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Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Universidad Nacional de ColombiaHospital de Engativá
Bogotá, febrero de 2014
Hemorragia de Vías Digestivas Altas
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DefiniciónHemorragia de Vías Digestivas Altas
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Definición
Sangrado de la vía digestiva superior, comprendida como aquella anterior al ligamento suspensorio del duodeno (de Treitz), incluyendo esófago,
estómago y duodeno.[1]
Imagen 1. Imagen de endoscopia que demuestra una úlcera gástrica con un coágulo. La patología demostró un MALT (Por: Samir)[1] Surg Clin North Am. 2014; 94(1):43-53
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Angiología de la vía digestiva superior
Hemorragia de Vías Digestivas Altas
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Angiología del EsófagoHemorragia de Vías Digestivas Altas
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Angiología EsófagoEl esógafo es irrigado por diferentes vasos según su
porción (cervical, torácica o abdominal)
Porción cervical y esfínter esofágico superior● Irrigado por las arterias tiroideas inferiores [1]
○ Rama del tronco tirocervical.
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Angiología EsófagoPorción toráxica
● Irrigado por:[1] ○ Arterias esofágicas (pares)
■ Ramas directas de la aorta torácica○ Ramas de las arterias bronquiales
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Angiología EsófagoPorción abdominal y esfínter esofágico inferior
● Irrigado por:[1] ○ Ramas de las arterias diafragmáticas inferiores○ Ramas de las arteria gástrica izquierda
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Angiología del EstómagoHemorragia de Vías Digestivas Altas
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Angiología EstómagoEl estómago posee una irrigación superpuesta a partir de
múltiples orígenes vasculares
Curvatura menor● Irrigado las arterias gástrica izquierda y derecha, que se
anastomosan○ Art. gástrica izquierda: rama del tronco celiaco.○ Art. gástrica derecha: rama de la arteria hepática
común (a su vez rama del tronco celiaco)
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Imagen 5. Angiología del estómago. (Gray’s Anatomy)
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Angiología EstómagoCurvatura mayor
● Irrigado por las arterias gastro-epiplóicas izquierda y derecha, que se anastomosan.○ Art. gastro-epiplóica derecha: rama de la arteria
gastroduodenal (rama de la hepática común)○ Art. gástro-epiplóica izquierda: rama de la arteria
esplénica.
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Imagen 6. Angiología del estómago. (Gray’s Anatomy)
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Angiología Estómago
Fondo gástricoIrrigado por las art. gastro-epiplóica izquierda y por las arterias gástricas cortas, estas últimas ramas de la arteria esplénica.
Imagen 7. Angiología del estómago.
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Angiología del DuodenoHemorragia de Vías Digestivas Altas
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Angiología DuodenoPrimera y segunda porción
● Irrigadas por las arterias pancreatoduodenales superiores (anterior y posterior, ramas de la art. gastroduodenal).
Tercera y cuarta porción● Irrigadas por las arterias pancreatoduodenales
inferiores anterior y posterior (ramas de la art. mesentérica superior).
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EtiologíaHemorragía de Vías Digestivas Altas
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Etiología y fisiopatología❖ Las causas de la HVDA pueden agruparse de la
siguiente manera➢ Ulceración y erosión➢ Asociado a hipertensión portal.➢ Malformaciones vasculares➢ Por trauma y post-quirúrgico➢ Tumoraciones➢ Otros
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[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0
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[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0
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[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0
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[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0
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[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0
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[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0
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Presentación ClínicaHemorragia de Vías Digestivas Altas
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Presentación ClínicaAnamnesis
Motivo de Consulta➢ Hematemesis
○ Establecer características de la sangre■ En cuncho de café: asociada
con úlceras por estrés.[1] ■ Rutilante: asociada con lesión
de Dielafoy.[1]
Imagen 9. Siglo XIV. Autor desconocido.
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Presentación ClínicaAnamnesis
Motivo de Consulta➢ Melenas
○ Son comunes a la mayoría de causas de sangrado digestivo alto.
○ 90% son de origen digestivo alto. [2] ○ Inclusive 50 mL de sangrado pueden
causar melentas. [2]
[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0
Imagen T10. Deposición melénica
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Presentación ClínicaAnamnesis
Enfermedad actualSíntomas que guían a la etiología:➢ Dispepsia
○ Presente en úlceras pépticas y lesión de Dielafoy.[1] ➢ Emesis abundante, naúseas, tos antes de la hematemesis.
