Download - HERIDAS 2013
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Benemrita Universidad Autnoma de Puebla
Facultad de Medicina
Nosologa y Clnica Quirrgica de Trax y Vascular
Perifrico
MEC. Margarita Campos Mndez
Tema: Heridas
Integrantes:
Brito Garca Germn
Fernndez Lpez David Agustn
Ibarra Alvarado Alejandra
Ventura Gonzlez Manuel
Otoo 2013
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ndice
HERIDAS ..................................................................................................................................... 3
Herida Limpia .......................................................................................................................... 8
Limpia Contaminada .............................................................................................................. 9
Contaminada ........................................................................................................................... 9
Herida Infectada ................................................................................................................ 10
MANEJO DE LAS HERIDAS ............................................................................................ 10
Manejo de Heridas Limpias ........................................................................................... 12
MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS ................................................................ 16
MANEJO DE HERIDAS CONTAMINADAS ............................................................................... 19
MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS ..................................................................................... 21
TRATAMIENTO LOCAL NO ESPECFICO DE LAS HERIDAS ................................................. 22
MATERIALES PARA SUTURA ................................................................................................. 25
Preparacin del Campo Quirrgico ............................................................................ 30
TCNICAS DE SUTURA............................................................................................................ 31
COMPLICACIONES DE LA SUTURA ....................................................................................... 40
Retiro de Puntos ............................................................................................................... 42
TIPOS DE CIERRE ...................................................................................................................... 42
Cierre de Primera Intencin ................................................................................................ 42
Cierre Primario Diferido ....................................................................................................... 42
Cierre por Segunda Intencin ............................................................................................. 43
Fase de Remodelacin .................................................................................................. 43
Cierre por Tercera Intencin ............................................................................................... 44
ABSCESOS .............................................................................................................................. 45
Concepto ................................................................................................................................ 45
Sntomas ................................................................................................................................ 45
Diagnstico ............................................................................................................................ 45
ABSCESO MAMARIO ........................................................................................................ 46
Anatoma De Glndulas Mamarias ................................................................................ 46
Concepto De Absceso Mamario .................................................................................... 47
Patogenia ........................................................................................................................... 48
Agente Etiolgico .............................................................................................................. 49
Clasificacin ...................................................................................................................... 49
Cuadro Clnico .................................................................................................................. 50
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Diagnstico ........................................................................................................................ 50
Manejo y Clasificacin del Absceso .............................................................................. 51
TCNICA DE DRENAJE ...................................................................................................... 53
CURACIONES ...................................................................................................................... 56
Antibiticos ........................................................................................................................ 56
Analgsicos Utilizados en las Heridas .......................................................................... 61
Antispticos ..................................................................................................................... 62
Cicatrizacin .............................................................................................................................. 64
Binbliografa ..81
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HERIDAS
DEFINICIN
Una herida es la prdida de la continuidad de las estructuras corporales,
producto de una lesin fsica. Tambin se puede definir como toda lesin
traumtica de la piel y/o mucosas con solucin de continuidad de las mismas y
afectacin variable de estructuras adyacentes.
En el caso de las heridas traumticas Es una solucin de continuidad del
tejido afectado por una falta de absorcin de la fuerza traumtica que las ha
provocado. Cuando el tejido que ha sido roto no puede curar de forma natural,
debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecnicos,
hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin
necesidad de dichos soportes. 1
CLASIFICACIN
Las heridas se pueden clasificar en funcin del tiempo de
evolucin en heridas agudas, de corto tiempo de evolucin, y
en heridas crnicas, cuando persisten durante un perodo
prolongado.
Heridas abiertas: en las cuales se observa la separacin de
los tejidos blandos.
Heridas cerradas: en las cuales no se observa la separacin
de los tejidos, la hemorragia se acumula debajo de la piel, en cavidades o en
vsceras.2
Heridas agudas
Se caracterizan por la curacin completa en
el tiempo previsto y por no presentar
complicaciones. Hay diferentes tipos de
heridas agudas: cortantes, contusas,
punzantes, raspaduras, avulsivas,
magulladuras, por aplastamientos y
quemaduras. El resultado final es una herida
bien cicatrizada68.
Heridas cortantes o incisas
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Producidas por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos o bistur, que
pueden seccionar msculos, tendones y nervios. Los bordes de las heridas son
limpios y lineales; la hemorragia puede ser escasa, moderada o abundante,
dependiendo de la ubicacin, nmero y calibre de los vasos seccionados. Las
heridas quirrgicas pueden cicatrizar en varios
das68.
Heridas contusas
Producidas por piedras, palos, golpes de puo o
con objetos duros. Hay dolor y
hematoma. Estas heridas se
presentan por la resistencia que
ofrece el hueso ante el golpe, lo que
ocasiona la lesin de los tejidos blandos.
Heridas punzantes
Se producen por objetos puntiagudos, como clavos, agujas, anzuelos o
mordeduras de serpientes. La lesin es dolorosa, pero la hemorragia suele ser
escasa y el orificio de entrada es poco aparente. Se considera la ms peligrosa
porque suele ser profunda, haber perforado vsceras y provocar hemorragias
internas, teniendo en este caso mayor peligro de infeccin porque no hay
accin de limpieza producida por la salida de sangre al exterior. El ttanos es
una de las complicaciones de este tipo de heridas.
Raspaduras, excoriaciones o abrasiones
Producidas por friccin o rozamiento de la piel con superficies
duras. Hay prdida de la capa ms superficial de la piel
(epidermis), dolor de tipo ardor, que cede pronto, y
hemorragia escasa. Se infectan con frecuencia. A veces,
tambin se denominan quemaduras por friccin.
Heridas avulsivas
Son aquellas donde se separa y se
rasga el tejido del cuerpo del
paciente. Una herida cortante o
lacerada puede convertirse en
avulsiva. Se caracteriza por el
sangrado abundante.
Magulladuras/Moretones
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Son heridas cerradas producidas por golpes. Se presentan como una mancha
de color morado/violceo.
Aplastamiento
Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden
incluir fracturas seas, lesiones en rganos externos y a veces hemorragia
externa e interna abundante.
Quemaduras
Son las lesiones de los tejidos producidas por contacto
trmico, qumico o fsico, que ocasiona destruccin celular,
edema (inflamacin) y prdida de lquidos por destruccin de
los vasos sanguneos.
Las quemaduras se clasifican en funcin de la profundidad
afectada de la piel. 3
Heridas por mordedura
Son producidas por la dentadura de una persona o animal. Las heridas
por mordedura humana son heridas contusas a veces con avulsin
parcial o total (oreja, labios, nariz, manos) y con una intensa
contaminacin, ya que la cavidad oral humana es
muy rica en grmenes patgenos (estafilococos,
estreptococos no hemolticos, anaerobios, etc.) por
lo que la probabilidad de infeccin es muy elevada
y las convierte en heridas potencialmente muy
peligrosas.5
En las heridas por mordedura de perro, el peligro
est en la inoculacin del virus de la rabia. En las
heridas producidas por mordeduras de gato,
araazos, el peligro est en la inoculacin de la
linforreticu-losis benigna o la rabia. Heridas por
mordedura de rata inoculan el Spirilummorsusmuri
(enfermedad de Sodoku o fiebre por mordedura de
rata).6
Estas a su vez pueden ser:
a) Mordedura activa: El agresor clava sus dientes en la vctima.
b) La Automordedura: Frecuente en la crisis epilptica. La mordedura
afecta a la lengua, los labios o cara interna de las mejillas del propio
sujeto.
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c) La mordedura pasiva: Que comprende a las heridas producidas en
puo cerrado de un agresor que golpea sobre el borde cortante de
una presunta vctima.
Deben considerarse heridas contaminadas independientemente del
tiempo transcurrido. Las heridas por mordedura animal son ms
frecuentes en los Servicios de Urgencias.4
Heridas crnicas.
Las heridas crnicas se definen como aquellas que no han pasado por
el proceso ordenado que conduce a la integridad anatmica y funcional
satisfactoria o que evolucionaron por el proceso de reparacin sin
producir resultados anatmicos y funcionales adecuados. Casi todas
las heridas que no han cicatrizado en tres meses se consideran
crnicas. Las lceras cutneas, que ocurren casi siempre en tejido
blando sometido a traumatismo o con compromiso vascular, tambin se
consideran crnicas y constituyen el mayor procentaje de las heridas
crnicas. La insuficiencia de la perfusin u oxigenacin y la inflamacin
excesiva tambin intervienen en el origen de las heridas crnicas.
La falta de respuesta a las seales reguladoras normales tambin se
consider un factor para predecir una herida crnica. Esto podra
manifestarse como la falla de la sntesis de factor de crecimiento
normal, por lo que se acenta la degradacin de los factores del
crecimiento en el ambiente de la herida que es de carcter proteoltico
por la expresin excesiva de la actividad de proteasa o por la falta de
mecanismos inhibitorios normales contra la proteasa68.
OTRAS CLASIFICACIONES
Segn el espesor de los tejidos afectados:
Epidrmicas o araazos.
Erosin: prdida de sustancia o
desprendimiento de epidermis.
Superficiales: hasta tejido celular subcutneo.
Profundas, complicadas o complejas: afecta a
tejidos ms profundos.
Penetrante: a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el
exterior (abdomen, trax, articulaciones,).
Perforantes: afectan a vsceras huecas albergadas en aquellas cavidades.
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Por empalamiento: por orificio anal o vaginal.
Segn la direccin:
Longitudinales.
Transversales.
Oblicuas.
Espiroideas. Segn la forma:
Simples.
Angulares.
