Hipertensión arterial en niños y adolescentes
Luisa Fernanda Rojas Rosas
Médica y cirujana – PUJ
Pediatra y nefróloga – UdeA
Hospital General de Medellín, RTS - Baxter
Contenido
• Epidemiología
• Diagnóstico de HTA
• Estudio del paciente con HTA
• Tratamiento de la HTA
Moore WE, et al. Prev Chronic Dis, 2006; http://www.cdc.gov/pcd/issues/2006/oct/05_0236.htm
Tamización
• Niños menores de 3 años con factores de riesgo
• Prematuridad, muy bajo peso al nacer y necesidad de UCI en periodo neonatal
• Cardiopatía congénita (corregida o no) • ITU recurrente, hematuria o proteinuria • Enfermedad renal o malformación urológica • Historia familiar de enfermedad renal congénita • Trasplante de órganos sólidos o MO y cáncer • Tratamiento con medicamentos que aumenten la PA • Otras enfermedades asociadas con HTA (neurofibromatosis,
esclerosis tuberosa) • Hipertensión endocraneana
• Todos los niños mayores de 3 años en cada consulta pediátrica o por
lo menos una vez al año
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Definiciones en HTA
• HTA:
• Promedio de PAS y/o PAD mayor o igual a p95 para la edad sexo y talla*, en tres o más oportunidades
• Prehipertensión:
• Promedio de PAS y/o PAD mayor o igual a p90, pero menor que p95
• En adolescentes, una PA mayor o igual a 120/80 debe ser considerada como prehipertensión
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576 *CDC
Medición de PA en niños
• Utilizar el brazalete apropiado para el tamaño del brazo del niño
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Medición de PA en niños
• El método auscultatorio es ideal • Utilizado para la construcción de las tablas de PA en niños
• Los monitores miden la PAM a partir de la cual se obtienen datos de PAS y PAD
• Las mediciones elevadas (≥p90) obtenidas con dispositivos oscilométricos deben ser confirmadas por auscultación
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Medición de PA en niños
• Las tomas elevadas de PA se deben confirmar en varias evaluaciones antes de diagnosticar HTA
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576 McNiece KL, et al. J Pediatr, 2007. 150:640-644
MAPA (Monitoreo ambulatorio de PA)
• Indicaciones
• Durante el diagnóstico
• Confirmación de HTA antes de iniciar tratamiento
• Diabetes tipo 1
• Enfermedad renal crónica
• Trasplante de órgano sólido
• Durante el tratamiento
• Evaluación de HTA refractaria
• Evaluación del contorol adecuado de la PA en niños con daño de órgano blanco
• Síntomas de hipotensión
Lurbe E, et al. An Pediatr (Barc), 2010; 73 (1): 1-28
• Mediciones cada 15-30min durante el día y 20-60min durante la noche
• Por lo menos una lectura válida cada hora
• Interpretación
• Promedio de PAS y PAD (diurno y nocturno)
• Carga de PAS y PAD (diurna y nocturna)
• Anormal ≥25%
• Dipping nocturno
• Disminución del promedio de PAS y PAD ≥10%
([Promedio de PA diurno-nocturno]/promedio de PA diurnox100)
MAPA (Monitoreo ambulatorio de PA)
AHA Scientific statement. Hypertension, 2008; 52 433-451
Evaluación inicial
• A todos los pacientes con HTA (PAS y/o PAD ≥p95)
• Historia clínica y examen físico completos
• Estudio de posible origen renal
• Ecografía renal
• Creatinina, BUN, citoquímico de orina, ionograma, hemograma
• Evaluación de comorbilidades
• Perfil lipídico y glicemia
• Evaluación de compromiso de órgano blanco
• Ecocardiograma
• Examen de retina
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Evaluación inicial
• A todos los pacientes con HTA estadio 2 (≥p99 + 5mmHg) o “niños pequeños” con HTA estadio 1 (≥p95 – <p99 + 5mmHg)
• Imágenes para estudio de HTA renovascular • Eco doppler de vasos renales
• Renograma con IECA
• AngioRMN
• AngioTAC
• Arteriografía
• Determinación de renina plasmática