○ Síndrome de Mallory-West.[1] ➢ Disfagia, saciedad precoz, pérdida involuntaria de peso
○ Malignidad➢ Ictericia, astenia, adinamia, anorexia y distensión abdominal
○ Várices esofágicas y gastropatía hipertensiva
[1] Surg Clin North Am. 2014; 94(1):43-53
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Presentación ClínicaAnamnesis
Enfermedad actualSíntomas infrecuentes:➢ Dolor abdominal
○ NO es común. Presente en las úlceras perforadas y fístulas aorto-entéricas.
➢ Hematoquezia○ Lo más probable es que su origen sea bajo.○ Cuando es de origen alto, se asocia con
inestabilidad hemodinámica. [2]
[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0
Imagen T11. Hematoquezia.
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Presentación ClínicaAnamnesis
Enfermedad actualSíntomas indicadores de inestabilidad hemodinámica y clínica:➢ Diaforesis➢ Mareo➢ Desorientación y alteración del estado cognitivo.➢ Angina➢ Palpitaciones severas
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Imagen 10. Estatua viviente en Roma, Italia, 2007.
Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Presentación ClínicaAnamnesis
Antecedentes❖ Quirúrgicos
➢ Colecistectomía; manipulación de la vía biliar (hemobilia)
❖ Traumáticos: ➢ Trauma craneoencefálico (úlcera de
Cushing); ➢ Quemaduras (úlcera de Curling)
❖ Farmacológicos: ➢ Consumo de AINES o ASA
❖ Tóxicos: ➢ Consumo de alcohol (várices esofágicas)
y cigarrillo (cáncer gástrico)
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Examen FísicoHemorragia de Vías Digestivas Altas
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Hemorragía Alta vs. BajaHemorragia de Vías Digestivas Altas
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
DiagnósticoHemorragia Digestiva Alta vs. Baja
Aumentan la probabilidad de sangrado digestivo alto:❖ Reporte de melenas a la anamnesis
➢ LR(+): IC 95% 5.1 - 5.9 [3]
❖ Hallazgo de melenas al examen físico➢ LR (+) = 25 (IC 95% 4 - 175) [3]
[3] JAMA. 2012; 307(10): 1072 - 1079
Imagen T10. Deposición melénica
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
DiagnósticoHemorragia Digestiva Alta vs. Baja
Aumentan la probabilidad de sangrado digestivo alto:❖ Contenido con sangre o en “cuncho de café” en lavado
por sonda nasogástrica.➢ LR (+) = 9.6 (IC 95% 4 - 23) [3]
❖ Razón Nitrógeno Uréico:Creatinina séricos mayor de 30➢ LR (+) = 7.5 (IC 95% 2.8 - 12) [3]
[3] JAMA. 2012; 307(10): 1072 - 1079
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
DiagnósticoHemorragia Digestiva Alta vs. Baja
Disminuye la probabilidad de sangrado digestivo alto:❖ Presencia de coágulos en las deposiciones disminuye
la probabilidad del diagnóstico➢ LR = 0.05 (IC 95% 0.01 - 0.38) [3]
[3] JAMA. 2012; 307(10): 1072 - 1079
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Sonda NasogástricaHemorragia de Vías Digestivas Altas
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Estudios ParaclínicosHemorragia de Vías Digestivas Altas
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Estudios paraclínicos❖ Hemoclasificar❖ Cuadro hemático
➢ Dará la hemoglobina de base para realizar el seguimiento al paciente.
➢ Debe tenerse en cuenta que la hemoglobina disminuirá con la reposición hídrica y con la persistencia del sangrado.
[4] J Clin Gastroenterol. 1990 Oct; 12(5): 500-504
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Estudios paraclínicos❖ Función renal (BUN y creatinina)
➢ La relación BUN:Creatinina es un indicativo del origen del sangrado.■ A mayor la relación (> 20:1) más probabilidades de origen
alto. [4] ❖ Tiempos de coagulación❖ Electrocardiograma y enzimas cardiacas
➢ Solicitar en paciente con dolor torácico o con alto riesgo de evento coronario.