Estrelladas
Avulsivas o con colgajos
Scalp (afecta cuero cabelludo).
Con prdida de sustancia.
Segn el agente que las provoca:
Incisas: por instrumentos cortantes y se caracterizan por bordes limpios y netos.
Contusas: por instrumentos romos y se caracterizan por bordes irregulares y desflecados.
Penetrantes: producidas por agentes punzantes. 1
SEGN SU PROFUNDIDAD Y GRAVEDAD
Heridas superficiales o simples. No afectan a elementos nobles (vasos,
nervios, tendones).
Heridas profundas o complicadas. Afectan a varios tejidos (piel, msculo,
hueso).
Heridas penetrantes (graves). Afectan a cavidades sin lesionar vsceras u
rganos.
Heridas perforantes (graves). Penetran y lesionan vsceras u rganos. 7
CLASIFICACIN DE ACUERDO A CONTAMINACIN
Otra clasificacin incluye su susceptibilidad a la contaminacin/infeccin:
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Herida Limpia
La herida limpia es la que se realiza en el quirfano, con tcnicas de asepsia y
antisepsia correctas, sin comunicacin a orificios naturales, que dure menos
de 2 horas, con mnima manipulacin de vsceras, no traumtica sin
inflamacin, con bordes ntidos sin prdida de tejido.
Recordemos que la asepsia es la tcnica que utilizamos como el lavado de
manos y la antisepsia es los productos y/o qumicos empleados en la asepsia
como son la yodopovidona o el jabn quirrgico.
Existe el riesgo de que una herida con estas caractersticas cambie a una
limpia contaminada como es:
Mala aplicacin de la asepsia y antisepsia
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Duracin mayor de 2 horas a partir de la incisin
Cercana a orificios naturales
Incisin esfacelada
Manipulacin del material
Contaminacin exgena por los participantes en la ciruga
Algo importante es saber moverse en el quirfano para evitar estas situaciones. 35
Se dice que una incisin limpia y suturada cicatriza por primera intencin68.
Limpia Contaminada
Ciruga no traumtica, contacto con mucosas de los aparatos mencionados,
con mnima contaminacin, mnimos errores en la tcnica asptica, sin
evidencias de inflamacin o infeccin en los tejidos involucrados.8
Adems tenemos lo siguiente:
Que tengan de 2 a 4 horas de evolucin.
Heridas con contaminacin iatrognica.
Con bordes anfractuosos y mnima prdida de la sustancia.
Heridas por machacamiento mnimo.
Presencia de esfacelos.
Con mnimo tejido desvitalizado.
Herida cerca de los orificios naturales
Manipulacin de vsceras
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El tiempo en el que una herida contaminada pasa a ser infectada vara segn el
tipo, la extensin y la irrigacin del tejido traumatizado; el nmero y la
patogenicidad de las bacterias inoculadas en la herida; la cantidad y el tipo de
desechos presentes; as como la edad y la inmunocompetencia del paciente.
Por ejemplo, una herida por aplastamiento contaminada en un miembro en una
granja se infectar ms rpido que una laceracin limpia provocada por un
vidrio sobre el pavimento. 36
Heridas fuera del quirfano35 se clasifican en Contaminadas y
Altamente contaminadas:
Heridas contaminadas- Son las producidas por arma de fuego, arma
punzocortantes, amputacin traumtica, mordedura de perro, puntas de
maguey, clavos y alambre (dependiendo del medio), quemaduras y
pleurotoma cuando hay una mala asepsia o el cambio de la sonda
persiste por ms de 72 horas.
Heridas altamente contaminas- Las producidas por mordedura
humana y picadura y mordedura de animales ponzoosos, rastreros
(por contacto con Clostridium tetani)35, en medio agrcolas,
machacamiento y mnima ruptura de piel en medio altamente
contaminado (drenajes, alcantarillas, agrcola, basureros, etc.) 35. Se
acepta un porcentaje de infeccin entre el 15% - 20%.En este tipo de
heridas ya no importa el tiempo de evolucin, la profundidad, longitud o
prdida de la sustancia.35
Herida Infectada
Heridas traumticas viejas con retencin de tejido desvitalizado o
aquellas que tienen infeccin clnica o vscera perforada, tejidos en
ciruga con contaminacin evidente, esto nos hace considerar que los
organismos causantes de la infeccin posoperatoria estaban presentes
en el campo operatorio antes de la ciruga. Se acepta un riesgo de
infeccin entre el 30% -40%.
MANEJO DE LAS HERIDAS
Podemos decir que el tratamiento comienza desde el mismo
momento de producida la lesin debiendo tener en cuenta algunas
consideraciones. Se debe insistir que para cohibir una hemorragia el
mejor procedimiento es la compresin directa de la herida, mejor si se
la realiza con un apsito estril o en ltimo caso con un torniquete
proximal que se debe mantener por lapsos de tiempo que no superen 1
hora (peligro de gangrena). Por lo tanto est contraindicada la
colocacin de sustancias hemostticas como el dentfrico, pimentn,
tela de araa, etc.
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Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilizacin de la zona afectada
mediante frulas o cabestrillos.
No se deben movilizar los objetos incrustados, como vidrios, astillas,
etc., sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al
centro asistencial donde se realizar el tratamiento definitivo.
Recomendaciones Generales en el Manejo de la Herida
1. Control de la hemorragia por Compresin 2. No suturar a tensin. 3. Los puntos no deben ser apretados. 4. Los puntos se colocan a 2-3 mm del borde y una distancia de 1.5
cm entre ellos. (8) 5. Los bordes deben regularizarse antes de la sutura. 6. Nunca suturar un colgajo (solo si se tiene experiencia). 7. Las heridas siempre deben repararse en profundidad
especialmente si hay msculos. 8. Con ms de 6 horas se considera que una herida es infectada. 9. Una herida contaminada, debe ser curada a diario y el cierre
puede diferirse. Se recomienda el cierre a 4 da aproximadamente.
10. Utilizar en lo posible Lidocana al 1%, nunca con vasoconstrictor, en pediatra no es necesario y es una contraindicacin absoluta en regiones con irrigacin terminal.
11. Utilizar valvas o frulas para evitar el movimiento y proteger las suturas, especialmente en el paciente peditrico.
Evaluacin Inicial y Tratamiento
A la hora de evaluar una herida tener en cuenta que stas no
slo se limitan a las estructuras superficiales, sino que pueden
extenderse a otras estructuras anatmicas ms profundas como vasos
sanguneos importantes, nervios motores y sensitivos, tendones y
msculos e incluso hueso.
Control de hemorragia: La hemorragia puede llegar a ser importante
pero generalmente puede ser controlada con medidas locales
(compresin de rea sangrante, ligadura o electrocoagulacin de
pequeas arterias). Tambin hay heridas que pueden progresar hacia
un shock hipovolmico a pesar de las medidas anteriormente citadas,
como las heridas en cuero cabelludo amplias y las lesiones de vasos
mayores. El sangrado persistente debe ser evaluado por inspeccin
directa. Una buena irrigacin de la zona con suero salino ayudar a
visualizar la lesin correctamente adems de arrastrar cuerpos
extraos.
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El control de la hemorragia se realizar tomando medidas de presin
evitando de paso la formacin de hematomas, causa frecuente de
infeccin local y fracaso de la cicatrizacin. Si no se controla la
hemorragia debera considerarse la colocacin de drenajes aspirativos.
Limpieza: Incluye el lavado con agua y jabn y la retirada de cuerpos
extraos. No poner en contacto materiales txicos o jabones fuertes
con el fondo de la herida durante tiempo prolongado ya que puede
causar una irritacin de los tejidos subyacentes. Si la herida abarca
cuero cabelludo, bigote o barba se debe rasurar el rea para poder
acceder fcilmente y realizar un correcto desbridamiento. No se deben
afeitar las cejas y la lnea del pelo, slo recortar con tijeras para
facilitar una alineacin correcta de ambas para evitar cicatrices poco
estticas.
MANEJO DE HERIDAS EN ALGUNOS CASOS
Mordedura de perro Arrastre hdrico con yodopovidona Arrastre mecnico con yodopovidona Picadura de alacrn Internarlo Dar antibiticoterapia de amplio espectro Machetazo Sitio ms frecuente es el brazo-antebrazo Contaminada o altamente contaminada Tratamiento integral farmacolgico Valorar toxoide tetnico e Inmunoglobulina La herida se le riega abundante solucin salina Si se logra ver el tendn sujetar con hilo nylon referirlo al borde de la herida despus se empaqueta con apsito. Referir a un 3 nivel Amputacin traumtica Por friccin se realiza hemostasia Antibitico de amplio espectro Con solucin salina lavar y cubrir Vendaje tipo capucha Referir a un 3 nivel 63
Manejo de Heridas Limpias
El manejo deber ser local y general. 35
Profilaxis Antitetnica Y Antibitica:
pediatraencasa.wordpress.com
http://www.umm.edu/graphics/images/es/87
22.jpg
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Heridas limpias: antibiticos profilcticos no estn indicados en las
heridas recientes y limpias.
La probabilidad de que se contamine aumenta paulatinamente segn el
tiempo transcurrido desde el traumatismo inicial y cuando se asocia
con afectacin de la mucosa oral, sobre todo heridas transfixiantes. La
profilaxis antitetnica ni el uso de antibiticos activos frente a los cocos
gram-positivos, anaerobios.
