Hipertensión Arterial
Carlota Salomón
DEFINICION
Enfermedad crónica, sistémica, que se produce cuando las cifras promedio de Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las
de Presión Arterial Diastólica (PAD)
son > 140/90 mmHg, respectivamente.
Importancia del problema
Es el factor de riesgo modificable más común de enfermedad cardiovascular.
Uno de los principales factores para ACV, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal crónica.
Su tratamiento reduce la incidencia de éstas entidades.
FISIOPATOLOGIA
ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL
GENETICA AMBIENTE
En su génesis se sugieren múltiples factores que en forma
aislada o en conjunto producirán la enfermedad.
Fisiopatología
Mecanismos generadores
de HTA
Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona
Sistema Simpático
Volumen y Sodio
El continuo cardiovascular: rol de los factores de riesgo
Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114:2850–2870; Figure adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244–1263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937–952
La intervención en cualquier momento de la cadena de eventos puede modificar la progresión de la enfermedad cardiovascular
*Se demostró un efecto aditivo de los factores de riesgo en el cálculo del riesgo de un evento CV
Muerte cardio/ cerebrovascular
Enfermedad renal
terminal
Proteinuria renal
Macro-proteinuria
Micro-albuminuria
Disfunción endotelial
Factores de riesgo*:
hipertensión, diabetes, tabaquismo, edad,
dislipidemia
Aterosclerosis e hipertrofia ventricular
izquierda
Infarto de miocardio & ACV
Remodelación Dilatación ventricular/disfunción
cognitiva
Insuficiencia cardiaca congestiva/
y ACV secundario
Enfermedad cardiaca terminal,
daño cerebral y demencia
CLASIFICACION
La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas :
• Por la etiología.
• Por el nivel de lectura de la PA.
• Por la importancia de las lesiones orgánicas.
ETIOLOGIA
90- 95 % Primaria o Esencial
(genética)
5- 10 % Secundaria
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Óptima <120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal-Alta 130-139 85-89
HTA Grado 1 140 – 159 90–99
HTA Grado 2 160 – 179 100-109
HTA Grado 3 ≥180 ≥110
HTA Sistólica Aislada
≥140 ≤90
CLASIFICACIONSociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología2007
OMS - Guías Latinoamericanas de HTA 2008
CLASIFICACION(JNC 7 – 2003 )
CATEGORIA TAS(mmHg)
TAD(mmHg)
NORMAL <120 <80
PREHIPERTENSION 120-139 80-89
HIPERTENSION ESTADIO 1
140-159 90-99
HIPERTENSION ESTADIO 2
>160 <100
Por la importancia de las lesiones orgánicas
Fase I. Sin signos de alteración orgánica.
Fase II. Aparecen signos de afección orgánica.
Fase III. Aparecen signos y síntomas de lesión de algunos órganos por la HTA.
PREVALENCIAArgentina
PREVALENCIA CONOCIDOS TRATADOSCONTROLADOS
(%) (%) (%) (%)
34 54 42 25
> 65 Años / Diabetes: 50- 60%
DIAGNOSTICO Y EVALUACION DEL
PACIENTE HIPERTENSO
Objetivos en la evaluación inicial del paciente hipertenso
• Establecer si la HTA es sostenida y su magnitud.
• Buscar la existencia de causas curables de HTA.
• Inferir el mecanismo fisiopatológico subyacente.
• Valorar presencia de afección de órganos blanco y/o de enfermedades cardiovasculares.
• Detectar coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
• Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.
• Evaluar el estilo de vida del paciente y nivel socioeconómico.
DIAGNOSTICO DE HTA
• MEDICION DE PA EN CONSULTORIO
• CONTROLES DOMICILIARIOS
• MONITOREO AMBULATORIO DE 24 HS Equipos validados: www.dableeducational.org
EVALUACION DEL PACIENTE
NIVELES DE PA
RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
EXCLUIR CAUSAS SECUNDARIAS
Anamnesis
Antecedentes Familiares:
• HTA.
• Enfermedad cardiovascular prematura.
• Enfermedad renal.
• Diabetes, dislipidemia.
Anamnesis
Antecedentes Personales
• Otros factores de riesgo cardiovascular
• Consumo de tabaco, alcohol, drogas.
• Dieta: Sal y Grasas.
• Ejercicio físico.
• Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.
Anamnesis
Antecedentes Personales• Comorbilidades.• Calidad del sueño (apnea?)• Función sexual.• Cognición.• Factores psicosociales y ambientales
que puedan influir sobre el control de la HTA (nivel educacional, tener empleo, depresión).
Anamnesis
Historia previa de HTA: Duración y niveles de la HTA. Motivo del diagnóstico. Evolución. Cifras más altas registradas. Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad, preferencia.