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EnfoqueHemorragia de Vías Digestivas Altas
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Triage inicial[Determinar la necesidad de internación en unidad de
reanimación]
¿Paciente inestable?[Choque, hipotensión ortostática, sangrado activo persistente]
Sí No
Unidad de reanimación[Monitorización contínua, catéter venoso
central, sonda urinaria, medidas de reanimación de urgencia]
Sala de observación
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Medidas generales
● Oxigenoterapia● Accesos venosos
○ 2 periféricos de calibre grueso (#14 ó #16)○ Catéter central en paciente inestable
● Toma de paraclínicos○ Hemoclasificación, cuadro hemático, tiempos de coagulación, BUN/Creatinina
Reanimación Hídrica
● Es la base de la terapia inicial.● Uso de cristaloides.
○ Iniciar con bolo de 500 a 1000 cc. Revalorar según evolución.
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¿Requiere transfusión?
Criterios de transfusión❖ Hemoglobina:
➢ Menor de 7 mg/dL[5] ➢ Menor de 9 mg/dL (en enfermedad coronaria o
pacientes hemoconcentrados)[5] ❖ INR > 1.5
➢ Anticoagulación leve a moderada (1.3 a 2.7) no contraindica la endoscopia. [6]
❖ Plaquetas < 50.000 / microL
[5] Am J Gastroenterol. 2012 Mar; 107(3): 345-360 // [6] Am J Gastroenterol. 2007 Feb; 102(2): 290-296
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Manejo farmacológico
Supresores del ácido gástrico
Proquinéticos
Somatostatina y análogos
Ácido tranexámico
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Manejo Definitivo
➢ 1era Línea de Manejo: Endoscopia de Vías digestivas Altas➢ 2da Linea: Manejo quirúrgico
¿El paciente necesita endoscopia de urgencia (dentro de las primeras 12 horas)?
Uso de escalas de riesgo
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[12] Acta Médica Colombiana. 2006; 31(4):389-399
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[12] Acta Médica Colombiana. 2006; 31(4):389-399
![Page 53: Hemorragia de Vías Digestivas Altas](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031714/556eac90d8b42afe778b50b4/html5/thumbnails/53.jpg)
[12] Acta Médica Colombiana. 2006; 31(4):389-399
![Page 54: Hemorragia de Vías Digestivas Altas](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031714/556eac90d8b42afe778b50b4/html5/thumbnails/54.jpg)
Manejo farmacológicoHemorragia de Vías Digestivas Altas
![Page 55: Hemorragia de Vías Digestivas Altas](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022031714/556eac90d8b42afe778b50b4/html5/thumbnails/55.jpg)
Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Manejo farmacológicoInhibidores de la secreción de ácido❖ Antagonistas del receptor de
histamina H2➢ En úlcera gástrica, reducen levemente
el riesgo de resangrado (en 7.2%), cirugía (en 6.7%) y de muerte (en 3.2%). No tienen efecto sobre las úlceras duodenales.[7]
➢ NO se recomiendan como primera línea.
Imagen T12. Zantac, nombre comercial de la ranitidina en EE.UU. [7] Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun; 16(6): 1137-1142
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Manejo farmacológicoInhibidores de la bomba de protones
EFICACIA❖ Resangrado
➢ Disminuyen el riesgo de resangrado■ OR = 0.46 (IC 95% 0.33 - 0.64)■ NNT = 12
❖ Cirugía➢ Disminuyen el riesgo de intervención quirúrgica
■ OR = 0.59 (IC 95% 0.46 - 0.76)■ NNT = 20
❖ Muerte➢ No disminuyen mortalidad
■ OR = 1.1 (IC 95% 0.79 - 1.57)[8] BMJ. 2005; 330(7491): 568
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Manejo farmacológicoInhibidores de la bomba de protones
ALTA (INFUSIÓN) VS. BAJA DOSIS (POR HORARIO)
[9] Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 12; 6: CD007999
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Manejo farmacológicoInhibidores de la bomba de protones
ALTA (INFUSIÓN) VS. BAJA DOSIS (POR HORARIO)❖ Mortalidad:
➢ RR = 0.85 (IC 95% 0.47 a 1.54). 0 eventos más por cada 100 con infusión [No significativo]
❖ Resangrado: ➢ RR = 1.27 (IC 95% 0.96 a 1.67) 2 eventos más por cada 100
con infusión [no significativo]❖ Intervenciones quirúrgicas:
➢ 1.33 (IC 95% 0.63 a 2.77) 1 eventos más por cada 100 con infusión [no significativo]
[9] Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 12; 6: CD007999
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Manejo farmacológicoInhibidores de la bomba de protones
ALTA (INFUSIÓN) VS. BAJA DOSIS (POR HORARIO)❖ Tratamiento endoscópico hemostásico: R
➢ RR = 1.39 (IC 95% 0.88 a 2.18) 2 eventos más por cada 100 con infusión [no significativo
Conclusión autores: evidencia insuficiente para concluir superioridad, inferioridad o equivalencia
[9] Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 12; 6: CD007999
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Manejo farmacológicoInhibidores de la bomba de protones
ALTA (INFUSIÓN) VS. BAJA DOSIS (POR HORARIO)
❖ American College of gastroenterology (2012)➢ Recomienda infusión de omeprazol en dosis de carga de 80
mg y continuar a 80 mg/hora.