Toxoide y gammaglobulina antitetnica: Se seguir el protocolo
vigente en funcin de la situacin inmunolgica del paciente y de las
caractersticas de la herida:
NORMA OFICIAL 036 SSA2-2002
Toxoide Td:
Cada dosis de 0.5 ml contiene un mximo de 5 Lf de toxoide diftrico; no ms de 20 Lf de toxoide tetnico adsorbidos en gel de sales de aluminio;
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra difteria y ttanos;
Administracin: intramuscular profunda, aplicar en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo;
Se debe vacunar a personas mayores de cinco aos;
Se debe utilizar en personas mayores de cinco aos de edad; las personas que completaron su esquema con DPT+HB+Hib o DPT recibirn una dosis cada diez aos. Las no vacunadas, o con esquema incompleto de DPT+HB+Hib o DPT, recibirn al menos dos dosis, con intervalo de cuatro a ocho semanas entre cada una y revacunacin cada diez aos, salvo situaciones especiales.
En las mujeres embarazadas, la vacuna se debe aplicar en cualquier edad gestacional, de preferencia en el primer contacto con los servicios de salud; aplicar al menos dos dosis, con intervalo de cuatro a ocho semanas entre cada una, posteriormente una dosis de refuerzo con cada embarazo hasta completar cinco dosis y revacunacin cada diez aos; podr revacunarse cada 5 aos en zonas de alta endemia tetangena.
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Inmunoglobulina antitetnica humana
Es una preparacin que contiene las inmunoglobulinas humanas especficas que son capaces de neutralizar la toxina formada por Clostridium tetani. Debe contener no menos de 100 U.I. por ml;
Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra la toxina tetnica y para el tratamiento del ttanos clnicamente manifiesto; o como profilaxis en personas no inmunizadas, con heridas recientes;
Administracin: intramuscular en regin gltea o deltoidea
Se debe aplicar a personas, independientemente de su edad, con cualquier tipo de herida o lesin, potencialmente capaz de producir ttanos y que no hayan sido vacunados previamente, cuya inmunizacin sea dudosa o aquellas que no hayan recibido toxoide tetnico en los ltimos 5 aos, o con enfermedad declarada;
Esquema: para el tratamiento de lesiones contaminadas se aplican simultneamente inmunoglobulina y toxoide tetnico en sitios diferentes. Para el tratamiento de la enfermedad, aplicacin de inmunoglobulina;
Dosis: profilaxis, aplicacin de 500 U.I. de inmunoglobulina, en nios se aplican 250 U.I. y toxoide tetnico (0.5 ml); curativa, de 5,000 a 6,000 U.I., el primer da, dosis posteriores se aplicarn en los das subsecuentes de acuerdo al cuadro clnico.37
Manejo De Heridas Limpias.8
1. Inmunizacin. Prevencin de ttanos, TT 0.5ml IM STAT seguida la segunda dosis a los dos meses de 0.5 ml y a los 6 meses la tercera dosis que confiere inmunidad de 5 a 10 aos.
2. Anestesia general, porque este tipo de heridas solo se hace en quirfano.
3. Analgesia: Ketorolaco 30mg IV cada 8 horas lento y diluido. 4. Previo aseo de la zona de la herida quirrgica con agua y jabn quirrgico,
ms secado con gasas por arrastre, posteriormente realizar asepsia y antisepsia del centro a la periferia y antes de realizar la incisin se puede realizar un refuerzo con yodopovidona solucin en piel integra.
5. Cierre de la herida. Una tcnica traumtica para aproximacin de la
dermis y favorecer la sntesis de colgeno. Para esto debe elegirse la sutura adecuada dependiendo el rea lesionada. Se deber hacer con nylon ya que no interfiere en las etapas de cicatr izacin, con suturas simples, bordes lo mas afrontados posibles, debe existir cierta tensin pero no excesiva para evitar necrosis de los bordes, con una distancian de 1.4 cm entre uno y otro y no ms de 3mm a lado de la herida.35
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6. Se coloca una gasa encima de la herida fijada con microporo y se dan indicaciones al paciente que despus de un da realizado el acto quirrgico se puede baar normal, sin tallar la herida, secarla al finalizar el bao y poner otra gasa limpia
7. El tiempo de quitar los puntos depender de la zona en donde se
aplicaron por ejemplo en extremidades o en tronco los puntos se quitaran al decimo 14 al 21, pero en cara se retiran en los primeros 3 das (por lo que no es muy recomendable colocarlos). 35
8. El retiro es de la siguiente forma: Se quitan puntos 1 y 3 siguiendo numeracin por nones
a. Se prueba si hay apertura, si no la hay, se continua con nones y se prosigue con pares
b. Se cortan los puntos en el lado contrario a la base del nudo c. Si existe apertura de algunos de los puntos, se detiene la
accin y se coloca un vendoletes.
9. No se quitaran los puntos a los 7 das por la apertura espontnea de la herida ya que no estn los puentes de fibrina bien establecidos. 35
10. No se recomienda los primeros 3 das ningn antiinflamatorio o analgsicos (especialmente cido acetil saliclico) interviene en la cicatrizacin temprana prolongndola.35
Herida limpia: una herida quirrgica se descubre a las 48 hrs. para evaluar la
evolucin de la misma, dado que a las 48 hrs. ya hay mallas de fibrina que son
importantsimas para la cicatrizacin. No se debe tocar la herida antes de las
48 horas por riesgo a contaminarla y si se nota purulencia en la herida se
deber dejar abierta dar antibioticoterapia y dejarla cerrar por segunda
intencin. 35
Durante la evaluacin, a la inspeccin tenemos que ver una herida: Sin
secrecin, color de piel normal con ligera hiperemia.
A la palpacin tenemos que exprimir la herida y a la cual podremos encontrar:
1. Sin secrecin, herida seca; esto quiere decir que los puentes de fibrina
se han establecido de manera correcta por lo cual se realizar una
curacin seca.
2. Sale lquido el cual puede ser
a. Lquido filante, acuoso, baboso y con mal olor: presencia de
Streptococcus Beta Hemoltico. En este momento deber contar
cuantos puntos estn afectados, los retiro y lavo con
Yodopovidona Espuma perfectamente y dejo que cierre por
segunda intencin.
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b. Lquido sero-hemtico, en este caso solo realizo una curacin
hmeda con Solucin salina y cubro con gasas.
Manejo de herida limpia en el postoperatorio:
Despus de que egresa el paciente, se cita a los 14 o 15 das para retirar
puntos, pues en este periodo persiste la 3 e inicia la 4 etapa de la
cicatrizacin que es la fibroblstica mediada por colgeno tipo IV. Al revisar la
herida tenemos que cerciorarnos que no haya sangre extravasada, ya que esta
mediante el hierro bloquea a los PMN prolongando la cicatrizacin,
favoreciendo a la adhesin bacteriana y por tanto convirtindose en un factor
de riesgo para la infeccin de la herida.
Retiro de puntos:
1. Asepsia y antisepsia de la herida con yodopovidona espuma
2. Se decide si se van a retirar los puntos pares o nones, se prosigue a
retirar el punto, se toma el nudo de la base del mismo y retiramos.
3. Si al retirar el punto se dehiscencia la herida, no retiramos ms puntos
colocamos un vendolete en el sitio de apertura y mantenerlo de esta
manera durante 8 das, mejorar la alimentacin, si a los 8 das no hay
cierre de la herida volver a poner vendolete o corbatn y descartar dficit
crnico de colgeno y aumentar en el esquema Vitamina D.
MANEJO GENERAL:
1. Analgsico
2. Antiinflamatorio despus de 72 hrs
3. Valorar el requerimiento de antibiticos.
4. Profilaxis con toxoide tetnico, anotar en la parte posterior de la receta
que el paciente requiere un 2 refuerzo al mes cuando la herida es
traumtica o a los 2 meses cuando la herida es limpia y un 3er refuerzo
a los 6 meses.
MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS
El objetivo es volverla a limpia. Una herida muy frecuente es la cortadura de la mano mientras se lava trastos, en este caso. 35
1. Primero lavar la mano con jabn quirrgico el resto de la mano en la
herida (si lo tolera) y lavar entre las interdigitaciones. Enjuagar con agua fra (hace hemostasia).35
2. Analgsico IV o IM
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3. Solicitar material incluyendo la lidocana spray.35
4. Asepsia con yodopovidona espuma del centro a la periferia (sin tocar la
herida). 35
5. Infiltramos con lidocana al 2% a dosis 5-7 mg /Kg NO con epinefrina
(necrosa). La anestesia en botn sobre el borde de la dermis con la
siguiente nemotecnia (deposito- aspiro-avanzo) Sobre la herida se infiltra
sobre los 2 extremos por lo tanto se introduce la aguja 2 veces ( solo
que se introduce a los lados de la herida).35
6. Asegurarse de la inexistencia de cuerpos extraos (observar con lmpara
de exploracin).63
7. Iniciar con arrastre hdrico con jeringa de 20 ml a presin dentro de la
herida, colocndola en 45 grados con respecto a la superficie en un
extremo de la misma, de manera que la boquilla de la jeringa, cargada
con solucin salina o agua estril, se coloque en uno de las comisuras de
la herida descargar a presin el contenido, se realiza tantos arrastres
hdricos hasta que consideremos que es suficiente.
8. Separar herida (con los separadores de Farabeau)35 y secar; con un montaje de gasas procedo a secar la herida, No arrastro,63 solo coloco montaje en la herida y que el agua se absorba sola.
aurorahealthcare.org
BUAP. Facultad de Medicina. Otoo 2012
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9. Cerciorarse que todo el material extrao haya sido retirado. Se realiza con una lmpara, para asegurarse de que no quede algn material extrao. En caso de que siga material se sigue haciendo arrastre hdrico.
