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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA
( H.D.A. )
Dr. Manuel Vásquez Gálvez
Gastroenterólogo
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H.D.A.DEFINICION
Sangrado que proviene de esófago, estómago y duodeno hasta el ángulo de Treitz
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA ANUAL : 50-150 casos por 100.000
habitantes
MORTALIDAD: 8 y el 14%,
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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CAUSAS DE H.D.A EN EL PERU
( Contardo C. Espejo R. Acta Med Per 23(3) 2006 )
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A. CAUSAS H.N.E.R.M.
( Contardo C. Espejo R. Acta Med Per 23(3) 2006 )
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A. CAUSAS “HFTG” EsSALUD-ICA
Agosto 2007 – Agosto 2008
ULCERA DUODENAL 35.65 % ULCERA GASTRICA 31.30 % L.A.M.G. 18.31 % ESOFAGITIS 5.21 % Ca.GASTRICO 3.47 % MALLORY-WEISS 3.47 % WATTER-MELLON 1.73 % Ca DUODENAL 0.86 %
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.
FORMAS DE PRESENTACION
HEMATEMESIS : Vómito de sangre
MELENA: Deposición negra, tipo brea, de olor suigéneris.
HEMATOQUEZIA: Deposición de sangre rojo vinoso.
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.MANEJO DIAGNOSTICO Y
TERAPEUTICO
¿ QUE HACER ?
Está sangrando?
Que tan severa es?
De donde sangra?
Cuál es la etiología?
Opciones de tratamiento?
Cuál es el pronóstico?
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.EVOLUCION
H.D.A. No Varicosa
SE AUTOLIMITA
85 – 90%
CONTINUA SANGRADOO RECIDIVA
10 – 15 %
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H.D.A.ACTITUDES
Establecer diagnostico
Detenersangrado
ReducirSangrado
Diferenciar pacientes alto y bajo riesgoEstablecer pronóstico
Disminuir MortalidadReducir Hospitalización
Reducir Costos
MANEJO PROTOCOLIZADO
HDANV
DESAFIOS
Evaluación hemodinámica y estabilización
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H.D.A.VALORACION DE LA SEVERIDAD
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.VALORACION DE LA SEVERIDAD
Paciente inestable hemodinamicamente
o Hipotensión en decúbito o FC cardiaca en reposo > 110 x’.o Agitación o depresión del sensorio o Vasoconstricción periféricao Oliguria o anuria por 2 a 3 horaso cianosis, sudoroso, polipneico
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H.D.A.VALORACION DE LA SEVERIDAD
Paciente inestable hemodinamicamente
Test de Tilt
PAs disminuye > 10 mm. Hg
PULSO aumenta > 20 x min.
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A. GRUPOS DE RIESGO
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.VALORACION INICIAL
IMPORTANCIA
o Severidad del sangrado
o Velocidad del sangrado
o Actividad del sangrado
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.HISTORIA CLINICA
o Sangrado previoo Sintomas digestivoso Características del sangradoo Uso de fármacos digestivoso Uso de fármacos gastrolesivoso Anticoagulantes
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.HISTORIA CLINICA Y ETIOLOGIA
o Mallory-Weiss : Vómito previo a Hematemesiso Ulcera esofágica: Odinofagia,ERGE, fármacoo Ulcera Peptica: Dolor epigastrio/CSD.AINES o aspirinao Ulcera de Stress: Paciente en UCI,IRA.FOMS.o Ectasia vascular antral: IRC.Cirrosis. o Cáncer Gástrico : Baja de peso, disfagia,caquexia,plenitud
gastricao Angiodisplasia: IRC, Telangiectasia hemorragica hereditaria
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.MANEJO INICIAL
Si hay compromiso hemodinámico
Estabilizar al pacientesDetener la hemorragia activaPrevenir la recurrencia
(No han variado en 25 años)
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.MANEJO
POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VÍAS AÉREAS SI:
o Paciente en coma o con sensorio deprimido
o Aspiración puede darse si hay compromiso de sensorio o hemorragia masiva
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.MANEJO
ANTE POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VÍAS AÉREAS
o Aspirado de vómito y/o sangre
o Intubación endotraqueal en :
- Shock severo - Alteración sensorio - Hematemesis masiva
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.MANEJO
USAR OXIGENO SI:
• Hay evidencias de pobre perfusión, o de inestabilidad hemodinámico:
Debe usarse también en ancianos y en pacientes con Hb < 10g%
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A. MANEJO
HIPOVOLEMIA
Vía ENDOVENOSA Adecuada periférica y/o central: aporte de fluidos racional
Tener cuidado en ancianos, shock establecido
Usar dos catéteres de gran calibre
Se puede usar solución salina 0.9 %, Lactato Ringer ó Solución poli electrolítica.