[9] Am J Gastroenterol. 2012 Mar; 107(3): 345-360
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Manejo definitivoHemorragia de Vías Digestivas Altas
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Manejo definitivoEndoscopia
● Manejo diagnóstico y terapéutico● Debe realizarse lo antes posible● La presencia de vasos visibles en úlcera o sangrante dad alta
probabilidad de resangrado
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Manejo definitivoCirugía
● Indicada en pacientes inestables en los que no hay respuesta a la resucitación con liquidos, con falla por métodos endoscópicos.
● El tipo de intervención depende de la patología causante de la hemorragia.
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[1] Surg Clin North Am. 2014; 94(1):43-53
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GRACIAS
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Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Referencias[1] Feinman M, Haut R. Upper Gastrointestinal Bleeding. Surg Clin North Am. 2014 Feb;94(1):43-53
[2] Rockey DC. Major causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. EN: UpToDate. Topic 2644. Version 8.0 Aug 2013
[3] Srygley FD et al. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012; 307(10): 1072 - 1079
[4] Richards RJ et al. Can the blood urea nitrogen/creatinine ratio distinguish upper from lower gastrointestinal bleeding? J Clin Gastroenterol. 1990 Oct; 12(5): 500-504
[5] Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012 Mar; 107(3): 345-360
[6] Wolf AT et al. Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol. 2007 Feb; 102(2): 290-296
[7] Levine JE et al. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun; 16(6): 1137-1142.
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Referencias[8] Leontiadis GI et al. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ. 2005; 330(7491): 568
[9] Neumann I et al. Comparison of different regimens of proton pump inhibitors for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 12; 6: CD007999
[10] Gómez-Zuleta MA et al. Escala "UNAL" de predicción para identificar pacientes con hemorragia digestiva alta que necesitan endoscopia urgente. Acta Médica Colombiana. 2006; 31(4):389-399
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Imágenes[Imagen 1]: Autor: Samir. Fuente: Wikimedia Commons. Licencia: Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/File:MALT_4.jpg
[Imagen 5]: Fuente: Gray’s Anatomy. Licencia: Dominio público. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray532.png
[Imagen 6]: Fuente: Gray’s Anatomy. Licencia: Dominio público. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray533.png
[Imagen 9]: Licencia: dominio público. URL: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:49-aspetti_di_vita_quotidiana,_vomito,Taccuino_Sanitatis,_Ca_-_cropped.png
[Imagen T10]: Licencia: desconcocida. URL: http://2.bp.blogspot.com/-nrXKoptNoTA/UMHDFgcUYZI/AAAAAAAAAKQ/0Nv_QDEyleo/s1600/melena.jpg
[Imagen T11]: Autor: Mikael Häggström. Licencia: Dominio Público URL: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Red_feces.png
[Imagen 10]: Licencia: dominio público. URL: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Living.statue.in.rome.arp.jpg
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Imágenes[Imagen T12]:Autor: Mikael Häggström. Licencia: Dominio Público URL: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Red_feces.png
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Siglas y abreviaturasAINES: Aintinflamatorios No Esteroideos
art.: arteria(s)
ASA: Ácido Acetilsalicílico
NNT: Número de Necesarios a Tratar
OR: Odds Ratio
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