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HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS
ALTAS Junior Álvarez. Moisés Carrascal. Daniela Ruiz
Unisucre. Medicina7. 2015
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HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTACausas mas comunes de HVDA
▶ Gastric and/or duodenal ulcers▶ Esophagogastric varices with
or without portal hypertensive▶ Gastropathy▶ Esophagitis▶ Erosive gastritis/duodenitis▶ Mallory-Weiss syndrome▶ Angiodysplasia▶ Mass lesions (polyps/cancers)
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HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTAConceptos
Hematemesis
Melenas
Hematoquecia
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HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTAOrigen potencial del sangrado
▶ Varices o gastropatía hipertensivaEnfermedad hepatica o abuso de alcohol
▶ Fistula Aortoenterica: AAA o injerto aortico▶ Angiodispasia: Enfermedad renal estenosis aortico▶ Enfermedad ulceropeptica: H. pylori, AINES, o fumar▶ Malignidad: Fumar, Abuso de alcohol, o infecion por H. pylori▶ Ulcera marginal (Sin sitio anastomotico): Anastomosis
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HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTASíntomas en el HVDA
▶ Ulcera péptica: Dolor epigástrico o en el CSD ▶ Ulcera esofágica: Odinofagia, reflujo gastroesofágico, disfagia
▶Mallory Weiss: Emesis, arcadas, o tos antes de la hematemesis
▶ Hemorragia variceal o Gastropatía Portal hipertensiva: Ictericia, debilidad, fatiga, anorexia, distensión abdominal
▶Malignidad: disfagia, saciedad precoz, perdida de peso, caquexia
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HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTAHistoria de medicamentos
▶ Predisponen a ulcera péptica: ASPIRINA, otros AINEs
▶ Asociados con esofagitis por medicamentos: AINEs, AB (Tetraciclinas, Clindamicina), Bifosfonatos
▶ Los que promueven el sangrado: Antiagregantes plaquetarios (ASA, clopidogrel, Prasugrel, Ticagralor) y anticoagulantes (Warfarina Dabigatran Rivaroxaban etc)
▶ Los que alteran la presentación clínica: Bismuto, hierro
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HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTAExamen Fisico
Signos de hipovolemia / Inestabilidad hemodinámica
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HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTALaboratorio
• Hemograma completo• Tipificación de grupos y reserva de GR• Pruebas hepáticas• Función renal • Pruebas de coagulación • EKG y enzimas cardiacas (Si existe riesgo de IAM)
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HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTALaboratorio HB - hematocrito
HB inicial es la habitual del paciente 12 – 24 horas disminuyen a valores reales Sobre hidratación (HB baja falsa) Monitorear HB cada 2-8 horas según gravedad
Laboratorio BUN, BUN /CREATININA La sangre se reabsorbe por el ID Puede haber hipoperfusion renal Relacion BUN/creatinina 20:1 Relacion Urea/creatinina 100:1 Mientras mas alta sea esta
relacion mayor sera la probabilidad de sangrado
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAESTUDIOS
DIAGNÓSTICOSENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
▶ Modalidad diagnóstica de elección para la hemorragia GI superior aguda
▶ Alta sensibilidad y especificidad ( localización e identificación )
▶Identificada la lesión ⇢puede lograr la hemostasia aguda ⇢prevenir hemorragias recurrentes (en la mayoría de
los pacientes.
▶ Se recomienda la endoscopia temprana ( dentro de las 24 horas) para la mayoría de los pacientes con hemorragia agúda UGI
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAClasificación de Forrest
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAForrest : I
A
Sangrado Activo: a chorro (palpitante)
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAForrest : I
B
Sangrado Activo: Goteo (Babeando)
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAForrest :
II A
Sangrado Reciente: Vaso Visible no
sangrante
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAForrest :
II B
Sangrado Reciente: Coágulo Adherido
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAForrest :
II C
Sangrado Reciente: Fondo Ulceroso Hemático
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAForrest :
III
Sin Sangrado : Lesión Limpia,sin estigma
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAAIMS - 65 Score
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAClasificación de Rockall
Rango:0 - 11
Riesgo
Bajo :0 - 2
Medio: 3 -4
ALTO: ≥ 5
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAClasificación de Blatchford
Rango: 0 - 11
Riesgo Bajo : 0 - 2
Medio: 3 - 4ALTO: ≥ 5
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTATRIAGE
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTATRIAGE
▶ Pacientes de BAJO RIESGO◆Sala de Observación General◆Ambulatorios
▶ UCI☛ Todo Paciente con Inestabilidad Hemodinámica
⇢Shock, hipotensión ortostática☛ Sangrado Activo
⇢Monitoreo Contínuo de TA, EKG,Oximetría
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTASOPORTE
GENERAL
▶Oxigeno por Cánula Nasal▶Nada VO
▶ 2 Vías Venosas con catéteres largo calibre▶Línea Venosa Central y Catéter en Vena Pulmonar (IH)▶Intubación Endotraqueal Electiva (En casos necesarios)
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTASonda Nasogástrica
▶Uso Controversial▶Puede ayudar a precisar el DX
Sangre Roja o “pozos” de ecafé (+)
Lìquido bilioso sin sangre (-)
▶Cuando Usar?☛ Remover material (Sangre fresca/Coágulos) para facilitar Endoscopia☛ Vómitos persistente y/o Distensión Abdominal significativa
SOPORTE GENERAL
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAResucitación con líquidos
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Resucitación con líquidos cristaloides
▶ Estabilización adecuada antes de la Endoscopia
▶ 500 a 1000 ml de SS 0,9% o Lactato de Ringer, mientras se tipifica y cruza para la transfusión.1
▶ Objetivo : PAS > 100mmHg. PVC > 5cmH2O
• Clínicamente, 100-200ml de 1 litro de cristaloides isotónicos infundidos al espacio vascular, se quedan en éste.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Resucitación con expansores plasmáticos
▶ Utilizar coloides artificiales (hidroxietilalmidón al 6%)
⇢ Aumentan la expansión de plasma con poco líquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hídrica.
