HIGA LUISA CRAVENNA DE GANDULFO
Sala de Epidemiologia y Planificacion Sanitaria
Año 2013. Número 3 [email protected]
Directora Ejecutiva:
Lic. Nancy Gaute
Directores Asociados:
Dr. Guillermo Barrionuevo
Dr. Marcelo Dallorso Cdr. Alberto Genoud
Dr. Marcelo Figueroa.
Sala de Epidemiologia y Planificación Sanitaria
Dra. Mirta Fernández
Dra. María Laura Fink
El Boletín Epidemiológico tiene como propósito la difusión de información relevante para la salud pública según lo registrado en el
Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) respecto de las enfermedades de notificación obligatoria, examinando tendencias y visualizando el comportamiento de la morbi-mortalidad y su desigual distribución en las jurisdicciones. Mediante el Boletín Epidemiológico, la Sala de Epidemiologia y Planificación Sanitaria pretende promover la divulgación de la
información como uno de sus ejes estratégicos para fortalecer a los equipos de análisis y promoción de la salud de todos los niveles del Sistema de Salud. Mediante esta publicación se harán capacitaciones sobre temas de interés y se difundirán los indicadores de morbimortalidad .
Esperamos que la información difundida a través de este Boletín, colabore como una herramienta para el trabajo de los equipos de salud y los invitamos a participar del mismo, mediante la publicación de artículos y experiencias.
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Es una enfermedad prevenible por vacuna
COQUELUCHE
•Infección aguda de la vía aérea
•Altamente contagiosa: tasa ataque secundario 90 – 100%
•Distribución universal, endemoepidémica
•Ciclos epidémicos cada 3 a 5 años
•Enfermedad muy grave en lactante pequeños
•Adolescentes y adultos: reservorio
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COQUELUCHE: Agente Bordetella pertussis
Sin tratamiento, el período de transmisibilidad puede
extenderse hasta tres semanas
La enfermedad puede durar meses
Los macrólidos acortan la infectividad a +/- 5 días
Bacteria Gramnegativa
Reservorio: ser humano
Transmisión: contacto directo
con secreciones de infectados
P. Incubación: 7-10 días (5 –
21)
Fase catarral: transmisibilidad
máxima
Fase paroxística: accesos de
tos típicos, estridor, vómitos
Fase de convalescencia
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LA COQUELUCHE ES PRODUCIDA POR
BORDETELLA PERTUSSIS
Otros organismos producen un cuadro similar
llamado “síndrome coqueluchoide”
Bordetellas parapertussis y bronchiséptica
Mycoplasma pneumoniae
Adenovirus
Chlamydia pneumoniae y trachomatis
Virus Sincicial Respiratorio
Coqueluche es prevenida por vacuna, no el síndrome
producido por los otros microorganismos
Cuando se sospecha coqueluche se debe realizar el control
de foco sin esperar los resultados de laboratorio para
proteger a los lactantes
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COQUELUCHE:
Lactantes menores de 6 meses
Enfermedad atípica
Apneas, cianosis, muerte súbita
Complicaciones
Letalidad 1% en < 2 meses, 0,5% < 2 a 11 meses
Adolescentes y adultos: clínica no típica
ALTO INDICE DE SOSPECHA
Ni la infección natural ni la
vacunación confieren inmunidad
de por vida
Eficacia vacunal: 80%
Las dosis no administradas – 18
meses - permiten la acumulación
de susceptibles
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2006 2007 2008 2009 2010
DPT-Hib/Penta 3 (6m) 91,4 91,3 94,3 94,2 94,6
DPT-Hib (18m) 82,1 81,1 83,5 87,4 86,2
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Introducción de vacuna antipertussis:
Con la vacunación universal:
• Se observó disminución de la incidencia de la enfermedad
•No ha modificado su periodicidad: indica circulación continua del
microorganismo en la comunidad
•Los brotes epidémicos se producen en forma periódica
•La enfermedad pareció limitarse a la infancia, sin embargo, se
han registrado casos en niños escolares con esquemas de
vacunación completos, adolescentes y adultos, que actúan como