Anamnesis
Síntomas de afectación de órganos blanco:
Neurológico: cefalea, vértigo, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros.Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicación intermitente.Renal: poliuria, nicturia, hematuria.Ocular: alteraciones de la visión.
Síntomas relacionados con posibles causas secundarias.
Cuándo sospechar HTA secundaria?
Edad de comienzo ( < 25 ó > 55 años)Comienzo brusco ( HTA severa en normotenso
ó en hipertenso bien controlado)Soplo abdominalHTA maligna acelerada IRA luego de administrar IECAHTA con asimetría renalHTA RefractariaHipokalemia
EXAMEN FISICO
METODOS COMPLEMENTARIOS
DE DIAGNOSTICO
Estudios básicos para diagnóstico y
evaluación
• Glucemia• Hemograma• Colesterol total• LDL- colesterol• HDL- colesterol• Triglicéridos• Ionograma• Acido úrico
• Creatinina• Filtrado glomerular• Cociente
albúmina/creatinina en orina
• Microalbuminuria• Orina completa• Electrocardiograma
Estudios Recomendados
• Ecocardiograma.
• EcoDoppler carotídeo.
• Monitoreo Domiciliario de PA.
• Monitoreo Ambulatorio de PA de 24 horas (MAPA).
Monitoreo ambulatorio de PA (MAPA)
Dispositivos programados para tomar lecturas de PA cada15- 30 minutos. Necesarias: > 70% válidas. - Realizar en día laborable. Evaluación Valores Normales (mmHg)
Periodo Diurno (actividad): < 135/ 85
Periodo Nocturno (reposo): < 120/ 75
Promedio PA 24 horas: < 130/ 80
Carga hipertensiva: Porcentaje de lecturas elevadas. Normal < 15% Alto > 30%
Variabilidad PA.
Utilidad del MAPA en la práctica clínica
Discordancia entre nivel de PA y repercusión orgánica
Falsos hipertensos (HTA guardapolvo blanco)
Falsos refractarios
Falsos normotensos (HTA oculta)
Patrón “nondipper”
Ajustar medicación Cronoterapéutica: ajustar dosis y horario de antihipertensivos para cubrir periodos vulnerables (matinal, descenso nocturno exagerado).
Evaluar Síntomas
Detectar episodios subclínicos de hipotensión (postural, nocturna, postprandial), particularmente en coronarios, diabéticos y ancianos.
Investigar paroxismos hipertensivos.
PA > Daño
Daño > PA
Indicaciones de Presurometría
• Variabilidad importante.• Diagnóstico de HTA en pacientes con PA limítrofes.• Sospecha de “HTA de Guardapolvo Blanco”• Sospecha de HTA “oculta”• HTA Episódica.• HTA Refractaria.• Síntomas de hipotensión durante el tratamiento.
Disfunción autonómica.• Sospecha de HTA Gestacional.
Estratificación del riesgo cardiovascular total
La valoración se estima relacionando los valores de PA con la repercusión en los órganos blanco y la coexistenciade otros factores de riesgo.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
HTA. EDAD ( H > 55 años, M > 65 años) TABAQUISMO. DIABETES. DISLIPIDEMIA. Historia familiar de enfermedad cardiovascular
prematura (H < 55, M < 65 a) Obesidad abdominal (H > 102, M > 88 cm) Sedentarismo. Factores psico-sociales (mala situación socio-
económica, bajo nivel educativo)
Prevalencia de Factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares en la Argentina
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005
• Baja actividad física: 46.2%• Consumo de tabaco: 33.4% • Presión arterial elevada: 34.4%• Sobrepeso-Obesidad: 49.1%• Bajo consumo de frutas/verduras: 35%• Diabetes: 11.9%• Colesterol elevado: 27.8%• Consumo de alcohol de riesgo: 9.6%
Rev Argent Cardiol 2007;75:20-29
Daño de órgano blanco subclínico
• Hipertrofia ventricular izquierda.• Espesor íntima-media arterial > 0.9 mm
ó placa carotídea.• Indice tobillo brazo <0.9.• Elevación leve de creatinina: entre 1.3-
1.5 mg/dl (H) o 1.2-1.4 (M).• Microalbuminuria: 30-300 mg/ en 24
horas ó índice albúmina/creatinina >20 mg/g (H) o >30 (M).
Eventos clínicos
• Enfermedad coronaria.• Insuficiencia cardiaca.• Accidente cerebrovascular.• Enfermedad arterial periférica.• Insuficiencia renal crónica (creatinina >1.5
mg/dl en H y >1.4 en M).• Proteinuria (>300 mg/24 horas).• Retinopatía avanzada.
Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial
Normal
PAS hasta 129 y
PAD hasta 84 mmHg
Limítrofe
PAS 130-139 o PAD 85-89
mmHg
HTA G1
PAS 140-159 o PAD 90-99
mmHg
HTA G2
PAS > 160 o
PAD > 100 mmHg
Sin otros
FR
Riesgo Promedio
Riesgo Promedio
Bajo Riesgo agregado
Moderado o Alto Riesgo agregado
1 – 2 FR Bajo Riesgo agregado
Bajo Riesgo agregado
Moderado Riesgo
agregado
Moderado o Alto Riesgo agregado
3 o más FR
SM , DOB o
DM
Moderado Riesgo
agregado
Alto Riesgo agregado
Alto Riesgo agregado
Alto o Muy Alto Riesgo
agregado
Enfermedad CV
o Renal Muy Alto Riesgo
agregado
Muy Alto Riesgo
agregado
Muy Alto Riesgo
agregado
Muy Alto Riesgo
agregado
Estratificación del riesgo cardiovascular
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento antihipertensivo
Reducir morbimortalidad cardiovascular con buena calidad de vida.
El mayor beneficio se logra alcanzando las metas tensionales. PA < 140/90 mmHg
Manejo de los pacientes con Hipertensión Arterial
EDUCACION
HTADIETA
MEDICACION
EJERCICIO
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Modificaciones del estilo de vida
En todos los pacientes, aún en los que requieran tratamiento farmacológico.
No sólo disminuye la PA, sino también la cantidad y dosis de drogas antihipertensivas y ayuda a controlar los otros factores de riesgo y condiciones clínicas asociadas.
Ofrecer al inicio y reforzar periódicamente.
Intervenciones no farmacológicas que han demostrado eficacia para reducir la PA:
– Disminución en la ingesta de sodio (A)– Ejercicio físico aeróbico regular (A)– Reducción del peso corporal (A) – Moderar el consumo de alcohol (A)– Incremento en el consumo de frutas y
verduras frescas con alto contenido en potasio (A)
– Reducción en la ingesta de grasa total y saturada (A)
DISMINUCION DEL PESO CORPORAL
Una disminución de 4-5 Kg disminuye
la PA en gran parte de las personas con
HTA y sobrepeso. Mantener IMC normal (18,5 - 25) Rango de reducción: 5-20 mmHg /10 Kg Intensifica el efecto antihipertensivo de los
fármacos. Mejora los otros factores de riesgo.
DISMINUCION DEL CONSUMO DE SODIO
Reducir el consumo de sodio diario
a < 100 mEq / L (2,4 gr de sodio, 6 gr de cloruro de sodio- sal común-)
Rango de reducción: 2-8 mmHg.
AUMENTO DEL CONSUMO DE POTASIO
La dieta debe aportar aproximadamente 90 mEq/L de K+(4-5g)
Se recomienda la dieta Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en frutas, vegetales, fibra dietaria, potasio, calcio y magnesio, baja en grasas y moderadamente alta en proteínas.
Rango de reducción: 8-14 mmHg.
EJERCICIO FISICO REGULAR
Disminuye PA, riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad global.
Se recomienda actividad aeróbica 30-45 minutos/ día, la mayoría de los días de la semana. En forma gradual y progresiva.
Rango de reducción: 4-9 mmHg.
LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL
Cantidades reducidas no aumentan la PA y parecen disminuir el riesgo cardiovascular. En cantidades mayores se correlaciona de manera lineal con aumento de PA.
LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL
Limitar consumo diario a < 30 ml etanol (30 gr): 700 ml de cerveza, 300 ml de vino, 60 ml de whisky (la mitad en mujeres y delgados).
Rango de reducción: 2-4 mmHg
SUPRESION DEL TABAQUISMO
Tabaco: induce aumento inmediato de
PA y FC. No está demostrado que el
tabaquismo crónico aumente la PA en
forma sostenida.
Desalentar el hábito por ser un potente
factor de riesgo cardiovascular.
La adherencia a largo plazo es relativamente baja…
• Por ello no demorar innecesariamente la administración de fármacos en pacientes de alto riesgo.
Por ello no demorar innecesariamente la administración de fármacos en pacientes de alto riesgo.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Formulaciones efectivas por 24 horas en dosis única.
Edad.
Comorbilidades.
Mecanismo de acción. (Elección basada en razonamiento fisiopatológico)
Selección de las drogas a utilizar
Económicamente accesible.
Experiencia previa del paciente con antihipertensivos: control de cifras de PA, tolerancia, efectos adversos, preferencia.
Posibilidad de interacciones farmacológicas y condiciones que limiten su uso.
Selección de las drogas a utilizar
Importa con que fármaco bajamos la Presión Arterial?
No hay evidencia que demuestre superioridad de ninguna droga.
Cada clase de fármaco tiene efectos favorables y contraindicaciones en situaciones clínicas específicas.
La elección debe ser personalizada.
