO HAY CONTROL ADECUADO DE LA HAS
CAUSA:• DISCAPACIDAD• COSTOS DE ATENCION• REPERCUSION ECONOMICA EN LA FAMILIA Y EN LOS
SISTEMAS DE SALUD
REALIDAD
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1) MANTENER UN IMC 18.5 A 24.9 KG/M22) DISMINUIR DE PESO. ACTIVIDAD FISICA AEROBICA3) MANEJO DEL ESTRÉS4) DIETA CON ALTO CONSUMO DE FRUTAS Y VEGETALES5) BAJA INGESTA DE GRASAS SATURADAS6) TABAQUISMO, EVITAR7) DISMINUIR INGESTA DE SAL8) DISMINUIR CONSUMO EXCESIVO DE CAFÉ Y BEBIDAS DE
ALTO CONTENIDO DE CAFEINA
9)ESTAS MEDIDAS DISMINUYEN HASTA 10 mmHg LA TA SISTOLICA
ESCH/ESC 2013
PREVENCION PRIMARIA
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: 1.antecedentes familiares, 2.personales, 3.exploración física 4. pruebas de laboratorio y gabinete
PREVENCION SECUNDARIA
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• HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA
• DIAGNOSTICO:• DOS MEDICIONES DE TA POR
CONSULTA EN AL MENOS DOS CITAS CONTINUAS
• PACIENTES CON DATOS DE ALARMA O URGENCIA HIPERTENSIVA = HAS
DETECCION
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Estandarizar el procedimiento tanto como sea posible. Sentar al paciente relajado, tranquilo y en un ambiente adecuado. Con su brazo extendido y apoyado, en línea en medio del esternón. Enrollar correctamente el brazalete y colocar el manómetro. Debe enrollarse el brazalete hasta la marca del rango de la circunferencia permitida, estas marcas deben ser vistas el inicio o al empezar a enrollar el brazalete. Palpar el pulso humeral en la fosa antecubital del brazo. Inflar rápidamente el brazalete a 20 mmHg, por arriba del punto en donde el pulso humeral desaparece. Desinflar el brazalete y anotar la presión a la cual el pulso re aparece: aproximándose la presión sistólica. Re inflar el brazalete a 20 mmHg. Por arriba de donde desapareció el pulso humeral Usando una mano, el estetoscopio será colocado sobre la piel en el lugar de la arteria humeral, evitar colocarlo entre la piel y el brazalete. Desinflar despacio el brazalete a 2 – 3 mm Hg por segundo, escuchando los sonidos de Korotkoff.
Medición de la TA por auscultación
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FASE I.- El primer sonido es un pulso leve y repetido que gradualmente incrementa en intensidad y duración hasta dos latidos de menor intensidad consecutivos: marcando la presión sistólicaFASE II.-Un breve periodo puede seguir cuando los sonidos son débiles, auscultación gap: en algunos pacientes los sonidos pueden desaparecer en su totalidad. FASE III.-El retorno de los sonidos nítidos empezarán a ser claros en un corto tiempo. FASE IV.-Los distintos sonidos desaparecen abruptamente iniciando un suave soplido.FASE V.-En el registro que los sonidos desaparecen totalmente, marcan la presión diastólica. Cuando los sonidos desparecen rápidamente, desinflar completamente el brazalete y repetir la medición de la presión. Cuando sea posible tomar lecturas al inicio y al final de la consulta.
sonidos de Korotkoff
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clasificacióncategoria sistólica díastólicaÓPTIMA <120 <80normal 120-129 80-84Normal alta 130-139 85-89Hipertensión grado 1 L
140-159 90-99
Hipertensión grado 2 M
160-179 100-109
Hipertensión grado 3 G
> = 180 > = 110
Hipertensión sistólica aislada
> = 140 < 90La hipertensión sistólica aislada debe evaluarse de acuerdo a los grados 1, 2, y 3; basada en la valoración sistólica de los rangos indicados, si la presión diastólica es <90 mmHg
European Heart Journal 2013
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SISTEMATIC CORONARY RISK EVALUATIONFALLECIMIENTO ASOCIADO A ENFERMEDAD CARDIOVASCULARVARIABLES:1. EDAD2. SEXO3. HABITO TABAQUICO4. COLESTEROL TOTAL5. TA SISTOLICA
PERSONAS CON HAS ASINTOMATICA SIN ENF CV, RENAL O DMBUSCAR DAÑO A ORGANOS BLANCO EN AQUELLOS CON RIESGO MODERADO-ALTO
MODELO SCORE
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1.BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA2.QUIMICA SANGUINEA3.NA K CL4.ACIDO URICO5.PERFIL DE LIPIDOS (HDL, LDL,
COLESTEROL TOTAL, TG)6.EKG7.EGO8.RX TORAX
PRUEBAS DIAGNOSTICASC0NSENSO INTERNACIONAL
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HBA1CPROTEINURIA CUANTITATIVAECOTTHOLTERMAPAUSG (VASCULAR, CAROTIDEO, ARTERIAS
PERIFERICAS Y RENAL)FUNDOSCOPIA
DAÑO A ORGANOS BLANCO
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FUNDOSCOPIA
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TRATAMIENTO