reservorio y fuente de infección, y se presenta en formas leves o
atípicas
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Lactantes no vacunados o parcialmente vacunados : riesgo
de complicaciones
Vacunación primaria a los 2, 4 y 6 meses
Adultos actúan como
depósitos de
la infección
Vacunación de refuerzo a los 18
meses
Sin refuerzo de vacunación:
la inmunidad disminuye con
el tiempo
Coqueluche: Transición Epidemiológica
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Estrategias con dTpa •Vacunación en capullo a cuidadores y contactos cercanos de
recién nacido: No ha sido comprobada su eficacia
•Vacunación a personal de salud en contacto con lactantes
menores de 1 años: es costoefectiva alcanzando altas
coberturas
•Vacunación a los 11 años para disminuir los susceptibles en
contacto con lactantes: implementado desde 2009 en Argentina
•Vacunación embarazadas: CDC - ACIP aprobó la
recomendación del uso de dTpa a partir de las 20 semanas de
gestación: estrategia en Argentina
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Razones para la reemergencia
•Coberturas de vacunación subóptimas (< 95%): acumulación de
susceptibles
•Eficacia de la vacuna se estima ente 70-90% luego de la 3
dosis
•La inmunidad por enfermedad natural así como por vacunación se
pierde considerablemente después de 5 a 8 años.
•Cambio en la edad de afectación de casos, con síntomas atípicos,
sin diagnóstico o con diagnóstico tardío.
•Déficit en control de focos y tratamiento de contactos.
Carga de enfermedad
Se estima que se producen :
•50 millones de casos,
•350.000 muertes cada año
•tasa de letalidad del 4% en los menores de 1 año.
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OMS Año 2009: 106.207 casos de B. pertussis en el mundo. Cobertura de vacunación 82%
Pilares de la prevención
•Adecuada vigilancia epidemiológica.
•Detección de áreas de alto riesgo
•Detección y control de brotes
•Mantenimiento de altas coberturas de vacunación
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Argentina – Epidemiología
•60
- Introducción de la vacuna antipertussis de células muertas:
marcado descenso en el número de casos confirmados a nivel país,
con brotes cada 4 años, en 1972, 1976, 1980 y 1984
El esquema básico de vacunación consistió en 3 dosis (2, 4 y 6
meses de edad), más un refuerzo a los 18 meses.
•1985- se agregó un segundo refuerzo al ingreso escolar: tuvo
impacto sobre la incidencia y el ciclo de los brotes.
•2003- comienza la reemergencia, se constató un aumento de la
incidencia y la ocurrencia de brotes de esta enfermedad en
diferentes provincias, alcanzando una tasa de notificación de
5,7/100000 en año 2005.
•2009 se incluyó en el Calendario Nacional de Vacunación un tercer
refuerzo con Vacuna Triple Bacteriana acelular al esquema básico a
los 11 años y también para los trabajadores de la salud en contacto
con niños menores de un año.
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Fallecimientos relacionados con coqueluche.
Años 1980-2009
0
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2025
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2008
2009
Año
Nºd
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tos
Otras edades LactantesRefuerzo 6 años
dTap 11 años
Disminución de la tasa de notificación y aumento a partir del año 2003
Disminución de las muertes en grupo de edades > a 1 año
Fuente: Casos y tasas, SNVS, Dirección de Epidemiología, Ministerio de Salud de la Nación.
Figura 3: Tendencia de notificación. Argentina. Año 1979-2010.Argentina
Figura 4: Número de fallecimientos asociados a coqueluche. Argentina. Años 1080-2009
Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud.
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tasas de notificación Refuerzo 6 años dTap 11
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Año
tasas de notificación DPT3
Figura 5: Tasa de notificación y cobertura DPT. Años 2002-2010.
