Download - Hemorragia Uterina Anormal Patologia
MARGARITA ROSA MEJÍA RODRÍGUEZRI OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA 2010
HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL
DEFINICION
Hemorragia Uterina Anormal (HUA) : es el sangrado cuyas características de frecuencia y cantidad difieren de las menstruales normales.
MENSTRUACION
Duración 2 a 8 díasPatrón Intervalo 21 -35 días
2/3 de las mujeresVolumen 20-60 ml
Los extremos de la vida reproductiva : alto %
ciclos anovulatorios o irregulares
.
GLOSARIO
Menorragia: perdida sanguinea >80 ml, Hemorragia menstrual abundante y con coágulos (así sea de una duración normal).
Metrorragia: Hemorragia menstrual que dura ˃ 7 días, o hemorragia que se presenta en cualquier día del ciclo y no coincide con la ovulación
Polimenorrea: Ciclo menstrual de duración ˂ 21 días
Oligomenorrea: periodos escasos e infrecuentes, Ciclo ˃ 35 días
Hipomenorrea: Ciclo ˂ 2 días, con flujo menstrual escaso.
Hipermonorrea: Hemorragia menstrual que dura ˃ 7 días.
GLOSARIO
Hemorragia Postmenopáusica: Hemorragia menstrual que se presenta más de 12 meses después del último periodo menstrual en una mujer menopáusica.
Hemorragia Intermedia: Hemorragia intermenstrual un ciclo menstrual que es consecuencia de hormonas exógenos.
Amenorrea: Ausencia de periodo menstrual por un lapso ˃ 90 días o ausencia de por lo menos 3 periodos menstruales
Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) presencia de sangrado anormal no causado por patología pélvica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistémica es la causa más común de sangrado uterino anormal, es un Dx de exclusión.
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia acumulada 12mMenorragia 25% IC 95% 22–29%Metrorragia 29% IC 95% 26–32%Oligomenorrea 15% IC 95% 13–18%)
Shapley M, Jordan K & Croft PR. An epidemiological survey of symptoms of menstrual loss in the community. Br J Gen Pract 2004; 54: 359–363.
EPIDEMIOLOGIA
Es una patología frecuente Afecta 10-15% de las mujeres.El 95 % adolescentes que consultan por
HUA presentan ciclos anovulatorios ( inmadurez del eje hipotalamo-hipofisis- ovario): HUD.
El 5 % restante presentan alteraciones patológicas locales o sistémicas.
INFANCIA ADOLECENTE REPRODUCTIVA
PERIMENO-PAUSIA
POSMENOPAUSIA
•Neonatal (1año)•Vulvovaginitis•E2 exógenos•Pubertad precoz•Metro aislada normal•Cuerpo extraño•Abuso sexual•Condiloma (<2 perinatal)•T. vaginales (rabdomiosarcoma y escleroso)•T. ovarico fxal
•Anovulación•Alt hemat.•Embarazo•E2 exógeno• (V Willebrand y PTI)•Infecciosas•Alt Anatóm (alt müllerianas)
Hipotiroidismo hepatopatía
•Embarazo •Anovulación•E2 exógeno•Miomas•Pólipos•Infecciosa• Dfx tiroídea
•Anovulación •Miomas• Pólipos•Hipotiroidism
•E2 exógenos•Atrofia endom-vag•Ca endometrial•Miomas, pólipos•H. Endometrial
Otros tumores
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
PARACLINI COSHemograma FSPRecuento de reticulocitos PT y PTTT coagulación Recuento de plaquetas T embarazo Test de función hepática*. TSH PROLACTINA
La ECO pélvica: confirmar los hallazgos anormales del examen físico
o cuando no fue posible la exploración pélvica..
DIAGNOSTICO
Gonadotropinas realizar 2 sem después de una prueba de progesterona + estrógenos positiva. ↑ indica falla ovárica primaria.Menopausia fisiológica/precoz: ↑ inicial FSH. LH/FSH ˃ 2.5 : anovulación crónica (SOP)Gonadotropinas (↓ o N ) + hipoestrogenemia : Dfx o falla a nivel central.