▶ Los coloides naturales (plasma fresco y seroalbúmina)
⇢NO son recomendados como expansores plasmáticos en la HDA.
• Una solución de 1 litro de hidroxietilalmidón al 6% en solución salina normal, con una presión oncótica de aproximadamente 30 mOsm/L, expande el volumen vascular entre 700 a 1000ml, persistiendo hasta el 40% de esta expansión vascular por 24 horas
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Indicación de transfusión
La decisión debe ser individualizada
☛ Indicarla cuando Hgb < 7 g/dl En la mayoría de los pacientes⇢ (Meta: mantener Hgb ≥7 )
☛ Mantener Hgb > 9g/dl En pacientes con alto riesgo de eventos⇢ por anemia significativa : Enfermedad Coronaria/ Angina inestable
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Manejo hematológico
▶ En sangrado Activo y Coagulopatía
(TP con INR > 1,5 o Plaquetas < 50,000mm)• Plasma Fresco Congelado (PFC)• Plaquetas
▶ En Pacientes Inestables Hemodinámicamente• Apoyo Hematológico + Procedimiento endoscópico(NO Posponer Procedimiento Endoscópico si INR < 3)
▶ Aplicar Una Unidad de PFC por cada 4 Unidades de GR aplicadas
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Manejo hematológico
▶ Considerar transfundir PLAQUETAS, en sangrado masivo, en quienes estén recibiendo Antiagregantes Plaquetarios (ASA, Clopidogler, Prasugrel Ticagleror )
▶ Valorar ( Consultar ) suspender antiagregantes o aplicar transfusión de plaquetas a pacientes con implantacion de Stents ( < de 1 año ) o a los que cursan con Angina Inestable
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Supresión del acido
▶ Omeprazol Bolo inicial de 80 mg⇢ ⇢seguido de una perfusión de 8 mg/hora ( 72 horas )
⇢ Otra opción: 40 mg IV c/12 horas
▶ Pantoprazol
⇢5 amp en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba infusión).
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Proquinéticos
▶ La Eritromicina debe ser considerada en pacientes con probabilidad de contener una gran cantidad de sangre o residuos alimentarios en el estómago o en aquellos con sangrado severo
▶ Dosis : 3 mg/kg IV ( pasar en 20 a 30 min) dar 30 a 90 minutos antes de la Endoscopia
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Somatostatina y análogos
▶Usados en el tratamiento del sangrado varicial y puede también reducir el riesgo de sangrado de causa no varicial.
▶En pacientes con sangrado variceal se indica como un bolo IV de 20 a 50 mcg, seguidos de una infusión a razón de 25 a 50 mcg por hora.
▶ NO se indicada de rutina en sangrado no varicial puede ser útil como adyuvante ⇢en el tto (Endoscopia no disponible /estabilizacion)
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Acido tranexámico
▶ Agente antifibrinolítico estudiado en pacientes con hemorragia digestiva alta .
▶ Un meta-análisis (ocho ensayos aleatorios) ,encontró beneficio en cuanto a la mortalidad , pero no con respecto a la hemorragia , cirugía o la necesidad de transfusión.
▶NO recomendado de rutina en STDA
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA La cirugía de Urgencia
▶Pacientes con shock persistente ( a pesar de reposición adecuada).
▶Pacientes con hemorragia persistente que requieran más de 6 unidades de sangre en 24 horas, o mas de 3 u por Hemorragia continua
▶Otros factores: Edad mayor de 60 años, trastornos concurrente (comorbilidad).
- Grupo sanguíneo difícil.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA La cirugía de Urgencia
▶ Finalidad principal: Suprimir la hemorragia.
▶ Objetivo secundario: Prevenir
• Recurrencia temprana de la hemorragia
• Recurrencia de la úlcera.
▶ Sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Tipos de cirugía
▶ Vagotomía troncular y piloroplastia con ligadura de la úlcera.
▶ Vagotomía gástrica proximal (altamente selectiva) con duodenostomía y sutura de la úlcera.
▶ Vagotomía troncal y antrectomía con resección o sutura de la úlcera.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Piloroplastia Heinecke - Mikulicz
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GRACIAS