HIPAA Información y Formulario de Consentimiento del Paciente Yo entiendo que tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información de salud protegida. Estos derechos se otorgan a mí, bajo la Ley de 1996 (HIPAA) Seguro de Salud de Portabilidad y Responsabilidad. En concreto, hay reglas y restricciones sobre quién puede ver o ser notificado de su información de salud protegida. Estas restricciones no incluyen el intercambio normal de información necesaria para proporcionarle servicios de oficina. Información adicional y una descripción más completa están disponibles en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU: www.hhs.gov
Entiendo que al firmar este consentimiento Le autorizo a utilizar y divulgar mi información protegida de salud para llevar a cabo las siguientes funciones y políticas: • El tratamiento (incluyendo el tratamiento directo o indirecto por otros profesionales de la salud involucrados en mi tratamiento) • Obtener el pago de los pagadores de terceros (es decir, la compañía de seguros) • Es la política de esta oficina para recordar a los pacientes de sus citas. Podemos hacer esto por teléfono, correo electrónico, correo de EE.UU. o por cualquier medio conveniente para la práctica y / o según lo solicitado por usted. • Las operaciones del día a día de la salud de nuestra práctica dental. • Proporcionar a los pacientes el acceso a sus registros de acuerdo con las leyes estatales y federales. Yo, _____________________________________ doy consentimiento y reconozco que estoy de acuerdo con los términos establecidos en el Formulario de Información de HIPAA. Reconozco que este consentimiento permanecerá en vigor a partir de hoy. ____________________________________ ____________________ Firma del Paciente / Padre o Tutor Fecha
Descargo de responsabilidad: Podemos cambiar, añadir, eliminar o modificar cualquiera de estas disposiciones para atender mejor las necesidades de la práctica y el paciente.