Estas alteraciones requieren evaluación anatómica hipotálamo – hipofisiaria con neuroimágenes y de la reserva funcional hipofisiaria con pruebas dinámicas de estimulación (GnRH. 100 mcg, TRH 200 mcg e hipoglicemia con insulina 0.15U/Kg). El ↑ Gonadotropinas después del estímulo con GnRH debe ser verificado. El estímulo con TRH se evalúa en términos de la respuesta de TSH y PRL. La hipoglicemia inducida por insulina estimula la liberación GH y de ACTH (se evalúa midiendo el cortisol).
TRATAMIENTO
Hemorragia Aguda: significativa o prolongada, inestabilidad hemodinámica y Htcto ˂ 25%Hospitalizar -estabilizar - detener el sangrado y corregir la anemia. Descartar :complicaciones del embarazo, causas anatómicas y T hematológicosLa anovulación es la causa más común
Dosis altas de estrógenos: EEC : 25mg IV c/4 h -VO 10mg /día / en 4 dosis. hasta que desaparezca la hemorragia (24 h)Si es controlado con EEC IV continuar con dosis de 1.25 mg día VO por 21 – 25 días+ AMP 10 mg/día durante 10 días.La terapia oral se repite por 3 ciclos más Dosis altas de estrógenos+ progestinas ACO –C 4 tab/día hasta que se detenga la hemorragia (24 h) Disminuir gradualmente en 1 sem, hasta llegar a 1tab/día por 21 días. ACO -C se administra después a las dosis usuales por 3 ciclos más.
TRATAMIENTO
Hemorragia Uterina Disfuncional : si es leve, manejo con gestágenos cíclicos (AMP 10 mg /día del 15 al 25 del ciclo). El Tto con ACO o con gestágenos, se debe mantener a largo plazo si existe anovulación crónica.
Si es ˃ 35 años, progestágenos.También puede emplear
estrógeno + progestágeno de baja dosis, si no existen FR vascular
TRATAMIENTO : Legrado Biopsia
En pacientes ˂ 40 años iniciar terapia hormonal HUD persistente después de 24 h de terapia estrogénica → LEGRADO : detener la hemorragia y descartar otras causas. En casos de hemorragia recurrente a pesar de ttos médicos repetidos → sospechar miomas o pólipos endomentriales. El curetaje está indicado en pc perimenopáusicas y con FR para HE y CE. *HISTEROSCOPIA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cuando la terapia medica falla o esta contraindicada, se requiere la realización de intervención quirúrgica.
PROCEDIMIENTO Qx INDICACIONESHisteroscopia Anormalidades de estructuras
intracavitariasMiomectomia LeiomiomaResección transcervical de endometrio
Resistencia al tto de la menorragia o menometrorragia
Ablación endometrial Resistencia al tto de la menorragia o menometrorragia o de otras alt. que produzcan HUA
Embolización de la arteria uterina LeiomiomaHisterectomía Hiperplasia atípica, CE, sangrado no
responde a otras Qx menos invasivas
Historia clínica y examen físico con o sin cuadro hematico completo
Determinar niveles de -HCG
Negativo Positivo
Determinar el estado ovulatorio Evaluación para embarazo
Ovulatorio Anovulatorio
AdolescentesDeterminar el patrón de sangrado
MenorragiaMenorragia PolimenorreaPolimenorrea OligomenorreaOligomenorrea Sangrado intermenstrualSangrado intermenstrual
Evaluar desorden hemorrágico
Evaluar desorden hemorrágico
Evaluación defectos
fase luteinica
Evaluación defectos
fase luteinica
ACO – C oClomifeno
Progesterona c/ 3 m o ACO o
Clomifeno
Progesterona c/ 3 m o ACO o
Clomifeno
DIU?DIU?
Patología cervical ?Patología cervical ?
Retirar DIU / observaciónRetirar DIU / observación
tratamientotratamientoHemorragia con
ovulación?Hemorragia con
ovulación?
ACOACO observaciónobservación
TSH PRLTSH PRL
Tranquilizar al paciente o
ACO
Tranquilizar al paciente o
ACO
Riesgo alt. hipotalamicas (estrés, Des alimenticios,
ejercicio)?
Riesgo alt. hipotalamicas (estrés, Des alimenticios,
ejercicio)?