Argentina.
Fuente: Área de Cobertura de vacunación, Programa Nacional de Control de enfermedades Inmunoprevenibles
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Situación actual
Figura 6: Notificación por C2 SE 1 a 31, años 2010-2011
Figura 7: Notificación por laboratorio SE 1 a 31, años 2010-201
Fuente: C2-SNVS, SIVILA-SNVS, datos parciales, actualización al 10 de agosto año 2011
Hasta la semana epidemiológica 31 se han registrado 2048 casos
sospechosos por C2, de los cuales 472 han sido confirmados coqueluche
según dicha fuente. SIVILA para el mismo periodo ha registrado 2846
casos, de los cuales 423 han sido confirmados (B. pertussis).
0
50
100
150
200
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SE1SE3
SE5SE7
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SE13SE15
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SE21SE23
SE25SE27
SE29SE31
2010 2011
Fuente: C2-SNVS, SIVILA-SNVS, datos parciales, actualización al 10 de agosto año 2011
La distribución por grupo de edad, para lo que se ha tomado como
base las notificaciones realizadas por SIVILA, se ha concentrado en
los menores de 6 meses, representando el grupo de edad de 0 a 2
meses el 38,90% del total de las notificaciones para todos los grupos
de edad.
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Cronología vigilancia coqueluche
Año 2009
Introducción de la dTpa los 11 años.
Año 2010
definición de caso sospechoso y clasificación
clínica.
consolidación de datos de cobertura dTpa a
los 11 años
uso de clasificación laboratorial
Año 2011
registro de las acciones de control,
prevención y evolución de los casos.
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Modalidad de vigilancia: clínica, con ficha de
investigación complementaria y laboratorial.
Periodicidad: inmediata
Definición de caso sospechoso:
Menores de 6 meses: Toda infección respiratoria aguda, con al
menos uno de los siguientes síntomas: Apnea, cianosis, estridor
inspiratorio, vómitos después de toser o tos paroxística.
Mayores de 6 meses hasta 11 años: Tos de 14 o más días de
duración acompañado de uno o más de los siguientes síntomas:
tos paroxística, estridor inspiratorio o vómitos después de la tos,
sin otra causa aparente.
Mayores de 11 años: tos persistente de 14 o más días de duración,
sin otra sintomatología acompañante.
Sala de Epidemiologia y Planificacion Sanitaria
Es el momento de
efectuar la
denuncia
Caso confirmado:
• Paciente con infección respiratoria que presenta tos de
cualquier duración y con cultivo positivo para el agente
causal
• Paciente con clínica compatible con Coqueluche y
resultados positivos en el laboratorio mediante ensayos
de PCR específicos
• Paciente con clínica compatible de Coqueluche y
resultados positivos (seroconversión) en el laboratorio
mediante ensayo serológico específico
• Paciente con clínica compatible de Coqueluche y nexo
epidemiológico con caso confirmado por laboratorio
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Caso probable:
• Paciente con clínica compatible con Coqueluche y sin
confirmación por laboratorio (no estudiado o resultados de
laboratorio No conclusivos)
• Paciente con clínica incompleta o datos insuficientes y con
resultado positivo por PCR o por seroconversión.
Caso descartado:
• Clínica incompleta o datos insuficientes, laboratorio
negativo y sin nexo epidemiológico con un caso confirmado
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Flujograma
Sala de Epidemiologia y Planificacion Sanitaria
Sala de Epidemiologia y Planificacion Sanitaria
MEDIDAS DE ACCIÓN Y PREVENCIÓN
Implementar acciones de control de foco ante todo Caso
sospechoso, sin esperar confirmación de laboratorio
Caso sospechoso:
Aislamiento: las personas sintomáticas deben aislarse de los lugares
habituales donde desarrollan sus actividades hasta completar 5 días de
tratamiento antibiótico.