Consideraciones
para individualizar
la terapia de drogas
antihipertensivas
Efectos favorables en condiciones de comorbilidad
DIURETICOS
• Insuficiencia Cardiaca.
• HTA Sistólica aislada.
• Osteoporosis (Tiazidas)
Efectos desfavorables en condiciones de comorbilidad
DIURETICOS
• Gota.
• Hiperkalemia (Ahorradores de K+)
Efectos favorables en condiciones de comorbilidad
IECA - BLOQ. AT II
• Insuficiencia Cardiaca.• Post IAM.• Nefropatía diabética y no diabética.• Sindrome Metabólico (disminuyen la incidencia
de nuevos casos de Diabetes)
Efectos desfavorables en condiciones de comorbilidad
IECA- BLOQ. AT II
• Embarazo
• Estenosis renal bilateral ó unilateral en
riñón único.
• Hiperkalemia.
Efectos favorables en condiciones de comorbilidad
BETA BLOQUEANTES • Cardiopatia Isquémica• Insuficiencia Cardiaca • Taquiarritmias• Temblor Esencial• Hipertiroidismo• Migraña• Glaucoma
Efectos desfavorables en condiciones de comorbilidad
BETA – BLOQUEANTES
• Asma Bronquial.• EPOC. • Depresión.• BAV 2-3° grado. • Especialmente la combinación con diuréticos es la que
mas frecuente produce nuevos casos de Diabetes inducida por fármacos en pacientes predispuestos (Sindrome metabólico ó alto riesgo de Diabetes)
Efectos favorables en condiciones de comorbilidad
ANTAGONISTAS CALCICOS
• HTA Sistólica Aislada.• Angina de Pecho.• Ateroesclerosis carotídea.• Enfermedad arterial obstructiva periférica.
Efectos favorables en condiciones de comorbilidad
ALFA - BLOQUEANTES
• Hipertrofia Prostática Benigna.
• Trastornos metabólicos (mejoran lípidos)
Efectos favorables en condiciones de comorbilidad
ANTIALDOSTERONICOS
• Hiperaldosteronismo primario.
• HTA Resistente.
Tratamientos Combinados
El énfasis en identificar la primera droga a usar,
se encuentra superado por la necesidad de utilizar combinaciones de dos o más agentes para lograr los objetivos terapéuticos en la mayoría de los pacientes.
Determinar la asociación terapéutica óptima.
Número de drogas requeridas para alcanzar el Número de drogas requeridas para alcanzar el objetivo de PAobjetivo de PA
Número de drogas
hipotensoras
UKPDS (<85 mm Hg, diastólica)
4321
MDRD (92 mm Hg,PAM)HOT (<80 mm Hg,
diastólica)AASK (<92 mm Hg, PAM)
RENAAL (<140/90 mm Hg)
IDNT (135/85 mm Hg)
15-17 de mayo de 2008 – Asunción, Paraguay20082008
CCllaattHHAA
Auspiciado por
INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSIÓNSOCIEDAD LATINOAMERICANA DE HIPERTENSION ARTERIAL - LASH
Estrategias de inicio de tratamiento:
1. Diuréticos2. Beta bloqueantes3. Bloqueantes cálcicos4. IECA5. ARAII6. Asociaciones de fármacos
Ventajas de la terapia combinada en la HTA
Eficacia antihipertensiva potenciada al utilizar dos drogas con diferentes mecanismos de acción complementarios.
Menor probabilidad de efectos adversos dosis- dependientes.
Simplifica el tratamiento. Mejor adherencia.
Menor costo frente a los componentes individuales prescriptos por separado.
Recomendado por las guías de tratamiento.
Guías de la Sociedad Argentina de Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
Indicaciones Indicaciones HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la PAD PAD
Combinaciones más eficaces en la práctica clínicaCombinaciones más eficaces en la práctica clínicaTiazidas + ahorradores de potasioTiazidas + ahorradores de potasioIECA/ARA II + TiazidasIECA/ARA II + TiazidasIECA/ARA II + ACIECA/ARA II + AC
Otras combinacionesOtras combinacionesBB + TiazidasBB + TiazidasBB + AC DHPBB + AC DHPAC + TiazidasAC + TiazidasIR + TiazidasIR + TiazidasIECA/ARA II + BBIECA/ARA II + BB
Combinaciones de drogas
Diuréticos tiazídicos
Antagonistas Angiotensina II
Antagonistas Cálcicos
IECA
b Bloqueantes
a Bloqueantes
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión-Recomendación para la combinación de fármacos-
Journal of Hypertension sept 2009, 27:2121–2158
Guías de la Sociedad Argentina de Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
HTAGRADO II
ESTATINASASPIRINA
ESTILO DE VIDA1 - 4 SEMANAS
HTAGRADO I
RIESGO ALTORIESGO BAJO o MODERADO
ESTILO DE VIDA1 - 6 MESES
ESTILO DE VIDA+
MONOTERAPIA
NIVEL DE PRESION ARTERIALY RIESGO CARDIOVASCULAR
RIESGO ALTOMODERADO RIESGO
ESTILO DE VIDA+
TRATAMIENTOCOMBINADO
ESTATINASASPIRINAMONOTERAPIA
MONOTERAPIA óTRATAMIENTO COMBINADO
RIESGO MODERADO
Inicio del Tratamiento Farmacológico
HTA EN SITUACIONES ESPECIALES
HTA DE GUARDAPOLVO BLANCO
PA del consultorio elevada con PA
ambulatoria y/o Presurometría normales.