10. Se realiza arrastre mecnico con yodopovidona espuma y aprovechamos para realizar la debridacin de tejido desvitalizado, reconocindolo porque produce coloracin amarillenta en tejidos desvitalizados.
11. Se realiza curacin hmeda con solucin salina, si se encuentra
tejido desvitalizado se hace curacin seca, es decir sin solucin salina.
12. Se corta el tejido desvitalizado con tijera curva mayo, se hace
lavado con yodopovidona espuma sin lavar con solucin salina
13. Se cubre la herida solamente con un apsito y se egresa al paciente con
antibitico, con Dicloxacilina de 500 mg VO c/6 horas y en nios
solucin 250mg VO cada 6 horas, verifico la aplicacin previa de
toxoide tetnico y analgesia con Clonixinato de lisina 200mg cada 6
horas IV lento y diluido
14. Revisar diariamente al paciente. Cito al paciente al da siguiente de
haber realizado la primera curacin para verificar que la herida no est
contaminada y prosigo a realizar la misma curacin, ya no es necesario
infiltrar,35 en este caso utiliza lidocana en spray (espero 5 minutos para
que la lidocana haga efecto) o le pidoal paciente que media hora antes
que llegue al consultorio se tome algn analgsico u otra opcin es
adminstrale en el consultorio Ketorolako sublingual 1 tableta y esperar 3
min para que haga efecto.
15. Ahora bien si durante la curacin la herida se ve limpia sin secrecin la
volvemos a ocluir y citamos valorando la evolucin de la herida al
paciente para sus respectiva curacin, por otro lado si la herida presenta
secrecin filante, babosa y con mal olor pensamos en la presencia de
estreptococos hemoltico entonces procedemos a aumentar la dosis del
antibitico a dosis de impregnacin es decir 500 mg c/4 horas o cambio
el antibitico, ocluyo la herida y lo cito a las 24 horas si evoluciona bien
lavo con yodopovidona y dejo que cierre por segunda intencin; ya
pasados 4-5 das valoramos la herida y si todo est bien, es decir est
limpia suturamos, y as obtenemos un cierre primario diferido.
-
19
16. No se debe suturar al principio35 porque si queda algn cuerpo extrao,
ste puede provocar una infeccin.
MANEJO DE HERIDAS CONTAMINADAS
El objetivo es tratar de convertirlas a heridas limpias Contaminadas y
lograr cierre Primario Diferido.35
La herida debe estar en declive porque la contaminacin salga por un
solo lado.
1. Manejo Sistmico35 Canalizarlo con:
- Antibioticoterapia a dosis de Impregnacin (24-48hrs).35 a. Ceftriaxona 1 a 2 gr IV c/12 hrs. b. Cefotaxima 1 a 2 gr IV c/12 hrs.
- Analgesia
2. Lavado 3. Asepsia y anestesia.
a. Manejo intrahospitalario se realizara anestesia general, Prohibido Infiltrar con Lidocana en Herida, puedes utilizar Lidocana spray(35); se continuara con asepsia de la herida de la periferia hacia el centro con yodopividona espuma y agua oxigenada en proporcin 100 a 1 (10 cm de agua oxigenada por 100 cm de solucin salina o 10 cm de agua oxigenada por 100 cm de yodopovidona espuma o 10 cm de agua oxigenada por 50cm de sol. salina o agua destilada o yodopovidona espuma) Se recomienda restringir el uso de agua oxigena para herida infectada, en aquella donde no logra cerrar y existe secrecin purulenta griscea, puedes ocuparla si sospechas de contaminacin con anaerobios.35
4. Realizar arrastre hdrico (solucin salina) y yodopovidona. 35 5. Secar con gasas y Retirar objetos extraos, usar lmpara. 6. Realizar arrastre mecnico con Gasa Montada.35 7. Lavar dentro de la herida. 8. Infiltrar para debridacin 9. Hacer la debridacin necesaria removiendo con pinza de
diseccin y bistur todo el tejido desvita lizado en huso marcado de color amarillento por la yodopovidona espuma.
10. Lavado de herida 11. Secar y retirar compresas humedecidas y cambiar guantes. 12. Colocar apsito sobre la herida. 13. Afrontamiento de la herida colocando solo 2 puntos sin
drenaje y valorar con cierre primario diferido o cierre de segunda intencin.
-
20
14. Aplicar Simultneamente35 toxoide tetnico 0.5ml IM STAT y gammaglobulina 250 UI IM cada 12 horas, en diferente glteo y diferente jeringa.63
15. Revisin dentro de las primeras 48 horas. Profilaxis Ttanos38 Evaluar los antecedentes de vacunacin antitetnica previa.
-Categora 1. Paciente que recibi algn tipo de vacunacin antitetnica dentro de los ltimos 5 aos.
-Categora 2. Paciente que recibi algn tipo de vacunacin antitetnica entre 5 a 10 aos atrs.
-Categora 3. Paciente que recibi vacunacin antitetnica hace ms de 10 aos.
-Categora 4. Paciente que nunca recibi una vacunacin antitetnica o que su estado de inmunizacin es desconocido.
El esquema completo de vacunacin antitetnica, dependiendo de la edad del paciente, comprende:
-Mayores de 6 aos: 3 dosis de toxoide (DT), separados por intervalos de 45 das.
-Menores de 6 aos: 3 dosis de DPT, separadas por intervalos de 45 das.
Tabla. Esquema de vacunacin Antitetnica segn antigedad ultima vacunacin.
CATEGORA 1 2 3 4 LTIMA VACUNA < 5 aos 5-10 aos > 10 aos Nunca o Desconocido
Herida limpia Nada Nada Refuerzo de Esquema completo Toxoide Herida sucia Nada Refuerzo de Refuerzo de Esquema completo ms Toxoide Toxoide Ig antitetnica
Existen varios medicamentos para vacunacin antitetnica. -Vacuna DPT, en nios menores de 6 aos, 0,5 cc va subcutnea. -Vacuna DT o toxoide diftrico tetnico, en mayores de 6 aos, 0,5 cc va subcutnea. -Inmunoglobulina antitetnica o gammaglobulina humana antitetnica: 250 U va intramuscular. Profilaxis Rabia(38) 1) Indicaciones: a. Herida de cabeza o cuello: siempre. b. Herida de tronco o extremidades:
-
21
-Animal aparentemente normal: observar animal 10 das. -Animal sospechoso: 1 dosis / da de vacuna antirrbica por 6 das. Observar al animal 10 das; si la observacin es positiva, administrar una dosis de refuerzo al 21 y 90 da. c. Contactos. Personas no mordidas pero que: -Han recibido alimentos lamidos. -Han manipulado muestras de animales rabiosos. La conducta es observar al animal durante 10 das d. Mordedura por animal silvestre (mamfero no perro ni gato): siempre administrar esquema completo. 2) Esquema de vacunacin: -Completo: 1 dosis diaria por 6 das y otra dosis de refuerzo a los 21 y 90 das. -Parcial: 3 dosis, administradas cada 48 horas. Est indicado en pacientes con vacunacin reciente (menos de 1 ao). 3) Presentacin: -Vacuna antirrbica, ampolla de 2 ml (2,5 UI) -Va de administracin: subcutnea, en regin deltoidea, periumbilical o interescapular. 4) Contraindicaciones: -No tiene contraindicaciones absolutas. -Ponderar su uso en pacientes alrgicos. -Puede usarse en menores de 6 aos y en embarazadas.
MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS
El objetivo ser encaminado a remover todo el material extrao y
eliminar el tejido esfacelado necrtico.
El tratamiento de una herida infectada depende de la naturaleza
de sta, del grado de infeccin y de las bacterias responsables. Es
preciso limpiar todas las heridas, eliminar el material extrao y drenar
el pus.
Ante signos clnicos de infeccin de una herida cerrada, es
necesario abrirla para drenar el material purulento y efectuar una
valoracin de los tejidos afectados.
Se prescribe antibioticoterapia tanto para tratarlas como para
prevenir su propagacin.
Por norma general se debe realizar en un ambiente estril y que
cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el
procedimiento cuidando todas las reglas de asepsia y antisepsia
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(quirfano). El operador, debe proceder a lavarse las manos segn
tcnica y usar guantes estriles.
TRATAMIENTO LOCAL NO ESPECFICO DE LAS HERIDAS
Por norma general se debe realizar en un ambiente estril y que
cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el
procedimiento cuidando todas las reglas de asepsia y antisepsia
(quirfano). El operador, debe proceder a lavarse las manos segn
tcnica y usar guantes estriles.
A TOILETTE
Consiste en retirar todas las vestimentas y apsitos que cubren la
herida, procediendo a recortar los pelos que se encuentran en la
vecindad de la herida en una extensin de 2 centmetros, lavando con
agua y jabn los tejidos vecinos a la herida y todos aquellos
segmentos que se encuentren sucios o con sangre, especialmente las
manos. A continuacin se proceder a pincelar con un antisptico los
contornos de la herida (no dentro de ella!) para realizar el campo
operatorio, en una extensin tal que permita trabajar con comodidad
cuidando las posibles contaminaciones. El antisptico a utilizar
depende del lugar donde asienta la herida. En la cara no debe usarse
antispticos yodados, ya que producen tatuaje, y se debe aplicar
alcohol puro. Los antispticos yodados se presentan en vehculo
alcohlico (alcohol yodado) o acuoso (yodopovidona); stos son ms
fciles de eliminar con agua y jabn sin dejar tatuajes no manchan las
ropas. Luego se colocan compresas estriles para aislar
completamente el campo y trabajar en forma asptica.