Distanciar los casos sospechosos de los lactantes y niños de corta edad,
especialmente los no inmunizados, hasta que los pacientes hayan recibido
antibióticos durante 5 días por lo menos.
Aislamiento respiratorio estricto para los pacientes hospitalizados.
Toma de Muestra: Aspirado o hisopado nasofaríngeo y muestras de suero del
caso sospechoso para confirmación de la enfermedad.
Tratamiento antibiótico específico (Eritromicina, Azitromicina,
Claritromicina, Trimetropina-Sulfametoxazol).
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MEDIDAS DE ACCIÓN Y PREVENCIÓN
Contactos:
Profilaxis antibiótica. A todos los contactos familiares y otros
contactos cercanos cualquiera sea la edad o el estado inmunitario. Los
antibióticos utilizados son los macrólidos.
Vacunación una dosis de vacuna DPT a los contactos cercanos
menores de 7 años de edad que no hayan recibido cuatro dosis de vacuna
DPT, ni una dosis de ella en los últimos tres años.1 dosis dTap para
completar esquemas en mayores de 7 años.
Adicionalmente en los casos confirmados se indica dTap a los contactos
estrechos > 7 años.
Investigación de los contactos y de la fuente de infección
Aislamiento: aislar de las escuelas, centros o jardines infantiles a los
contactos del núcleo familiar menores de 7 años con inmunización
incompleta, durante un período de 14 días después de la última
exposición, o hasta que los casos y los contactos hayan recibido
antibióticos durante cinco días. Para instituciones escolares: enfermo no
debe concurrir durante 5 días con tratamiento antibiótico. Asegurar que
todos los niños entre 5 a 6 años cuenten con el refuerzo escolar de la
vacuna. Sala de Epidemiologia y Planificacion Sanitaria
MEDIDAS DE ACCIÓN Y PREVENCIÓN
Toma de Muestra
Aspirado o hisopado nasofaríngeo y muestras de suero del
caso sospechoso para confirmación de la enfermedad.
Menores de un año: PCR y cultivo, cuando esté disponible. La
serología no resulta apropiada.
Niños: PCR y Cultivo, cuando esté disponible, sólo durante las fases
catarral o paroxística.
Adultos: serología, IgG pareadas o IgM, teniendo en cuenta que la
vacunación no se haya recibido durante los tres años previos, en
segundo término PCR.
Un resultado negativo por cualquier técnica diagnóstica
(cultivo, PCR o serología) no descarta el caso. El caso deberá
analizarse en base a los datos
clínico-epidemiológicos para su clasificación final
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Control de carnet de vacunación en el medio familiar - completar
la cobertura antipertussis de la población según Calendario
Meta:95% de cobertura en el 100% de los municipios del pais
Ante esquemas incompletos, continuarlo según Normas Nacionales de
Vacunación en función de la edad.
Edad Vacunas
2 meses 1 dosis con comp pertussis (pentavalente, cuádruple,
séxtuple)
4 meses 2 dosis con comp pertussis (pentavalente, cuádruple, séxtuple)
6 meses 3 dosis con comp pertussis (pentavalente, cuádruple,
séxtuple)
18 meses 3 dosis con comp pertussis y 1er refuerzo (cuádruple)
5- 6 años 3 dosis con comp pertussis,1er refuerzo (cuádruple) y
2do refuerzo (triple bacteriana)
11 -12- 13 años 3 dosis con comp pertussis,1er refuerzo (cuádruple), 2do
refuerzo (triple bacteriana) y 1ª dosis triple acelular (dTpa)
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Vigilancia epidemiológica según nivel de acción
Modalidad de vigilancia: clínica (con ficha de investigación complementaria) y
laboratorial.