o 10% de la población general. o Asociación con Síndrome metabólico.o El riesgo global no está establecido.o Mayor riesgo de desarrollar HTA sostenida. “ No son hipertensos, pero no son normales”
HTA DE GUARDAPOLVO BLANCO
o No aumenta morbimortalidad a 10 años.
o No requiere tratamiento farmacológico, excepto alto riesgo cardiovascular ó daño de órgano blanco.
o Modificación del estilo de vida y seguimiento.
HTA Oculta o enmascarada
Prevalencia: 10-15 %.
PA del consultorio normal con PA
ambulatoria y/o Presurometría elevadas.
HTA Oculta o enmascarada
Causas: • Matutina: ascenso matinal, drogas de
acción corta, alcohol la noche previa.• Diurna: tabaquismo, stress.• Nocturna: non dippers.
Factores de riesgo: hombres, tabaquismo, obesidad, stress, Diabetes.
HTA Oculta o enmascarada
Sospecha: PA normal alta y normotensos en consultorio con daño de órgano blanco.
Solicitar MAPA: correlaciona mejor con daño de órgano blanco.
Pronóstico similar a HTA establecida.
HTA SECUNDARIA
Causas de HTA Secundaria
Enfermedad renal parenquimatosa. Enfermedad Renovascular. Hiperaldosteronismo Primario. Apnea del sueño. Drogas. Otras: Feocromocitoma. Sindrome de Cushing Coartación de aorta Patología tiroidea Hiperparatiroidismo Primario
Enfermedad renal
La HTA puede ser causa, consecuencia o factor acelerador de enfermedades renales.
• Hipertensos tratados: 2% desarrollan Enfermedad Renal crónica y 4-16% desarrollan proteinuria.
• ERC: 80-85% de los pacientes tiene HTA.
La HTA, la DBT y su falta de control son factores de riesgo
mayores para el desarrollo y progresión de enfermedad
renal crónica.
Enfermedades renales que producen HTA en el adulto
Poliquistosis Renal.
Nefropatía Diabética.
Enfermedades glomerulares.
Nefropatía isquémica.
Diálisis.
Post transplante renal.
Enfermedad renal
• La búsqueda de enfermedad renal en hipertensos debe realizarse sistemáticamente por la implicancia pronóstica y terapéutica.
• La causa renal de HTA se sospecha si hay presencia de creatinina >1.2 mg/DL (M), > 1,4 (H) ó Filtrado glomerular < 60ml ( >3 meses)
• La microalbuminuria es un indicador importante de riesgo cardiovascular y de progresión de la insuficiencia renal.
Enfermedad renal
Objetivos: Reducir mortalidad cardiovascular y retrasar la progresión de enfermedad renal crónica.
Cómo? NEFROPROTECCION
• Control de la PA.
• Prevención o reducción de albuminuria o
proteinuria.
• Bloqueo del sistema renina angiotensina.
Metas tensionales
Los niveles de presión a alcanzar en hipertensos
con nefropatía son:
Con proteinuria >1 gr/día: <130/80 mmHg.
- El uso de combinaciones de fármacos es
usualmente necesario para lograr estos objetivos.
¿Todos los fármacos antihipertensivos son eficaces para proteger la función renal?
Mayor eficacia en reducción de la proteinuria:
Inhibidores de la enzima de conversión
Antagonistas de la angiotensina.
Tratamiento combinado en asociación a los
anteriores si no se logran metas:• Diuréticos• Bloqueantes cálcicos
Pacientes en diálisis
• Prevalencia de HTA > 50%.
• Importante la terapia no farmacológica.
• Fármacos:
Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Beta bloqueantes (carvedilol)
Paciente trasplantado renal
• Prevalencia: 60-80%.
HTA por diferentes mecanismos: disfunción crónica del riñón trasplantado, riñón de donante hipertenso, riñones nativos enfermos, estenosis de arteria renal del riñón trasplantado, drogas inmunosupresoras (ciclosporina, corticosteroides).