B ANESTESIA
Es el procedimiento fundamental para poder realizar
correctamente el tratamiento de las heridas sin producir dolor. Segn
una serie de consideraciones como tamao y gravedad de la herida,
ubicacin de la misma, compromiso general del paciente, edad, etc.
puede utilizarse anestesia general, regional o local.
Anestesia local
Bloqueantes REVERSIBLES de la transmisin del Impulso Nervioso en
el lugar donde se aplican.23
Propiedades del Anestsico Local Ideal:
-
23
Que no sea irritante de forma local.
Que no produzca lesiones irreversibles en el Sistema Nervioso.
Que su toxicidad sistmica sea escasa.
Que produzca Efecto con rapidez.
Duracin del efecto suficiente, no excesivo. Se usa Lidocana (Xilocaina) cuya dosis mxima es 4 mg/Kg.
(no usar ms de 30 ml al 1% en adultos) o combinada con
vasoconstrictor como la epinefrina cuya dosis mxima es 7 mg/Kg.
demora en alcanzar su efecto 30 a 60 seg. y tiene una duracin de 1 a
3 horas. El anestsico se infiltra en los tejidos cutneos y subcutneos
de la zona a intervenir. Primero se realiza un habn intradrmico con
aguja de calibre fino (27-30G, de insulina).a partir de ste se realiza la
infiltracin subcutnea con una aguja ms larga (21G, IM) en forma
perifocal. Recordar que estos medicamentos presentan toxicidad del
S.N.C.: visin borrosa, mareos, convulsiones tnico clnicas o
reacciones de hipersensibilidad.
Para lograr la anestesia, es suficiente una concentracin al 0,5%.
En el comercio se presenta en concentraciones de 0,5% - 1% y 2%. En
caso de contar con frascos de estas dos ltimas concentraciones,
procedemos a la dilucin de la misma con solucin fisiolgica o agua
destilada hasta obtener la concentracin de 0,5%. Tambin debemos
recordar que la presentacin sin epinefrina lo hace en frascos de color
azul y la presentacin con epinefrina lo hace en frascos de color rojo.
Anestesia troncular.
El agente anestsico no se inyecta directamente en la zona a
operar, sino en algn punto del trayecto del o de los nervios cutneos
que inervan dicha zona. Tiene la caracterstica que demora ms tiempo
en producir el efecto anestsico pero su efecto es ms prolongado.
a) Bloqueo digital. el anestsico sin vasoconstrictor! Y al 1% se
infiltra a cada lado de la falange proximal del dedo.
b) Bloqueos nerviosos regionales. Nervio mediano: en la mueca,
entre el tendn del flexor largo del pulgar y el palmar mayor (3 ml
al 1%) o en el codo por dentro de la arteria humeral (3-5 ml al
1%). Nervio cubital: en la mueca a nivel del tendn del cubital
anterior por dentro de la arteria cubital (3 ml al 1%) o en el codo
a nivel del surco epitrcleoolecraniano (3-5 ml al 1%). Nervio
radial: en el codo a 1 cm por fuera del borde externo del tendn
del bceps (5 ml al 1%) o en la mueca a la par de la arteria
radial (pulso). Nervio poplteo: en el ngulo superior del hueco
poplteo (10 ml al 2%). Plexo braquial: en regin Supraclavicular
-
24
(10 ml al 2%). Peridural o raqudea: a nivel de la columna lumbar
para producir anestesia desde el nivel umbilical hacia abajo.
Anestesia General.
No difiere de la utilizada para todo tipo de ciruga, teniendo la
caracterstica que otorga hipnosis, analgesia y relajacin muscular. Se
usa para grandes traumatizados, nios, o cuando las heridas, aunque
superficiales y simples, son mltiples y abarcan sectores diferentes de
la economa.
C LAVADO DE LA HERIDA
Acto importantsimo tiene como objetivo la eliminacin mecnica
de materiales extraos, cogulos y grmenes. Se la ejecuta con
solucin fisiolgica preferentemente tibia, aunque hay prueba que el
agua estril hervida y an el agua del cao son suficiente. Puede
ayudarse con los dedos enguantados, torunda de gasa o cepillo de
cerdas finas y blandas, pero lo importante es el efecto mecnico de
arrastre por lo que debe usarse un chorro fino y a presin.
D DESBRIDAMIENTO
Es ampliar la herida para poder ver el fondo, sus prolongaciones
y poder tratar con comodidad, las lesiones asociadas. La realizamos
con el bistur.
E ESCISIN
Es la eliminacin de los tejidos desvitalizados y contaminados,
buscando la supresin de focos potenciales de infeccin y absorcin
de toxinas, facilitando la coalescencia de los bordes de la herida,
disminuyendo el proceso inflamatorio necesario para la cicatrizacin.
La efectuamos con bistur o tijera. A continuacin se realiza si es
procedente la hemostasia mediante pinzado y ligadura de los vasos o
usando el electrocauterio.
F CIERRE DE LA HERIDA
Es el procedimiento por el cual se aproximan los bordes de la
herida sin tensin para facilitar y acortar el proceso de cicatrizacin,
pudiendo distinguir tres tipos:
a. De primera intencin
b. De segunda intencin
c. De tercera intencin
-
25
MATERIALES PARA SUTURA
Las suturas quirrgicas son productos que se fabrican con hebras de
materiales sintticos absorbibles y no absorbibles, cintas purificadas de
intestinos de animal, filamentos de seda, textiles, acero, etc., Inertes, no
antignicos, apirognicos y atxicos.39
HILO
Se clasifican en:
I. Los no absorbibles deben ser retirados y se utilizan para el cierre
superficial de la herida (sutura superficial).
II. Los absorbibles no necesitan ser retirados y se emplean en el
dermis o subcutneo para aproximar los bordes de la herida y
disminuir la tensin (sutura subcutnea o hipodrmica).
Por otra parte, pueden ser monofilamento, como el nylon, los
cuales ofrecen menor resistencia al paso por el tejido, y menor
probabilidad de infecciones; o multifilamento (torcido o trenzado
mltiple) como la seda, poseen mayor fuerza y flexibilidad, ms fciles
de anudar, pueden estar recubiertos (tefln) para un paso ms suave
por los tejidos, pero tambin pueden albergar bacterias entre los
filamentos.4,6
Calibre o dimetro del hilo
En Ciruga Dermatolgica se emplean generalmente de 2/0 a 6/0
segn la localizacin de la herida hasta 20/0 que es usado en
oftalmologa, como se indica en la siguiente tabla:
-
26
Tiempo recomendable para la retirada de los puntos segn la
localizacin
.
Fuerza de tensin.
Clasificacin de las suturas de mayor a menor fuerza de tensin en sentido
descendente.
NO ABSORBIBLES
*Seda:Seda; Mersilk, SurgicalSilk, Silkam, Linatrix, Perma Hand,
Sofsilk, Silk, Dysilk.
Fibra natural trenzada/torsionada. La seda es el estndar de
comparacin en lo que refiere a las cualidades de manejabilidad.
Pros: presenta bordes de corte blandos, fcil de usar. Es una
sutura barata y fcil de conseguir y usar aunque algunos la empiecen a
considerar arcaica.
Algunas marcas vienen recubiertas de ceras silicona para
disminuir el efecto cizalla al pasar por tejidos delicados.
Sus inconvenientes son la escasa fuerza de tensin, la poca
elasticidad, la reaccin celular inflamatoria y la infeccin bacteriana por
lo que se recomienda aplicar antispticos antes de usarlo sobre la piel
y retirarla lo ms pronto posible.
Absorbible No Absorbible
Acero
Ac. Poligliclico Polister
Poliglactin 910 Nylon (monofilamento)
Polidaxona Nylon (multifilamento)
Poliglecaprona Polipropileno
Catgut Seda
-
27
* Lino: Lino
Sutura de lino natural consistente en fibras de lino torsionadas,
recubiertas de silicona y solucin de polivinilo. Usada ampliamente
hasta la dcada de 1990 an se usa en ciruga digestiva y vascular.
* Algodn: Algodn
Tambin escasamente empleado.
* Nylon: Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon;
Nylene; Nylon; Dermalon.
Es una poliamida sinttica con bajo coeficiente de friccin, gran
fuerza de tensin y plasticidad y reaccin inflamatoria mnima. Esto
evita dejar marcas de sutura pero favorece que corte los bordes de la
herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que dificulta su manejo y la
poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 aos.
* Polipropileno: Polipropileno; Prolene, Premilene, Pronota,
Surgilon, Surgipro, Monosof, Propilo
Sutura sinttica monofilamento de caractersticas parecidas al
nylon. Se emplea mucho, sobre todo en suturas intradrmicas
continuas por su bajo coeficiente de friccin, que facilita su retirada
una vez pasada 2 3 semanas, as como por la mnima reaccin
inflamatoria de los tejidos. No se ha demostrado su absorcin con el
paso de los aos.
* Polister: Polister; Ethibond Excel; Miralene, Dagrofil, Synthofil,
Premiaron, Ticron, Surgidac, Mersilene, Dyloc, Terylene.
No se emplean mucho porque tienen tendencia a romperse con
facilidad por la zona de presin del portaagujas al hacer el nudo.
Adems algunos son multifilamento trenzado con bastante capilaridad.
* Polibutilster: Novafil, Vascufil.
Es un monofilamento similar al polipropileno pero con mayor
elasticidad, lo que reduce el riesgo de dejar marcas de sutura y de
cortar los bordes de la herida.
* Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex.
Monofilamento con mnima reaccin tisular.
* Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene
-
28
Monofilamento
ABSORBIBLES
* Catgut:
Actualmente est prohibido su uso por estar compuesto de
colgeno animal en un 95%.