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MANEJO FARMACOLOGICO Y DISMINUCION DE LOS RIESGOS CARDIOVASCULARES Y CEREBROVASCULARES
“La evidencia de los regímenes de tratamiento es limitada para analizar los desenlaces (eventos cardio o cerebrovasculares, renales y muerte)” JNC8
SIN CONDICIONES ESPECIALES
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FARMACOS DE PRIMERA LINEA
• DIURETICOS TIAZIDICOS O CLORTALIDONA• BETABLOQUEADORES• IECA• ARA II• CALCIO ANTAGONISTAS DE ACCION PROLONGADA• EL TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA ES LA
COMBINACION DE DOS O MAS FARMACOS DE PRIMERA LINEA
• LO RECOMENDABLE: MONOTERAPIA CON TIAZIDICOS INICIALMENTE
farmacológico
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EN CASO DE COMBINAR TRES FARMACOS1. TIAZIDICOS2. IECA O ARAII3. CALCIO ANATOGONISTAS
Se sugiere no combinar IECA y ARAII
Add: si Tas >160 y Tad >100 sin DOB o FR: iniciar tratamiento
farmacológico
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Considerar la combinación de fármacos de primera línea cuando las cifras de TA están por arriba de la meta: > 0 = 20 mmHg TA sistólica > 0 = 10 mmHg TA diastólica
Para HA sistólica aislada, el manejo inicial sugerido:Tiazidas, calcio antagonistas o ARAIIManejo inmediato cuando Tas>180 mmHg o Tad >110 mmHgConsiderar uso de espironolactona 25 mg diario si la HAS es resistente, o usar alfa o beta bloqueadores si hay pobre tolerancia o contraindicacion a espironolactona
ESH/ESC 2013
farmacológico
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VARIOS ESTUDIOS CLINICOS HAN DEMOSTRADO QUE DISMINUIR LA TA SISTOLICA A 140 mmHg EN EL ANCIANO DISMINUYE EL RCV, EL TRATAMIENTO SE INICIA CUANDO LA TA s ES < 0 = 160 mmHgEN MENORES DE 80 AÑOS SE DEBE CONTINUAR TRATAMIENTO SI Tas SE MANTIENE ENTRE 140-159 mmHg, SIEMPRE INICIAR CON DOSIS GRADUALESNO AGREGAR UN SEGUNDO MEDICAMENTO HASTA NO LLEGAR A LA DOSIS RECOMENDADA PARA EL PRIMER FARMACO, NO LLEVAR LA TA DIASTOLICA POR DEBAJO DE 65mmHgLA META DE TRATAMIENTO 140/65 mmHgPARA HAS SISTOLICA AISLADA INICIAR CON DIURETICO TIAZIDICO O CALCIIO ANTAGONISTASSE RECOMIENDA NO USAR BETABLOQUEADORES EN ANCIANOS POR RIESGO DE EVENTOS CEREBRO VASCULARES (16%)
AACF/AHA 2011
CONDICIONES ESPECIALES ANCIANOS
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ANTE LA PRESENCIA DE DOB + Tas 140-160 mmHg INICIAR TRATAMIENTOPACIENTE CON DIABETES MELLITUS, SIEMPRE VALORAR LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD RENAL, IINICIAR TRATAMIENTO CUANDO LA Tas >140 mmHg, SI EXISTE MICROALBUMINURIA O PROTEINURIA INICIA CON:1. ARA II O IECA2. CALCIO ANTAGONISTA3. TIAZIDICOS A DOSIS BAJA
META DE TRATAMIENTO: <130/>80 mmHgEN PRESENCIA DE SINDROME METABOLICO AGREGAR PROGRAMA DE CONTROL DE PESO Y ACTIVACION FISICA
CONDICIONES ESPECIALES DM
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EN CASO DE ANGINA O IAM = BETABLOQUEADOR + IECA EN ANGINA ESTABLE SE RECOMIENDA BETABLOQUEADOR O
CALCIOANTAGONISTAS META DE TA EN CARDIOPATIA ISQUEMICA <130/<80 mmHg EN IAM RECIENTE LO RECOMENDABLE BETABLOQUEO, CON
ALTO RIEGO CARDIOVASCULAR: CALCIOANTAGONISTAS + IECA
EN PRESENCIA DE ICC Y CONGESTION PULMONAR EVITAR CALCIOANTAGONISTAS, COMBINACION DE BETABLOQUEO Y ARAII O IECA ES LA MEJOR RECOMENDACIONS
TA SISTOLICA META <140 mmHg EN ENFERMEDADARTERIAL PERIFERICA SE PREFIERE NO
USAR BETABLOQUEADOR Y CALCIOANTAGONISTA DE ACCION CORTA
CONDICIONES ESPECIALES
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EN PRESENCIA DE ENFERMEDAD RENAL
MANEJO INICIAL CON IECA, ASOCIAR DIURETICO DE ASA EN LUGAR DE TIAZIDICOS CUANDO HAY SOBRECARGA DE LIQUIDO EXTRACELULAR
TA SISTOLICA META <130 mmHg
TERAPIA COMBINADA CON IECA O ARAII + CALCIOANTAGONISTA
CONDICIONES ESPECIALES
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CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDAEL CAMBIO EN LA ALIMENTACION Y LA ACTIVIDAD FISICAEL USO MODERADO DE CONSUMO DE SALBAJAR 5 KG DE PESO MEJORA LA TA SISTOLIA 4 Y LA DIASTOLICA 3 DIETA RICA EN FRUTAS Y VEGETALES, LIMITADA DE GRASAS SATURADAS (DIETA DASH)MODERAR EL USO DE ACOHOLACTIVACION FISICA AEROBICOEVITAR TABACO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
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SOSPECHA DE HIPERTENSION SECUNDARIACRISIS HIPERTENSIVA CON O SIN DOBCUANDO SE PIENSE UTILIZAR UN 4TO FARMACOHAS CON COMPLICACIONESHAS DE DIFICIL CONTROL ENVIAR A CARDIOLOGIAENVIAR ANUALMENTE A OFTALMOLOGIA Y MEDICINA INTERNA PARA DETECCION OPORTUNA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
CRITERIOS DE REFERENCIA
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