Tratamiento: adecuado a la etiología.Bloqueantes cálcicos.IECA- ARA IIAntialdosterónicos.Otros: diuréticos, beta bloqueantes.
HTA Renovascular
Prevalencia
1- 5% de todos los hipertensos. Resistentes al tratatamiento con 2 drogas: 10%.> 20% en HTA aguda, severa y refractaria.
Causas Fibrodisplasia (25%): Mujeres 15-50 años. Aterosclerosis (75%): Mayores de 50 años.
En quién sospechamos HTA Renovascular?
• Edad: < 20 ó > de 50 años, sin historia familiar de HTA. Inicio abrupto ó empeoramiento de HTA preexistente.
• Hipertensión severa o refractaria.
• Insuficiencia renal ó empeoramiento de la función renal asociado a IECA/ARAII.
• Insuficiencia cardiaca inexplicable.
• Asimetría renal (>1.5 cm) o un riñón asimetricamente pequeño (< de 9 cm).
• Soplo sisto-diastólico abdominal que lateraliza hacia uno de los flancos.
Diagnóstico
• Doppler de arterias renales.
• Para confirmar: angioRMN ó angioTAC con técnica multislice.
• Angiografía si hay intención de revascularización.
HTA Renovascular Tratamiento
MEDICO • Control agresivo de PA: IECA / ARA II - B-Ca -Tiazidas • Terapéutica hipolipemiante y antiplaquetaria
REVASCULARIZACION: Angioplastia / Cirugía Elección en fibrodisplasia. En aterosclerosis: opiniones divergentes.Indicaciones de intervención Insuficiencia renal progresiva Edema pulmonar recurrente Resistencia terapéutica: Intolerancia ó falta de respuesta
al tratamiento médico.
Aldosteronismo Primario
Causa frecuente de HTA secundaria: 2-10%. En HTA severos y refractarios: 10-20%Etiología: idiopático, adenoma.
Población a estudiar: HipokalemiaHTA severa ó Refractaria IncidentalomaJoven con 2 drogas
Aldosteronismo PrimarioAlgoritmo
HTA: HipoK+ / Severa / Refractaria/ Incidentaloma/ Joven c/ 2 drogas
Indice Aldosterona (ng/dl) /A. Renina Plasmática(ng/mlh): > 50 Aldosteronismo primario confirmado
TAC / RMNImagen (+) Imagen (- )
Adenoma Idiopático
Cirugía laparoscópica Tratamiento médico Antagonistas de aldosterona Espironolactona, esplerenona
Apnea obstructiva del sueño (OSA)
Prevalencia de HTA en OSA: 50% (> obesos).• Mayor asociación con ACV, muerte súbita
nocturna, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca.
OSA: activación simpática y de aldosterona por hipoxemia.
• Pedir MAPA: mayor incidencia de HTA oculta. Patrón no dippers: sugestivo de SAOS.
• Diagnóstico: Polisomnografía.• Tratamiento: Control de peso - CPAP
De origen medicamentoso
• AINEs. COX2. • Antimigrañosos.• Descongestivos.• Corticoesteroides.• Anticonceptivos orales y hormonas sexuales.• Anfetaminas.• Sustancias de abuso: cocaína.• Antidepresivos (IMAO)• Eritropoyetina y análogos.• Ciclosporina, tacrolimus.
Drogas AINEs / COX2 Mayor incidencia de HTA (Nurses Health Studies – Hypertension 2005;46:500-507)
Aspirina: NS
Efecto presor. Atenúan efecto hipotensor de IECA/ ATII.
Fármaco de elección en tratamiento crónico con AINEs: Bloqueantes Cálcicos.
Drogas
Anticonceptivos• Causan HTA en 5%.• Riesgo: > 35 años, tabaquismo.
• Producen HTA leve y los valores de PA habitualmente vuelven a la normalidad dentro de los 6 meses de retirados.
• Opción: los que solo contienen progestágenos.
Feocromocitoma
• Tumor productor de catecolaminas. Raro. Produce HTA sostenida o episódica + cefalea, palpitaciones, sudoración.
• Diagnóstico: - Dosaje de catecolaminas urinarias y sus metabolitos. - Imágenes para localización del tumor adrenal.
• Tratamiento: - cirugía - alfa y beta bloqueantes.
HTA Y EMBARAZO
5-15% de los embarazos.
Importante causa de morbimortalidad materno-fetal.
La mayoría de las complicaciones graves son evitables. La mejor prevención consiste en la detección precoz de la hipertensión.
DIAGNOSTICO
2 ó más registros > 140/90 mmHg.
Grupos de riesgo
• Nulípara (< 18 ó > 35 años)
• Preeclampsia previa
• HTA crónica • Obesidad
• Diabetes
• Herencia
• Insuficiencia renal crónica
• Embarazo gemelar
• Fertilización asistida
• Enfermedades autoinmunes
• Inmunización Rh
• Cambio de pareja
• Infección subclínica (urinaria, vaginal, enfermedad periodontal)
Clasificación
HTA Preexistente: antes de la 20ª semana y
persiste postparto.