* cido poligliclico: Poligliclico, Dexon S, Dexon II, Panacryl,
Safilgreen, Safilviolet, Safil Quick, Peterglyd, Serafit S, Ssa 90, Ssa
40 rapid.
Est compuesto por polmeros de cido gliclico y lctico que se
degradan por hidrlisis qumica lo que causa mnima reaccin tisular.
Tiene gran fuerza de tensin y seguridad del nudo. Es multifilamento
trenzado que puede ser recubierto. Su reabsorcin es completa a los
120 das. A las 2 semanas de colocarse mantiene el 55% de su fuerza
de tensin y a las 3 semanas el 20%. Como inconveniente destacar su
escasa elasticidad que pueden cortar los bordes de la herida.
* Poliglicano: Vicryl, Vicryl Rapide, Vicryl Plus, Monosyn
Est tambin compuesto por polmeros de cido giclico y
lctico. Tiene gran fuerza de tensin y seguridad del nudo pero, al igual
que con el anterior, puede cortar los bordes de la herida. Se absorbe
en 90 das. A las 2 semanas mantiene un 65% de la fuerza de tensin
y a las 3 semanas el 40%.Hay una variante de reabsorcin rpida que
induce menos reaccin tisular.
* Polidioxano: Polidioxanoxa, PDS II, MonoPlus, Serasynth, Ssa
180 monof
Es un polmero de la polidioxanona que se degrada por hidrlisis
no enzimtica. Se presenta como un monofilamento que tarda ms en
absorberse que los anteriores, por lo que es til en heridas con gran
tensin y heridas infectadas. Su absorcin es completa a los 180 das
y mantiene el 75% de la fuerza de tensin a las 2 semanas y el 25% a
las 6 semanas. Es ms flexible y corta menos los bordes de la herida.
* Poligliconato: Maxon
Monofilamento que se absorbe por hidrlisis. Combina la gran
fuerza de tensin del polidioxano con una menor rigidez, lo que facilita
su manejo. Absorcin completa a los 180 das y mantiene el 50% de la
fuerza de tensin a las 2 semanas.
-
29
* Poliglecaprona: Monocryl
Es un monofilamento que se usa en suturas intradrmicas e
hipodrmicas. Induce menos cicatrices hipertrficas que el poliglicano
de absorcin rpida. Menor fuerza de tensin ya que a la semana
pierde el 50% y a las 2 semanas solo mantiene el 25% de la fuerza de
tensin del primer da.
* Poliglitona: Caprosyn
* Polister: Polysorb, Biosyn
LNEAS DE LANGERS
Las lneas de distribucin de tensin en la piel. Es importante que
siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas
lneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensin posible (y as
lo mas esttica posible).
AGUJAS
Con respecto a las agujas destacar que su eleccin puede ser
tan importante como la del hilo de sutura.
Hasta la dcada de los 90 aproximadamente las agujas y los
hilos se suministraban de forma separada; las agujas en las
denominadas mantas de agujas y el hilo en carretes. La sutura era
enhebrada montada en el extremo mandrin de las agujas para su
uso; an actualmente se usan las denominadas agujas Viudas en las
cuales el hilo es encajado en el mandrin transversalmente.
Este tipo de montaje se conoce como montaje traumtico pues la
aguja y el hilo enganchado en ella causan desgarro en el tejido al
atravesarlo por el punto ms ancho.
Por el contrario la mayora de las suturas actualmente utilizadas vienen
directamente encajadas en el extremo mandrin de la aguja en el
conocido como montaje atraumtico.
Aunque son numerosas las formas posibles de agujas las
podemos clasificar bsicamente en:
a. Rectilneas: aquellas agujas que se usan principalmente a la
mano cuyo componente principal es recto, las agujas rectas y
las lanceoladas lancetas.
b. Curvas; agujas cuya forma representa una seccin de una
circunferencia denominndose segn el arco comprendido por
-
30
la aguja respecto a toda la circunferencia pudiendo ser
circunferencia, 3/8 de circunferencia u otras proporciones.
c. Especiales; agujas con formas ms especficas con un uso
concreto como es el caso de la aguja anzuelo.
La aguja tiene 3 secciones. La punta es la porcin ms aguda y
se utiliza penetrar el tejido fino. El cuerpo representa la porcin media
de de la aguja. Estampe es la porcin ms gruesa de la aguja y la
porcin a la cual se une el material de la sutura. En ciruga cutnea, 2
tipos principales de agujas se utilizan: la de corte y corte reverso.
Ambas agujas tienen un cuerpo triangular. Una aguja de corte tiene un
borde agudo en la curva interna de la aguja que se establece para
cortar el borde. Una aguja de corte reverso tiene un borde agudo en la
curva externa de la aguja que se dirige lejos del borde de la herida, que
reduce el riesgo de que la sutura tire a travs del tejido fino. Por esta
razn, la aguja reversa del corte se utiliza ms a menudo que la aguja
del corte en ciruga cutnea.
En Dermatologa se emplean fundamentalmente las agujas
curvas que pueden ser cilndricas o triangulares.
Las agujas cilndricas se usan para tejidos blandos y fascia pero
no para la piel por qu no la atraviesan con faci lidad.
Las agujas triangulares son las de eleccin y en Ciruga
Dermatolgica se emplean sobre todo las de corte reverso que tienen
dos aristas cortantes a los lados y la tercera arista en la convexidad.
El tamao de la aguja se mide fundamentalmente por la longitud
de la misma y por la porcin de arco de circunferencia que describen.
Las ms empleadas son la TB-9 (porcin de arco de 3/8 y longitud de
12 mm) y TB-15 (arco de 3/8 y 19 mm). Las de tamao superior a 24
mm son las ms recomendables para zonas de piel gruesa como la
espalda. Por otro lado, las agujas con menor arco, como las 1/2 de
crculo se emplean en heridas profundas, y las de 5/8 en cavidad nasal
y oral donde no son posibles grandes movimientos del portaagujas.
Preparacin del Campo Quirrgico
Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la
continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirrgico.
Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.
-
31
Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos
preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles),
colocar los paos para aislar la zona.
As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria y el resultado
ser ms satisfactorio.
TCNICAS DE SUTURA
NUDO SIMPLE DE CIRUJANO
Para evitar pincharse de
manera accidental mantener la
aguja separada del campo de
accin mientras se realiza el
nudo, puede controlarse con el
mosquito.
Es el nudo ms frecuentemente
utilizado en A.P.
Tcnica:
Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura
(unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble
lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta de la porta se
sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.
Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo.
Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos
cortos.
SUTURA DISCONTINUA
Indicaciones: laceraciones, para
reaproximacin de bordes y en
zonas de tensin, supraarticulares.
Contraindicaciones: heridas sucias,
con signos de infeccin, necrosis, mala
vascularizacin.
Material necesario:
Anestsico.
-
32
Suero fisiolgico.
Paos aspticos, guantes, desinfectante.
Material de ciruga:
Tijeras de punta recta.
Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel,
la herida, etc.
Portaagujas.
Mosquito.
Pinzas (con o sin dientes).
Tcnica:
Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la
colocacin de puntos simples anudados por separado.
Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras
que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior
hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de
sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma
operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior.
De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo
corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza
un nudo de cirujano simple.
En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado
en la mitad de la longitud total, y los
siguientes puntos en la mitad de cada mitad
sucesiva. As los puntos quedan colocados
de forma simtrica.
SUTURA CONTINUA
Indicaciones: Heridas largas, rectilneas, en
zonas que no estn sometidas a tensin,
zonas donde la esttica es primordial (la
forma continua intradrmica).
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis,
mala vascularizacin.
Material necesario:
Anestsico.
Suero fisiolgico.
Paos aspticos, guantes, desinfectante.
-
33
Material de ciruga:
Tijeras de punta recta.
Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la
herida, etc.
Portaagujas.
Mosquito.
Pinzas (con o sin dientes).
Tcnica:
Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos,
de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo
largo de toda la incisin.
Usar las pinzas para separar el tejido.
Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el
eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma
intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la
hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace
que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es
inclinado en la parte profunda.
Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de
salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida.
Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que
sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico,
o realizando un nudo sobre el propio cabo. 5
PUNTO DE COLCHONERO
Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este
modo se dispersa la tensin de los mismos; zonas de mucha tensin; la
subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios
planos de la herida con el mismo material; la variante horizontal, est
indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o
plantas.
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis,
mala vascularizacin.
Material necesario:
Anestsico.
Suero fisiolgico.
-
34
Paos aspticos, guantes, desinfectante.
Material de ciruga:
Tijeras de punta recta.
Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel,
la herida, etc.
Portaagujas.
Mosquito.
Pinzas (con o sin
dientes).
Tcnica:
Vertical:
Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del
borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la
aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto
origen, pero de forma ms profunda, saliendo a unos 0,5 cm del
primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se
anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo
habitual.
Horizontal:
De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se
aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando
en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma
profundidad.
SUTURA INTRADRMICA
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Indicaciones: heridas profundas donde tanto la dermis como la
hipodermis deben ser unidas, aproxima los mrgenes reduciendo la
tensin en la herida, evita los espacios muertos donde se pueden
formar hematomas, seromas.
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis,
mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a
tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una
antiesttica cicatriz.
Material necesario:
Anestsico.
Suero fisiolgico.
Paos aspticos, guantes, desinfectante.
Material de ciruga:
Tijeras de punta recta
Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel,
la herida, etc. Para este punto se debe usar material
reabsorbible.
Portaagujas.
Mosquito.
Pinzas (con o sin dientes).
Tcnica:
Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.
Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que
salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea.
Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba
hacia abajo.
Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin
(desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo
que nos interesa es que los cabos queden ms profundos que el paso
de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser ms profundo, quedara
enterrado y mantendr ms firme la sutura. Es obligado que la dermis
quede intacta.
Describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o
aproximar (coser) los tejidos. El propsito de una sutura es sostener en
aposicin (juntos) los bordes de una herida hasta que el proceso natural de
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cicatrizacin est suficientemente bien establecido para hacer que el soporte
de la sutura sea innecesario y redundante.
1.-Clasificacion: A) Segn El Origen: * Naturales: + Origen Animal: -Catgut. -Seda. -Crin De Florencia. + Origen Vegetal: -Lino. -Algodn. + Origen Mineral: -Acero. -Plata. * Sintticas: -Poliamidas. -Polisteres. -Polidioxanona. -cido Poligliclico. -Poliglactin 910. -Polipropileno. -Polietileno B) Segn Tiempo De Permanencia En El Tejido: * Reabsorbible**: -Catgut. -cido Poligliclico (Dexn). -Poliglactin 910 (Vicryl). -Polidioxanona. * No Reabsorbible**: -Poliamidas. -Polisteres. -Algodn. -Lino. -Seda. -Acero Y Plata. -Polipropileno. -Polietileno * Reabsorbible: Aquella Sutura Que Desaparece Gradualmente En El Organismo Por Absorcin Biolgica (Accin Enzimtica) O Por Hidrlisis. * Tiempos De Absorcin:
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-Catgut: 7 Das. -Catgut Crmico: 12 A 20 Das. -cido Poligliclico: 90 A 120 Das. -Poliglactin 910: 70 Das. -Polidioxanona: 180 Das. ** No Reabsorbible: Aquella Sutura Que El Organismo No Hace Desaparecer Debido A Su Estructura Qumica, Quedando La Sutura En l Permanentemente. En Ocasiones Pueden Ser Expulsados Segmentos O Trozos Del Hilo Que Han Sido Rechazados Por El Tejido. C) Segn El Acabado Industrial: * Monofilares: -Polipropileno. -Poliamidas. -Metlicas. -Polidioxanona. * Multifilares: + Torcidos: -Catgut. -Lino. -Acero. + Trenzados: -Seda. -Polisteres. + Recubiertos: -Poliglactin 910. -cidoPoligliclico. D) Segn Su Estructura: * Traumticas: Aquellas Suturas En Las Que El Hilo No Lleva Incorporada La Aguja Y Hay Que Aadrsela En El Momento De La Sutura. * Atraumticas: Aquellas Suturas Que Si Tienen Incorporada La Aguja
TCNICA DE SUTURA El aspecto final de una cicatriz depende de un gran nmero de factores como el empleo de una tcnica atraumtica, la situacin de la cicatriz en la misma direccin de los pliegues cutneos, la edad del paciente y la existencia de infeccin o alteraciones de la biologa cutnea. Durante el cierre de una herida es crtico mantener un campo estril y una tcnica asptica meticulosa con el fin de disminuir el riesgo de infeccin de la herida. Otras complicaciones del cierre de las heridas son las cicatrices hipertrficas, las cicatrices amplias, la dehiscencia (separacin de los bordes) de la herida, la necrosis (muerte de las clulas) de la piel, el seroma (acumulacin de linfa en la herida) o el hematoma (acumulacin de sangre) de la herida. TCNICA ATRAUMTICA Los tejidos deben ser manejados con suavidad, minimizar la exposicin al aire para evitar deshidratacin y el trauma, evitar la tensin excesiva que puede conducir a necrosis y controlar la hemorragia o la acumulacin de lquidos orgnicos que sirvan de medio de cultivo. Las clulas necrticas tambin pueden servir de medio de cultivo a los grmenes. El simple efecto de
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compresin de una pinza de diseccin, especialmente la pinza sin garra, traumatiza tanto las clulas como los vasos sanguneos y el resultado es la prdida de materia protoplasmtica, sangre y linfa en los espacios intersticiales. Las clulas destruidas o lesionadas forman el lecho sobre el cual se multiplicarn los microorganismos para desencadenar una sepsis y destruir ms tejido. Por ello, es imperativo desbridar el tejido desvitalizado en su totalidad y manejar los tejidos con sumo cuidado y suavidad. En lo posible, la cicatriz final debe coincidir con los pliegues cutneos vecinos, tambin llamados lneas de Langer, de fuerza, o de relajacin de la tensin cutnea con la finalidad de que sean menos visibles (resultado ms esttico). Por ltimo, debe dejarse la menor cantidad de material extrao en la herida, entonces debemos usar una sutura con el menor calibre posible y cortar los cabos de sutura lo ms cerca posible del nudo de acuerdo con la memoria de la sutura y si esta es absorbible o no, o si se retirar luego o no. As, suturas de seda en piel, la cual no es absorbible y se puede retirar posteriormente, pueden cortarse cabos largos; pero suturas de seda en tejidos profundos que no podrn ser retirados posteriormente y que no se absorbe generando reaccin tisular, debe cortarse lo ms cerca posible del nudo. Los tejidos deben cerrarse con suficiente tensin para aproximar los bordes y
eliminar espacios muertos, pero lo suficientemente flojos para prevenir la
estrangulacin del tejido con la consecuente isquemia y necrosis.
CALIBRE
Denota el dimetro del material de sutura. Se mide numricamente y esta
numeracin ha sido definida por la United States Pharmacopeia (U.S.P)
LA SUTURA IDEAL
Debe tener la mayor fuerza de tensin compatible con las limitaciones del calibre.
Debe ser fcil de manejar y requerir un mnimo de fuerza para introducirla en el tejido.
Debe estar asegurada en el empaque que se presenta para su uso estril y en excelente estado.
La integridad y fuerza de la hebra debe permanecer intacta hasta llegar a las manos del cirujano.
Debe ser adecuado para todos los propsitos.
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Debe ser no electroltico, no capilar, no ferromagntico, no alergnico y no carcinognico.
Debe causar mnima reaccin tisular y sin propensin al crecimiento bacteriano.
Debe ser capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse (flexibilidad).
Debe ser resistente al encogimiento de los tejidos.
Debe ser absorbible y con mnima reaccin tisular despus de cumplir su propsito.
Debe tener un comportamiento predecible.
Debe tener un calibre uniforme y no deshilacharse al hacer los nudos
AGUJAS
Las agujas quirrgicas poseen tres partes estructurales: el ojo, el cuerpo y la
punta.
Estas partes han sido diseadas de diferentes formas, con diferentes
combinaciones para diferentes propsitos. Cada variacin tiene ventajas y
desventajas.
Las agujas se clasifican dependiendo de su forma y de su punta geomtrica.
Segn su forma pueden ser rectas, medio curvas, de crculo, 3/8 de crculo,
crculo, 5/8 de crculo y curva compuesta.
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Segn la forma de su punta pueden clasificarse en ahusadas, redondas o
romas, cortantes y tapercut.
http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Materiales-de-Sutura.pdf
COMPLICACIONES DE LA SUTURA
Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas
independientemente del punto que decidamos usar.
Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un
vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden
usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese
necesario.
Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos
dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la
herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando
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correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente
importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica,
que evita dejar huecos.
Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a
evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la
asepsia antes de proceder con la sutura.
Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la
retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado
(sutura demasiado fina, etc.). Puede llegar a requerir una intervencin
quirrgica.
Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material
de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la
herida.
Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la
circulacin. El proceso de reepitelizacin requiere un adecuado aporte
vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar
por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos,
etc.
Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al
paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso
de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin
no excesiva.
Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los lmites
de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga.
Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento
paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin,
etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de
cicatriz.
Errores Ms Frecuentes
a) Incorrecta asepsia durante el proceso.
b) Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.
c) Criterios de derivacin al especialista
d) Cuando exista necrosis importante, con afectacin de planos
profundos, como miositis, osteomielitis, etc.
e) Cuando la herida est situada en una zona de riesgo, como es el
surco retroauricular, el ngulo submandibular, prximo a arterias
importantes, etc.
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Retiro de Puntos
El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde
est la herida, del tipo de hilo/material empleado,
Cuero cabelludo: grapas. 8-10 das.
Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das.
Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 das.
Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur o
tijeras; se quietan los puntos unos y tres, siguiendo numeracin por
nones comprobando que no haya aperturas, en caso de no haberla, que
continua con los nones y se prosigue con los pares. Se remienda cortar
el nudo, lo ms cerca de la piel con el fin de no contaminar al retirar el
hilo.
Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el
quitagrapas, que ejerce presin sobre el punto medio de la grapa y as
los extremos salen con facilidad.
Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la
herida, y protegida del sol durante los prximos 6-12 meses.
TIPOS DE CIERRE
Cierre de Primera Intencin
Es el afrontamiento de los bordes de la herida cuando son
regulares y la herida no est contaminada. El afrontamiento debe ser
inmediato y con sutura, obteniendo as la cicatriz de mejor calidad y de
ms rpida formacin pues alcanza la fase inflamatoria a l da,
epitelizacin al 2-5 da, proliferacin del 6-21 da y la fibroplasia del
da 22 hasta meses.
Podemos encontrarla en Heridas limpias y algunas limpias
contaminadas, sobre todo cuando se encuentran en zonas de la piel en
que se busca evitar dejar cicatriz como la cara, donde cerraremos la
herida por primera intencin. (2) (3)
Cierre Primario Diferido
Tiene el mismo procedimiento que el cierre primario, excepto por que la
sutura se realiza al 4 da, en el que an hay produccin de puentes de
fibrina. Se realiza cuando existe la sospecha de una probable infeccin.