Si no se corrige usar coloides, Haemacel, plasma y de ser necesario sangre.
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.MANEJO
TRANSFUSION SANGUINEA
o No demorar transfusión sanguínea evitando mortalidad innecesaria por esta causa.
o Prevenir hemolisis usando solución salina normal o lactato de Ringer.
o Solo en muy inestables use sangre O rh+ ó rh- hasta que se haga tipificación completa y reacción cruzada.
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.MANEJO
MONITORIZAR
Monitoreo de PA y FCPVC o en cuña capilar pulmonar
Reposición de volumenOxígeno suplementario
Volumen urinario Sonda Vesical EKG
Monitoreo FV
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.MANEJO
EXAMENES AUXILIARES
o Hb, Hto o T.P.o Hgm. o Plaquetaso GS, Rh o EKGo Gases arteriales o Electrolitos o Bioquímica hepática
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.DIAGNOSTICO
¿ De donde sangra ?
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.DIAGNOSTICO
EL USO DE SNG
ES CONTROVERSIAL.Usar con fines diagnósticos
Para lavado previo a endoscopía
DESVENTAJASIncomodidad para el paciente
Al aspirar puede simular lesiones agudas durante la
endoscopia
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Consentimiento informadoSe recomienda vía EV, oxigenación y protección de
vías aéreas
COMPENSADO HEMODINAMICAMENTE
Ayunas de por lo menos 6 horasNo administrar antiácidos 12 horas antes
Lavado si es de urgencia
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.DIAGNOSTICO
ALTERNATIVAS DIAGNOSTICAS
o Gamagrafía para búsqueda de sangrado digestivo : con sangrado menor de 0.5 ml / min
o Angiografía: requiere sangrado de más de 0.5 ml / min
o Radiografías contrastadas
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.TRATAMIENTO
¿ Opciones de tratamiento ?
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
o Antiácidoso Bloqueadores H2o Inhibidores Bomba HKATPasa
- Omeprazol- Lanzoprazol - Pantoprazol- Esomeprazol
- Rabeprazol
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
INDICACIONES
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H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA INDICACIONES
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H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
INYECCION INTRALESIONAL
Accesible. Económica. Sola o en combinación. Mas usada.
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
ADRENALINA1: 10,000 1: 20,000 1: 100,000
ESCLEROSANTEAlcoholes: polidocanol, etanolamina
Agua bidestilada, FibrinaTrombina con fibrinogeno
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
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H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
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H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
METODOS TERMICOS
Electrocoagulación: • Equipos monopolares, bipolares y multipolares
Termo coagulación: • (probeta caliente) con riesgo de perforación
Foto coagulación: • para lesiones extensas, como ectasias, son costosas
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
METODOS MECANICOS
o Hemoclipso Ligadura
NUEVOS ENDOSCOPIOS (Canal amplio)USO DE ULTRASONOGRAFIA DOPPLER
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
HEMOCLIP
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H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
HEMOCLIP
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H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
PROBETA CALIENTE
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H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
ARGON LASER
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H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
ARGON LASER
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H.D.A.SEGUIMIENTO POST TERAPIA
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H.D.A. INDICACION TX. QUIRURGICO
Multiples Ac dificultando tipificación y prueba cruzada
Sangre de tipo raro y escasa
Ancianos dificiles de estabilizar
Pacientes jovenes con sangrado previo o recurrente de la misma lesión
Hemorragia y obstrucción prepilorica
Estigmas de sangrado Forrest I y IIDr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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¿ Cuál es el pronóstico ?
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A.PRONOSTICO ENDOSCOPICO
CLASIFICACION FORREST DE LAS ULCERAS
Signos Endoscopicos Recurrencia % Mortalidad%
Forrest I: Sangrado activo
Ia Sangrado a chorro55%
11%
Ib Sangrado en capa o napa
Forrest II: Sangrado reciente
IIa Vaso visible 43% 11%
IIb Coagulo adherido 22% 7%
IIc Mancha plana 10% 3%
Forrest III: Sangrado pasado
III Base limpia 5% 2%
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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ULCERA GASTRICA FORREST I a
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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ULCERA GASTRICA FORREST I b
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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ULCERA GASTRICA FORREST IIa
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ULCERA GASTRICA FORREST IIb
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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ULCERA GASTRICA FORREST IIc
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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ULCERA GASTRICA FORREST III
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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H.D.A. ALGORRITMOS DX. Y TX.
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
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