Periodicidad: inmediata
Nivel Asistencial:
• Todo caso sospechoso evaluado en una institución de salud, pública
o privada, debe ser notificado al nivel superior inmediato, en un plazo
no superior a 24 horas por cualquiera de los siguientes canales, con
los datos necesarios para realizar las acciones:
Adelantar la notificación por vía fax, teléfono o mail al nivel central
de la jurisdicción a la que pertenece el servicio de salud
En forma individualizada inmediata al Sistema Nacional de Vigilancia
de la Salud (SNVS C2 -ante la sospecha clínica- )
Los laboratorios en ficha individual inmediata a través del Sistema
de Vigilancia Laboratorial (SIVILA- SNVS), ante la recepción de la
muestra sospechosa.
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Nivel Asistencial:
•Enviar la ficha de investigación a Epidemiologia, para activar el
control de foco a nivel local.
•Iniciar acciones de control de foco.
•Evaluar el estado de vacunación entre contactos familiares e
institucionales (escuelas, guarderías, hospitales, comunidades
cerradas, etc.), investigando la posible fuente de infección.
•Iniciar inmediatamente vacunación de bloqueo ante todo los casos
sospechosos.
•Revisar y asegurar las coberturas vacunales en la comunidad en
general.
•Solicitar y evaluar en todas las consultas los carnets de vacunación
y cerciorarse de que se completen esquemas.
•Realizar monitoreos rápidos de cobertura en la comunidad.
•Vacunación comunitaria en áreas de riesgo
(zonas con bajas coberturas).
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Nivel provincial:
•Recibir las notificaciones de los niveles operativos.
•Aprobar y garantizar la notificación vía C2 al Nivel Central Nacional
dentro de las 24 hs.
•Consolidar la información de notificaciones de niveles operativos y
red de laboratorio.
•Organizar logística de envío de muestras y recepción de informes
con el laboratorio que le corresponda.
•Evaluar la información para la toma oportuna de medidas y notificar a
los niveles operativos la situación epidemiológica de la jurisdicción.
•Informar la ocurrencia de brotes a Nivel Nacional.
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Nivel nacional
•Recepción de notificaciones e informes de nivel provincial.
•Consolidar y evaluar la información de las jurisdicciones.
•Informar a todas las jurisdicciones acerca de la situación
epidemiológica del país.
•Emitir recomendaciones e indicaciones para la prevención y
control, conforme con la situación epidemiológica
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CONCLUSIONES
Es necesario enfatizar
• la necesidad de notificar a todo caso sospechoso de
coqueluche, con el objetivo de realizar las acciones de control
para disminuir la transmisión y los casos secundarios
• reforzar la vacunación o vacunar a los contactos, con el
propósito de evitar la enfermedad en los lactantes menores de
6 meses que padecen la enfermedad en su forma más severa y
con alto riesgo de mortalidad.
• las acciones de control y vacunación deben ser
documentadas y seguidas en el tiempo.
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• La vacuna contra coqueluche se aplica a los 2, 4 y 6 meses con la
pentavalente, se refuerza a los 18 meses con la cuádruple y a los 6
años con la triple bacteriana.
• Los refuerzos no son dosis adicionales que pueden aplicarse o no,
sino oportunidades para aumentar la inmunidad contra la enfermedad
y evitar la transmisión.
• La estrategia de la vacuna pertussis acelular (contenida en la dTpa)
permite vacunar a mayores de 6 años y personal de salud en contacto
con menores de 1 año, disponible desde 2009 en Argentina por
Calendario Nacional. De este modo, se reduce la transmisión desde
las edades mayores a los lactantes pequeños que no han recibido aún
las vacunas correspondientes.
• La vigilancia laboratorial y la clasificación de los casos permiten
monitorear el comportamiento de la enfermedad, así como el impacto
de las acciones de vacunación, esenciales para la toma de decisiones
adecuadas y oportunas en la población.