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Podemos encontrarlas en Heridas limpias contaminadas y algunas
contaminadas a criterio del mdico las que podremos cerrar por un
cierre primario diferido.(3)
Cierre por Segunda Intencin
Las podemos encontrar cuando no se realiza sutura o la perdida de
tejido y clulas es muy extensa; la herida es cubierta por tejido de
granulacin, y slo cuando el tejido de granulacin haya alcanzado los
bordes de la herida es cuando se buscara la epitelizacin ya sea por
TAI, epitelizacin retardada o sutura (1). La reaccin inflamatoria es
ms intensa y al final se genera una importante cicatriz con
adelgazamiento de la epidermis. (2) (3)
La secuencia de las etapas de la cicatrizacin es diferente en este
tipo se cierre, siendo la siguiente la secuencia:
Inflamacin: Presente en la superficie y la profundidad de la herida.
Reepitelizacin. Semejante a la fase de cicatrizacin.
Granulacin: La que se realiza de la profundidad de la herida hacia la
superficie.
Contraccin de la herida. La cual se lleva a la par con la de
granulacin. Adems tambin se pude ver en esta etapa la
remodelacin.
Fase de Maduracin o contraccin.
Toda herida se contrae, tirando del tejido contiguo normal hacia la zona
de la herida para disminuir al mximo el rea de cicatriz desorganizada
que permanecer. Esta contraccin es realizada por los fibroblastos
que se diferenciaron en miofibroblastos, adquiriendo capacidades
contrctiles muy similares a las del msculo liso por actina y miosina.
Estos miofibroblastos se contraen y a la vez depositan nueva MEC que
fijar la nueva cicatriz contrada. Tambin se atribuye una participacin
importante a las metaloproteasas en la contraccin de la cicatriz.
Fase de Remodelacin
En esta fase se busca crear un equilibrio en la MEC depositada, as
como eliminar otras molculas y estructuras producidas en exceso
durante la cicatrizacin. Esta empieza a las tres semanas de producida
la herida y se puede prolongar hasta meses, es producida por:
1. Aumento en las uniones de colgenas, lo que da fuerza tnsil.
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2. Accin de metaloproteasas; gelatinasas, estromelisinas, metaloproteasas unidas a membrana y colagenasas, las que rompen los excesos de colgeno, proteoglucanos y laminina. Con la reduccin de proteoglucanos disminuye tambin el agua secuestrada en la matriz.
3. Regresin vascular capilar, con lo que la cicatriz se torna plida y avascular.
TEJIDO DE GRANULACIN
Durante el cierre por segunda intencin es importante tambin
distinguir entre un tejido de granulacin viable y uno no viable
Tejido de granulacin viable: Sangre rojo brillante y abundante, es
doloroso, generalmente presenta exudado por una angiognesis en
proceso y su color es rosado.
Tejido de granulacin no viable: Sangre oscura y escasa, no doloroso
y un color negro a amarillento. Este tejido debe ser revitalizado
mediante una escarificacin; punzar abundantemente el tejido con una
aguja estril hasta hacerlo sangrar, posteriormente cubrir con gasa
seca y observar a los 2 das, aplicar cicatrizante sobre la herida con
cada revisin, si no se ha revitalizado repetir el proceso, y se fallar
continuamente proceder con carretaje del tejido.
Las heridas contaminadas generalmente son las que se cierran por
segunda intencin.
Cierre por Tercera Intencin
Tambin llamada cierre primario diferido, la cicatrizacin por tercera intencin
ocurre cuando dos superficies de tejido de granulacin son aproximadas. Este
es un mtodo seguro de reparacin de las heridas contaminadas, as como de
las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con prdida extensa de tejido y
riesgo elevado de infeccin. Este mtodo se ha utilizado extensamente en el
campo militar y ha probado que tiene xito despus de un trauma excesivo
relacionado con accidentes automovilsticos, incidentes con armas de fuego, o
heridas profundas y penetrantes con cuchillos. El cirujano habitualmente trata
estas lesiones mediante debridacin de los tejidos no viables y las deja
abiertas. La herida abierta en cicatrizacin recupera gradualmente la suficiente
resistencia a la infeccin que le permite un cierre no complicado. Generalmente
esto se lleva a cabo cuatro a seis das despus de la lesin. Este proceso se
caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulacin.
Cuando se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente
deben aproximarse y asegurarse con precisin.3
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ABSCESOS
Concepto
Un absceso es una acumulacin de pus, producida en general
por una infeccin bacteriana o parasitaria. Puede formarse en distintas
regiones del organismo (cerebro, huesos, piel, pulmn, msculos).
Los abscesos aparecen cuando se infecta un rea de tejido y el cuerpo
es capaz de "aislar" la infeccin y evitar que se extienda. Los glbulos
blancos, que son la defensa del organismo contra algunos tipos de
infeccin, migran a travs de las paredes de los vasos sanguneos al
rea de la infeccin y se acumulan dentro del tejido daado. Durante
este proceso, se forma el "pus", que es una acumulacin de lquidos,
glbulos blancos vivos y muertos, tejido muerto y bacterias o cualquier
otro material o invasor extrao.
Sntomas
El lugar donde se localiza un absceso y el hecho de que interfiera
o no con el funcionamiento de un rgano o un nervio determina sus
sntomas. Los abscesos en la piel son fcilmente visibles, mientras que
los abscesos que se forman en otras reas del cuerpo pueden no ser
tan obvios, pero pueden causar mucho dao si comprometen rganos
vitales, as un absceso formado en lo ms profundo del cuerpo crece
considerablemente antes de provocar sntomas.
Los sntomas caractersticos son: formacin de pus y enrojecimiento,
hinchazn y dolor de los tejidos limtrofes cuando el absceso distiende
la regin y trata de salir el pus a travs de la piel, sensibilidad, calor,
enrojecimiento y posiblemente fiebre.
Diagnstico
En los abscesos profundos los anlisis de sangre suelen revelar
un nmero anormalmente alto de glbulos blancos. Las radiografas, la
ecografa, la tomografa computadorizada (TC) o la resonancia
magntica (RM) son pruebas que pueden determinar su tamao y
posicin.
Debido a que los abscesos y los tumores suelen causar los mismos
sntomas y producen imgenes similares, para llegar a un diagnstico
definitivo suele ser necesaria una muestra de pus o bien la extirpacin
del absceso quirrgicamente para examinarlo al microscopio.
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ABSCESO MAMARIO
Anatoma De Glndulas Mamarias
Las glndulas mamarias adultas estn situadas en la pared
anterior del trax y se extienden verticalmente desde la segunda a la
sexta costilla inclusive y horizontalmente, desde el esternn
(paraesternal) a la lnea axilar media.
La mama humana se desarrolla como un rgano derivado de la dermis,
que se aloja en el tejido subcutneo de manera semejante a las
glndulas sudorparas; yace sobre el msculo pectoral y una delgada
capa de tejido areolar laxo, el espacio retromamario, que contiene
linfticos y vasos sanguneos pequeos.
La mama madura est constituida por tres tipos principales de tejidos:
epitelio glandular, estroma fibroso y estructuras de sostn y grasa.
Compuesta por 15 a 20 lbulos de tejido glandular tbulo-alveolar que
aparecen separados por bandas fibrosas de tejido conectivo, en forma
radiada, que alcanzan la dermis formando los ligamentos suspensorios
de Cooper. Cada lbulo mamario termina en un conducto excretor
lactfero galactofrico. Antes de abrirse en el pezn, presenta una
dilatacin llamada seno o ampolla galactofrica.
La porcin central anterior de la mama est ocupada por una elevacin
cilndrica llamada pezn, rodeada de un disco de piel altamente
pigmentada conocido como la areola. Fibras musculares areolares,
radiales y circunferenciales son las responsables de la ereccin del
pezn. La areola contiene glndulas sebceas y accesorias de
Morgagni que forman pequeas eminencias llamadas tubrculos de
Montgomery. En el pezn existen numerosas terminaciones sensitivas
libres as como corpsculos de Meissner y discos de Merkel.
Irrigacin, Inervacin, Drenaje Venoso Y Linftico.
El aporte arterial de la mama se establece por ramas perforantes
de la mamaria interna; de las intercostales posteriores; y ramas de la
arteria axilar, incluyendo torcica superior, torcica lateral o mamaria
externa y ramas pectorales de la acromiotorcica.
Las venas de la mama bsicamente siguen el mismo patrn que las
arterias, describiendo un crculo venoso anastomtico alrededor de la
base de los pezones conocido como el crculo venoso de Haller. Desde
la periferia de la mama la sangre alcanza las venas mamaria interna,
axilar y yugular interna. Tres grupos de venas parecen encargadas de
conducir el drenaje de la pared torcica y de la mama, ramas
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perforantes de la mamaria interna, tributarias de la axilar; y perforantes
de las intercostales posteriores.
La inervacin sensitiva de la mama mayoritariamente procede de las
ramas perforantes cutneas anterior y lateral del 2 al 6 nervios
intercostales. Una pequea zona superior de la piel mamaria est
inervada por ramos cutneos del plexo cervical superficial, ramos
anterior o medial del nervio supraclavicular. Todos estos nervios
contienen fibras simpticas.
Se admite la existencia de dos redes linfticas mamarias. El plexo
superficial o papilar avalvular, que se enlaza mediante linfticos
verticales con un vasto laberinto de linfticos subdrmicos valvulares.
Ambos confluyen centralmente con el plexo subareolar en
comunicacin con los linfticos galactofricos. Los linfticos verticales
con