HTA Gestacional: luego de la semana 20ª y
resuelve postparto.
Si se asocia proteinuria Preeclampsia.
Si hay presencia de convulsiones Eclampsia.
HTA Preexistente con HTA Gestacional
Sobreimpuesta
Métodos Complementarios de diagnóstico recomendados en embarazadas con HTA
Laboratorio: (semanas 20-28-32 y 36, y mas frecuentes si hay complicaciones)
• Hemograma y recuento de plaquetas.• Glucemia. Eventual POTG.• Orina, proteinuria (orina 24 horas)• Uricemia, creatinina, ionograma.• Hepatograma.
Eco Doppler de arterias uterinas (Semanas 10-12 y 20-28 )
Tratamiento
No Farmacológico: TAS 140-149 ó TAD 90-99 mmHg. Limitación de actividades. Dieta sin restricción de sal. No se recomienda reducción de peso.
Tratamiento farmacológico:
• TAS > 150 mmHg ó TAD > 100 mmHg.• TA < 150/100 mmHg con proteinuria ó síntomas.• HTA crónica con daño de órgano blanco.• HTA Gestacional sobreimpuesta.
Tratamiento farmacológico
Drogas indicadas• Alfa metil dopa: 500-2000 mg/día 1° elección Atenolol: 25-100 mg/día (solo si es la única tolerada)Labetalol: 400-1200 mg/díaNifedipina de acción retardada: 30-60mg/díaHidralazina: 50-200 mg/día
Drogas contraindicadas• IECA /Inhibidores de ATII - Evitarlas en mujeres en edad fértil !• Diuréticos: excepto Insuficiencia cardiaca.
HTA y embarazo- Prevención
• Aspirina: uso controversial. 100mg/día desde la 8° semana hasta 2 semanas previas al parto retrasarían el inicio de preeclampsia en pacientes de riesgo.
• Calcio: beneficio dudoso. En grupos con dieta pobre suplementar 1 gr/día.
• Realizar seguimiento a mujeres con historia de HTA en el embarazo riesgo aumentado de desarrollar HTA sostenida posteriormente.
HIPERTENSION
ARTERIAL EN
EL ANCIANO
Consideraciones en los ancianos
Tienen daños tisulares y trastornos de perfusión que alteran la absorción gastrointestinal, metabolismo hepático y excreción renal.
Cambian las características intelectuales.
Se limita la actividad física.
Tienen comorbilidades frecuentemente.
Disminuyen sus ingresos.
HTA SISTOLICA AISLADA
TAS > 140 mmHg con TAD < 90 mmHg La prevalencia aumenta con la edad. > 65 años: > 50% tiene HTA y el 50% tiene HTA
sistólica aislada. La mayoría es 1ª, pero en éste grupo etario
también es más frecuente la HTA 2ª.
Prevención de eventos
Hipotensión caídas
síncopeDaño cerebral silente
Tratamiento de la HTA en el paciente anciano
Beneficio Riesgo
HYVETEn pacientes > 80 añosIndapamida – PerindoprilReducción ACV, muerte de causa cardiovascular y mortalidad total.Beneficios tempranos - Esquema seguroNEJM, May 1, 2008- 18 vol.358: 1887-1898
Decisiones
terapéuticas
en el anciano
hipertenso
Expectativa de vida Motivación del paciente Estado cognitivo
Presión diastólica Sincope Hipotensión ortostática
Nivel de PAS Diabetes Daño orgánico Eventos previos
PA domicilio/ambulatoria
Tratamiento
Ideal < 140/90 mmHg ó lo más bajo tolerable. TAD > 65 mmHg para mantener perfusión a órganos vitales. Reducción gradual para minimizar síntomas isquémicos (Titulación lenta) Preferir monodrogas que cubran 24 horas (polimedicados)Indicar medidas económicas
HTA SISTOLICA AISLADATratamiento
Buena respuesta a medidas no farmacológicas
(restricción salina, disminución de peso)
Fármacos de elección:
Diuréticos Bloqueantes Cálcicos
IECA / I. ATII
Alfa bloqueantes (prostatismo asociado)
B-Bloqueantes.
HTA REFRACTARIA
“ Cuando no se logra control de la PA con cambios de hábitos de vida y 3 o más drogas antihipertensivas en dosis adecuadas (incluído un diurético)”
10-15% de los hipertensos.
No es sinónimo de HTA no controlada!
Causas de HTA Refractaria
Falta de adherencia. HTA Secundaria. Tratamiento inadecuado. HTA Refractaria verdadera.