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DATOS NACIONALES
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NACIONAL
Se presenta un análisis breve y actualizado de coqueluche con los datos del presente año. Como antecedente, se observó un incremento de casos desde fines del año 2010 en todo el país que continuó durante el 2011 (Figura 1); este incremento de la notificación con relación a años anteriores es interpretado como la conjunción entre el ciclo epidémico de la enfermedad y la mayor sensibilidad del sistema. La mejor detección de casos se debió a los cambios y al fortalecimiento de la vigilancia. El nivel de notificación de sospechosos se mantuvo durante el año 2012, con un claro pico en la temporada invernal (Figura 1). Si bien se observa el incremento de la notificación, al mismo tiempo se comprueba la existencia de menor volumen de casos positivos notificados durante el 2012 (Figura2). Este es un dato importante que refuerza la idea de un sistema de vigilancia activo, sensible y específico.
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Desde la SE 1 a la SE 18 año 2013, se encuentran
registrados en C2 691 casos sospechosos y 98
casos fue clasificado como confirmados. SIVILA
registró 763 notificaciones, con 100 resultados
positivos B. pertussis. (Ver figuras 3 y 4).
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DATOS REGIONALES
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CASOS NOTIFICADOS COQUELUCHE
REGION VI 2008 - 2012
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DATOS LOCALES
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SITUACION EN LOMAS DE ZAMORA
Durante el año 2012, se denunciarion al SNVS 96 casos de
sospecha de coqueluche de pacientes residentes de Lomas de
Zamora, de ellos 23 obtuvieron resultado positivo para Bordetella
Pertussis. En el caso puntual de nuestro Hospital, se internaron
24 pacientes pediatricos que tenian como Diagnostico Principal
Sospecha de Coqueluche, todos ellos fueron debidamente
denunciados y se realizaron las medidas de control de foco
correspondientes, tarea a cargo de la Secretaria de Salud del
Municipio de Lomas de Zamora, solo uno de ellos tuvo serologia
positiva para Bordetella Pertussis.
Hasta la semana 20 del año 2013, se denunciarion por SNVS 18
casos sospechosos de Tos Ferina de pacientes residentes de Lomas
de Zamora , 5 de ellos con PCR positiva para Bordetella Pertussis.
En nuestro Hospital se internaron, durante este mismo periodo, 7
pacientes que tenian como diagnostico de ingreso Sospecha de Tos
Ferina, un neonato y 6 pediatricos, en 3 de ellos se rescato PCR
positiva para Bordetella Pertussis.
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SITUACION EN LOMAS DE ZAMORA 2012
SOSPECHOSOS CONFIRMADOS
96
23 24
1
Numero de Casos de Sospecha de Coqueluche a Nivel Local 2012
Lomas HIGA Gandulfo
80%
20%
Lomas HIGA Gandulfo
Aporte de casos del
Hospital al Municipio
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SITUACION EN LOMAS DE ZAMORA 2013
SOSPECHOSOS CONFIRMADOS
18
5 7
3
Numero de casos de Sospecha de Coqueluche a Nivel Local 2013
Lomas HIGA Gandulfo
72%
28%
Lomas HIGA Gandulfo
Aporte de casos del
Hospital al Municipio
2012 2013
24
7 1 3
Sospecha de Coqueluche HIGA Gandulfo 2012 -2013
Sospechoso Confirmados
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MAPA DE COQUELUCHE NOTIFICADA, CON RESIDENCIA EN
LOMAS DE ZAMORA 2012
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Coqueluche sospechosa descartada Coqueluche confirmada
MAPA DE COQUELUCHE ATENDIDA EN HIGA GANDULFO 2013
Coqueluche sospechos negativa Coqueluches confirmadas atendidas en HIGA Gandulfo
Casos Sospechosos en estudio
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FLUJOGRAMA INTRAHOSPITALARIO
Caso sospechoso de Tos Ferina
Completar Ficha de Denuncia Epidemiologica
Dar Aviso a Epidemiologia
Int. 1077
Registra el caso, eleva la denuncia al SNVS , da aviso al nivel local quien completa las tareas de
profilaxis y bloqueo de foco.
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La denuncia se
efectua siempre
ante la
SOSPECHA