• Esteroides plasmáticos y urinarios
• Catecolaminas plasmáticas y urinarias
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
No es fácil identificar a los niños en riesgo de HTA
secundaria con base en la edad y el estadio de la HTA
HTA
HC-EF
Hipercotisolismo (esteroides)
Sd. Cushing
Feocromocitoma (catecolaminas)
Taquicardia, flushing,
diaforesis, palidez
HTA renovascular (renina)
…
Evaluación de órgano blanco
Ecocardiograma Estudio renal
Ecografía Creatinina, BUN,
ionograma, uroanálisis
Fondo de ojo
Hipertiroidismo (TSH, T3, T4)
Taquicardia, pérdida de
peso, diarrea, exoftalmos
HTA monogénica (renina)
Hipokalemia y alcalosis
metabólica
Evaluación inicial normal…
• Continuar estudio:
• “Niños pequeños” con HTA estadio 1 o 2
• Adolescentes no obesos, sin factores de riesgo cardiovascular, con HTA estadio 1 o 2
• Tratar y estudiar de acuerdo con evolución
• Adolescentes obesos con HTA estadio 2 o con factores de riesgo cardiovascular con HTA estadio 1 o 2 • HTA de difícil control (3 antihipertensivos, con diurético)
• Crisis hipertensivas
Kapur G, Baracco R. Curr Hypertens Rep, 2013. 15: 433-443
Prehipertensión (≥p90-<p95 o >120/80)
• Cambios en el estilo de vida
• Tratamiento farmacológico solo si hay FR cardiovascular
• Reevaluar en 6 meses
HTA estadio 1 (≥p95-p99+5mmHg)
• Reevaluar en 1-2 semanas
• Cambios en el estilo de vida
• Tratamiento farmacológico en casos específicos
HTA estadio 2 (>p99+5mmHg)
• Cambios en el estilo de vida
• Iniciar tratamiento farmacológico
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
HTA estadio 1
• Indicaciones de tratamiento
• HTA sintomática
• HTA secundaria
• HTA con daño de órgano blanco
• Diabetes (Tipo 1 y tipo 2)
• HTA persistente a pesar de medidas no farmacológicas
• Factores de riesgo cardiovascular
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
IECA – ARA II
• De elección en HTA renovascular
• Contraindicado en estenosis bilateral de arterias renales
• En CoAo, solo en postquirúrgico si no hay estenosis residual
• Retarda la progresión de la enfermedad renal crónica
• Aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuye el riesgo de DM de novo
• Monitoreo constante del potasio sérico y función renal
• Contraindicado en la gestación
Beta-bloqueadores
• De elección en CoAo antes y después de la corrección quírurgica o endovascular
• Evitar como primera linea en pacientes obesos
• No se debe utilizar en DM insulinodependiente
• Disminuye el rendimiento deportivo
• Evitar betabloqueadores No-cardioselectivos en pacientes con asma/hiperreactividad bronquial
Calcio-antagonistas
• Mejor efecto antihipertensivo en HTA diastólica
• Contraindicado en enfermedad renal poliquística
• Puede causar taquicardia
• El nifedipino de acción prolongada NO se debe fraccionar
Diuréticos
• Mayor beneficio como terapia aditiva, no en monoterapia
• Monitoreo constante de electrolitos
• Evitar en deportistas de alto rendimiento
• Riesgo de DHT y trastornos electrolíticos
Caso clínico
• Niña, 7 años, meningoencefalitis por E. faecalis
• HTA de dificil control (4 antiHTA)
• Función renal normal
• Alcalosis metabólica, hipokalemia leve
• Renina 1.3
• Aldosterona 0.97
• TAC con calcificaciones surarrenales
• Exceso aparente de mineralocorticoides
• Tratamiento: Espironolactona
Caso clínico
• Niña de 8 meses
• Diagnóstico prenatal de quiste de ovario
• Falla ventilatoria en periodo neonatal
• Disfunción miocárdica severa, FEVI 25%
• Función renal normal, sin alteración metabolica o electrolítica
• Cortisol y función tiroidea normales
• Eco doppler normal
• Renograma pre y postcaptopril sugestiva de HTA renovascular
• AngioTAC normal
• HTA secundaria a compresión vascular por quiste de ovario