HTA Refractaria Manejo
1° COMPROBAR ADHERENCIA DEL PACIENTE
ObesidadSodioMedicamentosAlcohol
HTA REFRACTARIA Manejo
2° DESCARTAR CAUSAS SECUNDARIAS
Apnea del sueñoAldosteronismo 1°HTA renovascularNefropatíasFármacos presores (AINEs, anticonceptivos)
HTA REFRACTARIA Manejo
3° Evaluar tratamiento farmacológico
Insuficiente (dosis bajas). Inadecuado (combinaciones irracionales).Difícil de cumplir ó limitada posibilidad de
elección.
HTA REFRACTARIA Manejo
Intentar clase diferente de fármacos. Simplificar pauta terapéutica. Agregar ANTIALDOSTERONICOS
(Espironolactona, Esplerenona) Aldosterona retención de Na+, potencia catecolaminas,
efectos inflamatorios y protrombóticos.
Reciente: denervación transcatéter simpática renal.
Considerar derivación a Especialista.
HTA y Cirugía
• Parecería que pacientes con PA preoperatoria bien controlada presentan menos complicaciones perioperatorias que aquellos mal controlados.
• Lo ideal es normalizar los valores tensionales previo a cirugía electiva, aunque los estudios no son concluyentes.
Solo posponer cirugía si TA > 180/110 mmHg.
HTA y Cirugía Recomendaciones
CONTINUAR ESQUEMA ANTIHIPERTENSIVO HABITUAL HASTA EL DIA DE LA CIRUGIA.
• Evitar suspensión de drogas que puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes beta, clonidina y alfa metildopa.
Diuréticos: monitoreo hidroelectrolítico. IECA: Controversia. Sólo suspender si PA preoperatoria
es muy baja el día quirúrgico. Beta- bloqueantes: se recomienda su administración
en hipertensos con cardiopatía isquémica concomitante ó alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.
HTA en los deportistas
• El ejercicio debe ser indicado como tratamiento de la HTA.
• Los ejercicios con mayor intensidad de componente estático aumentan la PA que los de tipo dinámico.
• El atleta hipertenso puede desarrollar su deporte habitual, considerar riesgo cardiovascular.
HTA en los deportistasTratamiento farmacológico
• Beta bloqueantes: deterioran la potencia y capacidad aeróbicas.
• Diuréticos: deterioran la capacidad física en las primeras semanas de tratamiento. Trastornos hidroelectrolíticos.
HTA en los deportistasTratamiento farmacológico
IECA- ARA II
Drogas de elección en deportistas con hipertensión arterial por la baja incidencia de efectos adversos.
Bloqueantes cálcicos:
drogas de segunda elección.
Guías de la Sociedad Argentina de Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
Deportistas con PA limítrofe: pueden participar en todos los deportes.
Deportistas con HTA GI sin DOB: pueden participar en todos los deportes si la PA está controlada.
Deportistas con HTA GII aún sin DOB: deberían evitar deportes con alta intensidad estática (isométricos) hasta control de la PA.
Seguimiento anual con exámenes complementarios y registros.
Recomendaciones en deportistas
Control de LípidosLograr meta de LDL según el riesgo
cardiovascular del paciente.
Riesgo Paciente LDL
Bajo < 160
Moderado < 130
Alto < 100
Muy Alto < 70
Tratamiento antiagregante
Prevención Primaria: Riesgo cardiovascular alto ó Diabetes asociada
Prevención Secundaria:
Siempre
Aspirina: a dosis bajas Sólo cuando PA está controlada ( > riesgo de ACV hemorrágico)
SEGUIMIENTO
ConsultasConsultas Etapa de diagnóstico o tratamiento.Etapa de diagnóstico o tratamiento. Severidad de la HTA. Severidad de la HTA. Riesgo global.Riesgo global.
• Fase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanas.Fase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanas.• Objetivo logrado: reducción de visitas evaluado en Objetivo logrado: reducción de visitas evaluado en
cada paciente en particular.cada paciente en particular. Riesgo bajo: cada 6 meses.Riesgo bajo: cada 6 meses. Alto riesgo: mayor frecuencia.Alto riesgo: mayor frecuencia.
Educación- Relación médico-paciente.Educación- Relación médico-paciente.
Conclusiones
Importante factor de riesgo cardiovascular
modificable. Alta prevalencia. Multifactorial. El tratamiento debe ser individualizado,
evaluando el riesgo cardiovascular global, no sólo las cifras tensionales, con un abordaje conjunto de los factores de riesgo, incluyendo los aspectos psicosociales.
“ No aceptes lo habitual como cosa natural. Porque en tiempos de desorden, de confusión organizada, de humanidad deshumanizada, nada debe parecer natural, nada debe parecer imposible de cambiar ” Bertolt Brecht
25 %
Muchas gracias!