TratamientoTratamiento
Considerar evaluación SOP (EF, LH, FSH, sulfato de dehidroepiandrosterona y
testosterona libre en el 3er día del ciclo
Tratamiento con ACO
Sínd ovario poliquisticoAnovulacion crónica
ACO, progesterona c/3 meses o Clomifeno
Lesión del tracto genital ↑ de tamaño uterino
realización de Bx y tto Descartar embarazo, considerar ecografía
No
No
No
Si
Si
Si
Si
AnormalNormal Realizar Bx y ECO
para excluir patología uterina
Realizar Bx y ECO para excluir
patología uterina
MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
Historia clínica y examen físico
con o sin cuadro hematico completo
Historia clínica y examen físico
con o sin cuadro hematico completo
Determinar niveles de HCGDeterminar niveles de HCGLesión del tracto genital
Lesión del tracto genital
Aumento del tamaño uterino
Aumento del tamaño uterino
Tratamiento
biopsia
Tratamiento
biopsia
ECO transvaginal
sonohisterografia
ECO transvaginal
sonohisterografia
NegativoNegativo PositivoPositivo
Realizar biopsia endometrialRealizar biopsia endometrialSi la Bx no es
posibleSi la Bx no es
posible
Evaluación de embarazo
Evaluación de embarazo
Patología normal o atrofiaPatología normal o atrofia
HiperplasiaHiperplasia Atípia o carcinomaAtípia o carcinoma
Regulación hormonal cíclica/ observación
Regulación hormonal cíclica/ observación
Terapia cíclica con progesterona
Terapia cíclica con progesterona
Remitir a la paciente para tratamiento
Remitir a la paciente para tratamiento
Realización de ecografía,
sonohisterografiahisteroscopia
Realización de ecografía,
sonohisterografiahisteroscopia
Etiología no claraEtiología no clara Etiología
identificada
Etiología identificad
a
Realización de
histeroscopia
Realización de
histeroscopia
Tratamiento
Tratamiento
MUJERES PERIMENOPAUSICAS
Historia clínica y examen físico con o sin cuadro hemático
completo
Historia clínica y examen físico con o sin cuadro hemático
completo
Hallazgos normales Terapia de reemplazo hormonal?
Hallazgos normales Terapia de reemplazo hormonal?
Lesiones tracto genital
Lesiones tracto genital
Aumento del tamaño uterino
Aumento del tamaño uterino
Tto, realizar Bx o remitir
Tto, realizar Bx o remitir
Ecografía TV o sonohisterografiaEcografía TV o
sonohisterografia
Determinar cual régimen y duración de TRH Determinar cual régimen y duración de TRH
Bx endometrial o Eco TV para excluir CE
Bx endometrial o Eco TV para excluir CE
Duración > 6 meses
Duración > 6 meses
Duración < 6 mesesDuración < 6 meses
Biopsia endometrialBiopsia endometrial
Hallazgos anormalesHallazgos anormales
Hallazgos normalesHallazgos normales
Remitir para tto
Periodo de observaciónPeriodo de observación
Paro la hemorragia?
ECO TV/sonohisterogafia/histeroscopia
según las sospechas clínicas.
Observación
Realización de ultrasonografia transvaginalRealización de ultrasonografia transvaginal
Endometrio < 5 mm
Endometrio < 5 mm
Endometrio > 5 mm
Endometrio > 5 mm
Pat. uterina identificadaPat. uterina identificada
Endometrio atrófico Bx endometrial o histeroscopia + Bx
Remitir para TTO
Si el sangrado es de aparición temprana,
incrementar las dosis
Si el sangrado es de aparición temprana,
incrementar las dosis
Si el sangrado es abundante / sangrados íntermenstruales en >
de dos ciclos
Si el sangrado es abundante / sangrados íntermenstruales en >
de dos ciclos
Si
Si
MUJERES POSTMENOPAUSICAS
BIBLIOGRAFIA
Palep-Singh M, Prentice A, Epidemiology of abnormal uterine bleeding, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2007), doi: 10.1016/j.bpobgyn.2007.03.012
Shapley M, Jordan K & Croft PR. An epidemiological survey of symptoms of menstrual loss in the community. Br J Gen Pract 2004; 54: 359–363.
Mohan S et al., Diagnosis of abnormal uterine bleeding, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2007), doi:10.1016/j.bpobgyn.2007.03.013